{"id":380698,"date":"2024-06-07T00:01:00","date_gmt":"2024-06-06T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=380698"},"modified":"2024-06-07T07:30:20","modified_gmt":"2024-06-07T05:30:20","slug":"dos-ics-aos-inaladores-e-ao-mart-air-o-que-e-que-faz-a-diferenca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dos-ics-aos-inaladores-e-ao-mart-air-o-que-e-que-faz-a-diferenca\/","title":{"rendered":"Dos ICS aos inaladores e ao MART\/AIR – o que \u00e9 que faz a diferen\u00e7a?"},"content":{"rendered":"\n

A asma \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica das vias a\u00e9reas, heterog\u00e9nea e multifatorial, que se caracteriza geralmente por uma hiperresponsividade br\u00f4nquica e\/ou uma obstru\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel das vias a\u00e9reas e que se pode manifestar clinicamente atrav\u00e9s de sintomas respirat\u00f3rios (falta de ar, aperto no peito, pieira, tosse) de intensidade e frequ\u00eancia vari\u00e1veis. A fisiopatologia da asma \u00e9 muito complexa e a terapia mudou fundamentalmente nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Neste artigo, discutimos a import\u00e2ncia dos corticoster\u00f3ides inalados (ICS) e uma mudan\u00e7a de paradigma na terapia.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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A asma \u00e9 uma doen\u00e7a inflamat\u00f3ria cr\u00f3nica das vias a\u00e9reas, heterog\u00e9nea e multifatorial, que se caracteriza geralmente por uma hiperresponsividade br\u00f4nquica e\/ou obstru\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel das vias a\u00e9reas e que se pode manifestar clinicamente por sintomas respirat\u00f3rios (falta de ar, aperto no peito, pieira, tosse) de intensidade e frequ\u00eancia vari\u00e1veis [1]. A fisiopatologia da asma \u00e9 muito complexa e a terapia mudou fundamentalmente nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Neste artigo, discutimos o papel dos corticoster\u00f3ides inalados (ICS) e uma mudan\u00e7a de paradigma na terapia.<\/p>\n\n

Desenvolvimento da terap\u00eautica da asma<\/h3>\n\n

Os corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos foram descobertos por volta de 1950 devido \u00e0 sua efic\u00e1cia no tratamento da asma. Por volta da mesma altura, foram tamb\u00e9m introduzidos agonistas beta-2 inalados para o al\u00edvio sintom\u00e1tico da doen\u00e7a. No entanto, devido aos efeitos secund\u00e1rios associados aos corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, a terapia da asma foi inicialmente efectuada principalmente com beta-2 simpaticomim\u00e9ticos. No entanto, rapidamente se tornou evidente que a terap\u00eautica com agonistas beta-2 inalados estava associada a um aumento da mortalidade quando utilizada isoladamente. Durante este per\u00edodo, os simpaticomim\u00e9ticos de a\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica, como a efedrina oral, a adrenalina intravenosa ou a adrenalina inalada, os anticolin\u00e9rgicos, como a escopolamina inalada, e as metilxantinas, como a cafe\u00edna ou a teofilina, foram tamb\u00e9m utilizados para tratar as obstru\u00e7\u00f5es agudas e potencialmente fatais das vias respirat\u00f3rias. Estas terap\u00eauticas ainda n\u00e3o visavam os mecanismos patog\u00e9nicos da asma, que na altura eram ainda largamente desconhecidos, e n\u00e3o tinham qualquer benef\u00edcio terap\u00eautico a longo prazo. Por volta de 1970, foi desenvolvido o primeiro corticosteroide inalado (beclometasona), que foi inicialmente utilizado isoladamente e mais tarde em combina\u00e7\u00e3o com agonistas beta-2 inalados para o tratamento da asma [2].<\/p>\n\n

