{"id":381233,"date":"2024-07-06T22:12:09","date_gmt":"2024-07-06T20:12:09","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=381233"},"modified":"2024-10-03T16:37:26","modified_gmt":"2024-10-03T14:37:26","slug":"a-importancia-da-nutricao-para-a-cicatrizacao-de-feridas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-importancia-da-nutricao-para-a-cicatrizacao-de-feridas\/","title":{"rendered":"A import\u00e2ncia da nutri\u00e7\u00e3o para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas"},"content":{"rendered":"\n

Uma dieta rica em energia e substratos \u00e9 crucial para uma cicatriza\u00e7\u00e3o eficaz das feridas. As pessoas mais velhas correm um risco particularmente elevado de sofrer de perturba\u00e7\u00f5es na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas devido \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o, o que significa que, no futuro, se pode esperar um aumento da preval\u00eancia da cicatriza\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de feridas devido \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o, em resultado das altera\u00e7\u00f5es demogr\u00e1ficas. A malnutri\u00e7\u00e3o \u00e9 um fator de risco que contribui para uma evolu\u00e7\u00e3o desfavor\u00e1vel da doen\u00e7a, independentemente da gravidade da mesma, e aumenta significativamente os custos do tratamento em todos os grupos et\u00e1rios.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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Uma dieta rica em energia e substratos \u00e9 crucial para uma cicatriza\u00e7\u00e3o eficaz das feridas. As pessoas mais velhas correm um risco particularmente elevado de sofrer de perturba\u00e7\u00f5es na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas devido \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o, o que significa que, no futuro, se pode esperar um aumento da preval\u00eancia da cicatriza\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica de feridas devido \u00e0 desnutri\u00e7\u00e3o, em resultado das altera\u00e7\u00f5es demogr\u00e1ficas. A malnutri\u00e7\u00e3o \u00e9 um fator de risco que contribui para uma evolu\u00e7\u00e3o desfavor\u00e1vel da doen\u00e7a, independentemente da gravidade da mesma, e aumenta significativamente os custos do tratamento em todos os grupos et\u00e1rios. Os custos consequentes da subnutri\u00e7\u00e3o s\u00e3o estimados em v\u00e1rios milhares de milh\u00f5es de euros por ano, s\u00f3 na Alemanha [1].<\/p>\n\n\n\n

Necessidades energ\u00e9ticas e de substrato para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h3>\n\n\n\n

Imediatamente ap\u00f3s uma les\u00e3o, os componentes do sangue s\u00e3o libertados na ferida e formam um co\u00e1gulo que fornece uma matriz para o influxo de c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias. Esta fase inflamat\u00f3ria \u00e9 caracterizada pela migra\u00e7\u00e3o de leuc\u00f3citos para a ferida. Os granul\u00f3citos neutr\u00f3filos removem principalmente as bact\u00e9rias, seguidos pelos mon\u00f3citos, que se diferenciam posteriormente em macr\u00f3fagos que exercem fun\u00e7\u00f5es pr\u00f3-inflamat\u00f3rias precoces e anti-inflamat\u00f3rias tardias durante o processo de cicatriza\u00e7\u00e3o. Segue-se a deposi\u00e7\u00e3o da matriz de fibrina recentemente sintetizada e a forma\u00e7\u00e3o de tecido de granula\u00e7\u00e3o, que \u00e9 depois substitu\u00eddo por colag\u00e9nio e tecido cicatricial nas fases finais da cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida. A fase proliferativa final da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas \u00e9 caracterizada por reepiteliza\u00e7\u00e3o, neovasculariza\u00e7\u00e3o e deposi\u00e7\u00e3o de matriz extracelular. <\/p>\n\n\n\n