Nessa altura, a broncoconstri\u00e7\u00e3o estava no centro dos conceitos fisiopatol\u00f3gicos; a import\u00e2ncia da inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica s\u00f3 foi compreendida de forma crescente nos anos seguintes. As primeiras terapias centravam-se, portanto, no al\u00edvio dos sintomas e n\u00e3o existia qualquer conceito de terapia anti-inflamat\u00f3ria a longo prazo da doen\u00e7a. \u00c0 medida que a compreens\u00e3o da asma foi progredindo, as terap\u00eauticas evolu\u00edram e os medicamentos foram categorizados em controladores e aliviadores, de acordo com o controlo da doen\u00e7a e a terap\u00eautica sintom\u00e1tica. Os controladores incluem sobretudo os ICS, que revolucionaram a terapia da asma e continuam a constituir a base da terapia anti-inflamat\u00f3ria da asma atualmente. S\u00e3o utilizados isoladamente ou, de prefer\u00eancia, em associa\u00e7\u00e3o com agonistas beta-2 de a\u00e7\u00e3o prolongada (LABA). Os controladores tamb\u00e9m incluem antagonistas dos receptores de leucotrienos (LTRAs), embora estes sejam menos eficazes do que os ICSs na grande maioria dos doentes. Por conseguinte, desempenham um papel secund\u00e1rio na terapia moderna da asma devido aos poss\u00edveis efeitos secund\u00e1rios relevantes [1].<\/p>\n\n

Com uma compreens\u00e3o cada vez melhor dos mecanismos de inflama\u00e7\u00e3o da asma, foram desenvolvidos nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas anticorpos monoclonais que podem ser administrados por via subcut\u00e2nea ou intravenosa para doentes com asma grave n\u00e3o controlada apesar de a terap\u00eautica inalada ter sido esgotada. Estes medicamentos biol\u00f3gicos t\u00eam como alvo vias inflamat\u00f3rias espec\u00edficas e s\u00e3o utilizados em doentes para os quais a terap\u00eautica padr\u00e3o n\u00e3o \u00e9 suficiente. As directrizes actuais preconizam a utiliza\u00e7\u00e3o de produtos biol\u00f3gicos antes da aplica\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica de glucocorticoster\u00f3ides. Estes \u00faltimos s\u00f3 podem ser utilizados numa terap\u00eautica a longo prazo se os produtos biol\u00f3gicos forem ineficazes. Com o desenvolvimento dos medicamentos biol\u00f3gicos, a remiss\u00e3o completa da doen\u00e7a tornou-se um objetivo terap\u00eautico realista para muitos doentes com asma grave. Os produtos biol\u00f3gicos, em particular, podem tamb\u00e9m ser muito eficazes contra as comorbilidades comuns associadas \u00e0 asma, como a rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais, a urtic\u00e1ria cr\u00f3nica e a dermatite at\u00f3pica. Al\u00e9m disso, em doentes com uma alergia mediada por IgE relevante, a imunoterapia com alerg\u00e9nios (AIT), que \u00e9 aplicada por via sublingual ou subcut\u00e2nea, \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de apoio para reduzir este mecanismo patol\u00f3gico e melhorar o controlo da doen\u00e7a [2]. Os objectivos da remiss\u00e3o da asma s\u00e3o a aus\u00eancia permanente de sintomas de asma, a preven\u00e7\u00e3o permanente de exacerba\u00e7\u00f5es da asma, testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar est\u00e1veis e a n\u00e3o necessidade de corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos para tratar a asma [2].<\/p>\n\n

Isto abre a possibilidade de um tratamento individualizado da asma. No entanto, a base continua a ser a aplica\u00e7\u00e3o inalada de CI em doses vari\u00e1veis para quase todos os doentes em todos os graus de gravidade e fases do tratamento. Tendo em conta o vasto espetro de mol\u00e9culas de CSI, as diferentes dosagens, os diferentes parceiros de combina\u00e7\u00e3o, os diferentes conceitos de aplica\u00e7\u00e3o (terapia de manuten\u00e7\u00e3o e\/ou terapia a pedido) e os diferentes dispositivos, existe um grande n\u00famero de vari\u00e1veis cujo significado cl\u00ednico \u00e9 frequentemente pouco claro. Este resumo tentar\u00e1, por conseguinte, apresentar aspectos clinicamente relevantes da utiliza\u00e7\u00e3o dos ICS e dos seus parceiros de combina\u00e7\u00e3o. <\/p>\n\n

ICS e beta-2 simpaticomim\u00e9ticos<\/h3>\n\n

J\u00e1 no in\u00edcio da d\u00e9cada de 2000, foi demonstrado que mesmo doses baixas de ICS reduzem significativamente a mortalidade na asma [3]. [4,5]Em contrapartida, estudos demonstraram que a monoterapia e\/ou o abuso de agonistas beta-2 de curta dura\u00e7\u00e3o (SABA) estavam associados a um risco acrescido de exacerba\u00e7\u00f5es e a um aumento da mortalidade . Mais tarde, este facto foi tamb\u00e9m observado para os agonistas beta-2 de longa dura\u00e7\u00e3o (LABA) em monoterapia [6]. Ap\u00f3s a entrada no mercado da primeira combina\u00e7\u00e3o LABA\/ICS, em meados da d\u00e9cada de 1980, seguiram-se estudos que compararam a efic\u00e1cia e a seguran\u00e7a da terap\u00eautica combinada ICS\/LABA com a terap\u00eautica aut\u00f3noma com ICS ou LABA, na d\u00e9cada de 1990 e posteriormente. Num estudo fundamental, o estudo FACET, foi demonstrado que uma combina\u00e7\u00e3o de budesonida em dose baixa com formoterol (LABA\/ICS) \u00e9 superior a uma dose mais elevada de CI em termos de fun\u00e7\u00e3o pulmonar, mas que uma dose mais elevada de CI tem vantagens na preven\u00e7\u00e3o de exacerba\u00e7\u00f5es [7]. No entanto, mais tarde, o “Goal Study”, realizado em mais de 3400 doentes com asma ligeira a moderada, tamb\u00e9m demonstrou que, apesar da terap\u00eautica combinada com LABA e ICS em doses elevadas, uma propor\u00e7\u00e3o relevante de doentes n\u00e3o conseguiu obter o controlo completo da doen\u00e7a num per\u00edodo de observa\u00e7\u00e3o de um ano [8]. Por conseguinte, existia uma necessidade cl\u00ednica de op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas e\/ou conceitos terap\u00eauticos adicionais. Isto levou, entre outras coisas, ao desenvolvimento do conceito de “Terapia de Manuten\u00e7\u00e3o e Al\u00edvio com Inalador \u00danico ([S]MART)” para o tratamento da asma. Este conceito terap\u00eautico \u00e9 tamb\u00e9m designado abreviadamente por MART (Maintenance and Relief Therapy)<\/em>, uma vez que o “S” em SMART representava originalmente o nome comercial da combina\u00e7\u00e3o fixa formoterol\/budesonida com a qual foram realizados os primeiros grandes estudos. Depois de os resultados terem sido confirmados em estudos posteriores com outros ICS, o “S” passou a significar “Single Inhaler” (inalador \u00fanico). Na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria, SMART e MART s\u00e3o utilizados como sin\u00f3nimos. <\/p>\n\n

Terapia de manuten\u00e7\u00e3o e al\u00edvio com inalador \u00fanico ([S]MART)<\/h3>\n\n

Este conceito de terapia envolve uma terapia a longo prazo (manuten\u00e7\u00e3o) com a aplica\u00e7\u00e3o di\u00e1ria de 2\u00d7 de uma combina\u00e7\u00e3o de ICS\/formoterol num dispositivo. Dos LABA, apenas o formoterol \u00e9 adequado para este fim, uma vez que tem uma longa dura\u00e7\u00e3o de a\u00e7\u00e3o e um r\u00e1pido in\u00edcio de a\u00e7\u00e3o, os chamados “agonistas beta-2 de a\u00e7\u00e3o r\u00e1pida e de a\u00e7\u00e3o prolongada”. Se necess\u00e1rio, ou seja, orientado para os sintomas, os doentes tamb\u00e9m inalam a mesma combina\u00e7\u00e3o ICS\/LABA como um analg\u00e9sico. Este conceito terap\u00eautico baseia-se no facto de a inflama\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica aumentar v\u00e1rios dias antes de uma exacerba\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e de um aumento precoce da terap\u00eautica anti-inflamat\u00f3ria com ICS poder prevenir ou, pelo menos, atenuar esta exacerba\u00e7\u00e3o. A terap\u00eautica (S)MART permite, assim, adaptar a intensidade da terap\u00eautica anti-inflamat\u00f3ria com ICS \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a, tendo como pano de fundo um tratamento anti-inflamat\u00f3rio de base. V\u00e1rios estudos de grande dimens\u00e3o demonstraram a superioridade da terapia (S)MART em rela\u00e7\u00e3o aos regimes de aplica\u00e7\u00e3o convencionais. Foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o significativa tanto no n\u00famero total de exacerba\u00e7\u00f5es como no n\u00famero de exacerba\u00e7\u00f5es graves [9].<\/p>\n\n