No tratamento de feridas cr\u00f3nicas, especialmente \u00falceras de press\u00e3o, o estado nutricional e a garantia da disponibilidade de nutrientes suficientes s\u00e3o de particular import\u00e2ncia. Se houver risco de desnutri\u00e7\u00e3o e se a desnutri\u00e7\u00e3o se manifestar, a cicatriza\u00e7\u00e3o da ferida \u00e9 prejudicada e, portanto, atrasada, o que \u00e9 ainda modificado por outros factores. Para al\u00e9m das perturba\u00e7\u00f5es prim\u00e1rias causadas por uma doen\u00e7a subjacente, que \u00e9 vascular em mais de 70% dos casos, as perturba\u00e7\u00f5es locais secund\u00e1rias, como a persist\u00eancia de fibrina ou um defeito de migra\u00e7\u00e3o do epit\u00e9lio, prejudicam a cicatriza\u00e7\u00e3o. Para al\u00e9m da idade do doente, os factores ambientais citot\u00f3xicos e a medica\u00e7\u00e3o s\u00e3o tamb\u00e9m considerados como factores terci\u00e1rios de acompanhamento [2].<\/p>\n\n\n\n

A cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas passa regularmente por quatro fases: coagula\u00e7\u00e3o, inflama\u00e7\u00e3o, prolifera\u00e7\u00e3o e, finalmente, diferencia\u00e7\u00e3o. Particularmente durante a fase inflamat\u00f3ria, o stress da ferida leva a altera\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas graves. As hormonas catab\u00f3licas, como o cortisol e as catecolaminas, s\u00e3o reguladas em alta, enquanto o metabolismo das gorduras do corpo \u00e9 inicialmente reduzido. Simultaneamente, o metabolismo energ\u00e9tico aumenta, o que tamb\u00e9m \u00e9 reconhec\u00edvel por um aumento da temperatura corporal. A necessidade de glicose aumenta, pelo que a gluconeog\u00e9nese hep\u00e1tica \u00e9 a primeira a ser fortemente estimulada pelo consumo de glicog\u00e9nio armazenado no f\u00edgado e, mais tarde, pela liberta\u00e7\u00e3o de prote\u00ednas dos m\u00fasculos esquel\u00e9ticos. Durante esta fase, \u00e9 particularmente importante que obtenha energia suficiente atrav\u00e9s da alimenta\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n\n\n

Para a prolifera\u00e7\u00e3o e diferencia\u00e7\u00e3o, s\u00e3o necess\u00e1rios substratos suficientes para a repara\u00e7\u00e3o, para al\u00e9m de energia para os processos de purifica\u00e7\u00e3o: Os hidratos de carbono e as gorduras fornecem energia como macronutrientes, enquanto as prote\u00ednas s\u00e3o utilizadas para construir a estrutura. As vitaminas e os oligoelementos t\u00eam um efeito de apoio como cofactores na s\u00edntese do ADN, entre outras coisas. <\/p>\n\n\n\n

Em caso de falta de substratos energ\u00e9ticos ou estruturalmente relevantes durante a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas, o organismo recorre \u00e0s reservas dispon\u00edveis na “massa magra”, ou seja, primeiro ao glicog\u00e9nio hep\u00e1tico, depois aos m\u00fasculos e s\u00f3 mais tarde ao tecido adiposo. Estes processos de degrada\u00e7\u00e3o produzem cetonas e glucose como fornecedores de energia e amino\u00e1cidos como blocos de constru\u00e7\u00e3o estruturais. Se predominar a degrada\u00e7\u00e3o das subst\u00e2ncias do pr\u00f3prio organismo para a produ\u00e7\u00e3o de energia, desenvolve-se gradualmente uma situa\u00e7\u00e3o de car\u00eancia proteico-energ\u00e9tica. Nestas condi\u00e7\u00f5es metab\u00f3licas, a cicatriza\u00e7\u00e3o das feridas \u00e9 gradualmente abrandada em favor da preserva\u00e7\u00e3o das prote\u00ednas do pr\u00f3prio organismo. Uma redu\u00e7\u00e3o cr\u00edtica da massa magra resulta numa mudan\u00e7a no consumo de prote\u00ednas para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas a favor da manuten\u00e7\u00e3o de estruturas vitais, como os m\u00fasculos respirat\u00f3rios e as imunoglobulinas. Mesmo uma redu\u00e7\u00e3o de 20% da massa magra leva a um atraso na cicatriza\u00e7\u00e3o, ao adelga\u00e7amento da pele e a um aumento do risco de infe\u00e7\u00e3o. Uma perda de 30% est\u00e1 associada ao desenvolvimento espont\u00e2neo de \u00falceras de press\u00e3o e \u00e0 estagna\u00e7\u00e3o da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas, o que, por sua vez, est\u00e1 associado a uma taxa de mortalidade de 50% (Tabela 1)<\/strong> [2]. As causas de morte s\u00e3o ent\u00e3o as infec\u00e7\u00f5es, principalmente a pneumonia, que o organismo j\u00e1 n\u00e3o consegue controlar devido \u00e0 grave falta de defesas (diminui\u00e7\u00e3o dos leuc\u00f3citos e das imunoglobulinas necess\u00e1rias).<\/p>\n\n\n