A terap\u00eautica (S)MART foi originalmente desenvolvida para doentes com asma moderada a grave nas fases de tratamento III-V e \u00e9 tamb\u00e9m recomendada nestas fases de tratamento nas actuais orienta\u00e7\u00f5es nacionais e internacionais. Os benef\u00edcios desta terap\u00eautica nestas fases de tratamento est\u00e3o comprovados de forma irrefut\u00e1vel.<\/p>\n\n

Terapia Anti-Inflamat\u00f3ria de Al\u00edvio (AIR)<\/h3>\n\n

Durante muitos anos, foi recomendada uma aplica\u00e7\u00e3o inalat\u00f3ria de um SABA puramente orientada para os sintomas para a terap\u00eautica inalat\u00f3ria de doentes com asma ligeira (fase 1). No entanto, sabe-se que a monoterapia com beta-2 simpaticomim\u00e9ticos pode piorar o controlo da doen\u00e7a e aumentar as taxas de exacerba\u00e7\u00e3o e mortalidade [4]. As exacerba\u00e7\u00f5es graves tamb\u00e9m podem ocorrer na asma ligeira. Por conseguinte, pareceu plaus\u00edvel testar uma terapia inalada puramente orientada para a procura com uma combina\u00e7\u00e3o de CI-formoterol em doentes com asma ligeira, em analogia com o conceito (S)MART. Este conceito de terapia \u00e9 conhecido como AIR therapy (anti-inflammatory reliever) <\/em>. Tamb\u00e9m neste caso, o formoterol deve ser utilizado como LABA devido \u00e0 sua efic\u00e1cia r\u00e1pida e duradoura. [10]Num estudo, foi investigada uma combina\u00e7\u00e3o SABA\/ICS (salbutamol\/beclometasona) num inalador, mas esta combina\u00e7\u00e3o ainda n\u00e3o est\u00e1 autorizada na UE e na Su\u00ed\u00e7a. <\/p>\n

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V\u00e1rios estudos de grande dimens\u00e3o demonstraram que a terap\u00eautica com AIR \u00e9 superior em todos os par\u00e2metros relevantes \u00e0 monoterapia com SABA a pedido na fase I, mas tamb\u00e9m na fase II, em compara\u00e7\u00e3o com a terap\u00eautica cont\u00ednua com CI anteriormente comum com SABA a pedido. [11]Os primeiros estudos que demonstraram este facto foram os estudos SYGMA . [1,12]Por conseguinte, a terap\u00eautica com AIR \u00e9 recomendada nas directrizes nacionais e internacionais para doentes nos n\u00edveis de tratamento 1 e 2. Apesar do elevado n\u00edvel de evid\u00eancia a favor da terapia AIR para a asma ligeira e das recomenda\u00e7\u00f5es claras das directrizes, os produtos combinados dispon\u00edveis para esta terapia ainda n\u00e3o foram aprovados na UE e na Su\u00ed\u00e7a, o que coloca um dilema aos m\u00e9dicos prescritores.<\/p>\n

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O significado dos dois conceitos vari\u00e1veis da terap\u00eautica com CI\/formoterol (AIR e [S]MART), que se orientam para a evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a e para a intensidade da inflama\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica, no atual esquema passo-a-passo da terap\u00eautica da asma para adultos \u00e9 apresentado na Figura 1 <\/strong>. Dependendo da gravidade e do curso da doen\u00e7a, pode fazer sentido alternar entre as duas modalidades de tratamento no sentido de escalonamento ou desescalonamento (Fig. 2)<\/strong>. Embora a terapia combinada de ICS\/LABA esteja agora estabelecida como padr\u00e3o, surgem outras quest\u00f5es:<\/p>\n\n