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Micronutrientes e cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h3>\n\n\n\n

Entre os micronutrientes, a vitamina C <\/strong>(\u00e1cido asc\u00f3rbico) desempenha um papel central no metabolismo das feridas atrav\u00e9s do seu envolvimento na bioss\u00edntese do colag\u00e9nio como cofator na hidroxila\u00e7\u00e3o dos amino\u00e1cidos lisina e prolina e na forma\u00e7\u00e3o de fibrilas de colag\u00e9nio est\u00e1veis [3]. Este biofactor promove a forma\u00e7\u00e3o e a liga\u00e7\u00e3o cruzada do colag\u00e9nio, mant\u00e9m-no el\u00e1stico e \u00e9 importante para a regenera\u00e7\u00e3o dos tecidos, para apoiar a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas e a forma\u00e7\u00e3o de cicatrizes, bem como para o tecido conjuntivo intacto. A vitamina C tamb\u00e9m tem um efeito positivo na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas como componente do sistema de prote\u00e7\u00e3o antioxidante do pr\u00f3prio organismo e devido ao seu envolvimento na s\u00edntese de linf\u00f3citos e anticorpos para reduzir a inflama\u00e7\u00e3o [4]. Um estudo recente sobre os efeitos anti-biofilme da vitamina C recomenda a prescri\u00e7\u00e3o rotineira de vitamina C juntamente com antibi\u00f3ticos para o tratamento de infec\u00e7\u00f5es bacterianas em ambientes cl\u00ednicos [5]. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica efectuada por Bechara et al. tamb\u00e9m verificou em 2022 que a suplementa\u00e7\u00e3o com vitamina C melhora os resultados da cicatriza\u00e7\u00e3o, especialmente no caso das \u00falceras de press\u00e3o [6].<\/p>\n\n\n\n

As vitaminas lipossol\u00faveis A, D e E s\u00e3o outros micronutrientes de import\u00e2ncia fulcral para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. A vitamina A<\/strong> \u00e9 um micronutriente essencial que se apresenta sob v\u00e1rias formas, incluindo retin\u00f3is, retinais e \u00e1cidos retin\u00f3icos. \u00c9 um componente cr\u00edtico de muitas fun\u00e7\u00f5es biol\u00f3gicas importantes, incluindo a reprodu\u00e7\u00e3o, o desenvolvimento embriol\u00f3gico, a diferencia\u00e7\u00e3o celular, o crescimento, a imunidade e a vis\u00e3o. A vitamina A actua principalmente atrav\u00e9s dos receptores nucleares do \u00e1cido retin\u00f3ico, dos receptores retin\u00f3ides X e dos receptores activados por proliferadores de peroxissomas. Os retin\u00f3ides regulam o crescimento e a diferencia\u00e7\u00e3o de muitos tipos de c\u00e9lulas na pele. A sua defici\u00eancia, por outro lado, leva a uma queratiniza\u00e7\u00e3o epitelial anormal. Nos tecidos feridos, a vitamina A ativa a renova\u00e7\u00e3o epid\u00e9rmica, aumenta a taxa de reepiteliza\u00e7\u00e3o e restaura a estrutura epitelial. Os retin\u00f3ides t\u00eam a capacidade \u00fanica de inverter o efeito inibit\u00f3rio dos ester\u00f3ides anti-inflamat\u00f3rios na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. Para al\u00e9m do seu papel na fase inflamat\u00f3ria da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas, o \u00e1cido retin\u00f3ico aumenta a produ\u00e7\u00e3o de componentes da matriz extracelular, como o colag\u00e9nio tipo I e a fibronectina, a prolifera\u00e7\u00e3o de queratin\u00f3citos e fibroblastos e reduz o teor de metaloproteinases da matriz de degrada\u00e7\u00e3o [7].<\/p>\n\n\n\n

A vitamina D <\/strong>ajuda a cicatrizar as feridas ligando-se ao recetor da vitamina D (VDR) atrav\u00e9s do calcitriol. Regula a transcri\u00e7\u00e3o em v\u00e1rias c\u00e9lulas-alvo, estimulando a produ\u00e7\u00e3o de factores de crescimento mitog\u00e9nicos atrav\u00e9s de receptores como o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF), os receptores do fator de crescimento epid\u00e9rmico (EGFR) e o recetor do fator de crescimento dos queratin\u00f3citos (KGFR). Estes efeitos s\u00e3o parcialmente mediados por queratin\u00f3citos induzidos pelo calcitriol. Pensa-se que as propriedades anti-inflamat\u00f3rias da vitamina D t\u00eam um efeito anti-proliferativo na regenera\u00e7\u00e3o da pele e das mucosas, com supress\u00e3o dos mon\u00f3citos e da inflama\u00e7\u00e3o mediada pelas c\u00e9lulas de Langerhans. Reduz igualmente a express\u00e3o nos queratin\u00f3citos das citocinas pr\u00f3-inflamat\u00f3rias IL-1\u03b1, IL-6 e IL-8. O calcitriol induz diretamente a express\u00e3o de v\u00e1rios pares de p\u00e9ptidos antimicrobianos, incluindo a catelicidina e a defensina \u03b22, e pode reconhecer o recetor microbiano Toll-like 2 (TLR2) e o cofator CD14. Estas actividades colectivas t\u00eam um efeito imunoprotector contra a coloniza\u00e7\u00e3o por organismos patog\u00e9nicos [8]. O efeito intracelular da vitamina D ocorre quase sempre em conjunto com o recetor nuclear da vitamina A. As vitaminas A e D actuam como hormonas ester\u00f3ides no metabolismo celular. <\/p>\n\n\n\n

Para determinar uma car\u00eancia de vitamina D, \u00e9 \u00fatil determinar a 25(OH)D no sangue (forma de armazenamento da vitamina D). A Sociedade Alem\u00e3 de Nutri\u00e7\u00e3o (DGE) e tamb\u00e9m o Instituto Nacional de Sa\u00fade<\/em> (NIH) afirmam que um valor limite no soro de 50 nmol\/l, correspondente a 20 ng\/ml, \u00e9 suficiente. No entanto, a experi\u00eancia quotidiana mostra que este limite raramente \u00e9 atingido. De acordo com Bischoff-Ferrari [9] e outros, um fornecimento suficiente s\u00f3 \u00e9 assegurado a partir de um valor de 75 nmol\/l ou 30 ng\/ml. [OH]Para atingir estes n\u00edveis de vitamina no soro, a produ\u00e7\u00e3o end\u00f3gena de vitamina D da pele + radia\u00e7\u00e3o UV a norte dos 50 graus de latitude deve ser regularmente apoiada por uma ingest\u00e3o ex\u00f3gena de, por exemplo, 800-1000 UI de vitamina D (25 D) por dia(Quadro 2) <\/strong>. <\/p>\n\n\n

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A vitamina E<\/strong> \u00e9 constitu\u00edda por dois grupos de compostos com propriedades f\u00edsico-bioqu\u00edmicas, os tocofer\u00f3is e os tocotrien\u00f3is, que diferem ligeiramente na sua estrutura, sendo o \u03b1-tocoferol a forma mais forte e mais abundante in vivo. Atrav\u00e9s da sua atividade de elimina\u00e7\u00e3o de radicais, a vitamina E defende as membranas celulares e os l\u00edpidos poli-insaturados dos ataques dos ERO, induzindo a ativa\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias vias de transdu\u00e7\u00e3o de sinal. Al\u00e9m disso, a vitamina \u00e9 importante para manter a integridade estrutural de praticamente todas as c\u00e9lulas do corpo humano, influenciando a sinaliza\u00e7\u00e3o celular. [10]A vitamina E tamb\u00e9m modula a express\u00e3o do fator de crescimento do tecido conjuntivo (CTGF) e regula a express\u00e3o e transcri\u00e7\u00e3o de genes, o que ajuda a proteger as feridas de infec\u00e7\u00f5es como o Staphylococcus aureus <\/em> resistente \u00e0 meticilina (MRSA) .<\/p>\n\n\n\n

Outros micronutrientes, incluindo os oligoelementos <\/strong>zinco e sel\u00e9nio, s\u00e3o de import\u00e2ncia crucial para os processos de repara\u00e7\u00e3o e podem ter de ser substitu\u00eddos separadamente. O zinco \u00e9 um cofator importante para a fun\u00e7\u00e3o de mais de 10% das prote\u00ednas codificadas pelo genoma humano (~3000 prote\u00ednas\/enzimas). [11]As prote\u00ednas dependentes do zinco desempenham numerosos pap\u00e9is indispens\u00e1veis nas c\u00e9lulas, como a regula\u00e7\u00e3o da transcri\u00e7\u00e3o, a repara\u00e7\u00e3o do ADN, a apoptose, o processamento metab\u00f3lico, a regula\u00e7\u00e3o da matriz extracelular e a defesa antioxidante . Como \u00e1tomo central em numerosas enzimas, o sel\u00e9nio desempenha tamb\u00e9m um papel multidimensional nos processos de repara\u00e7\u00e3o envolvidos na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. <\/p>\n\n\n\n

Gest\u00e3o nutricional para apoiar a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h3>\n\n\n\n

A maltodextrina, por exemplo, uma mistura de v\u00e1rios a\u00e7\u00facares de cadeia curta, \u00e9 adequada para melhorar o teor de hidratos de carbono dos alimentos e pode ser adicionada a v\u00e1rios pratos sem alterar significativamente o sabor. <\/p>\n\n\n\n

Para que o fornecimento de prote\u00ednas alimentares para a s\u00edntese proteica do pr\u00f3prio organismo seja o mais eficaz poss\u00edvel, s\u00e3o adequadas prepara\u00e7\u00f5es em p\u00f3 sem sabor que possam ser facilmente misturadas em sopas ou pratos de leite. As refei\u00e7\u00f5es principais di\u00e1rias devem conter, cada uma, pelo menos 20 g de prote\u00ednas. Esta quantidade resulta numa estimula\u00e7\u00e3o p\u00f3s-prandial significativa da s\u00edntese proteica, que pode ent\u00e3o utilizar os dipept\u00eddeos e amino\u00e1cidos libertados dos alimentos diretamente no organismo. <\/p>\n\n\n\n

Ao substituir a vitamina C sob a forma de suplementos alimentares, \u00e9 importante prestar aten\u00e7\u00e3o aos gal\u00e9nicos adequados das prepara\u00e7\u00f5es. Apenas uma liberta\u00e7\u00e3o lenta de \u00e1cido asc\u00f3rbico, por exemplo, a partir de uma c\u00e1psula, assegura que o limiar de excre\u00e7\u00e3o renal de vitamina C n\u00e3o \u00e9 excedido, garantindo assim uma disponibilidade suficiente no organismo. Se consumir mais de 100 mg de vitamina C em p\u00f3 numa s\u00f3 dose, a maior parte do micronutriente \u00e9 excretada diretamente atrav\u00e9s dos rins e, por conseguinte, perde-se no organismo. A ingest\u00e3o de uma refei\u00e7\u00e3o rica em gordura \u00e9 crucial para melhorar a biodisponibilidade das vitaminas lipossol\u00faveis, uma vez que esta \u00e9 a \u00fanica forma de as vitaminas serem dissolvidas e absorvidas a n\u00edvel intestinal. <\/p>\n\n\n\n

A suplementa\u00e7\u00e3o de zinco deve ser feita principalmente por via oral, sob a forma de comprimidos de zinco-histidina. A aplica\u00e7\u00e3o local de prepara\u00e7\u00f5es contendo zinco como agentes t\u00f3picos para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas tem apenas um efeito limitado na s\u00edntese de prote\u00ednas e na regenera\u00e7\u00e3o da epiderme. Pelo contr\u00e1rio, as pastas que cont\u00eam zinco, em particular, podem prejudicar a respira\u00e7\u00e3o da pele e s\u00f3 devem ser utilizadas durante um curto per\u00edodo de tempo e de forma muito selectiva, especialmente para proteger \u00e1reas intactas da pele contra a macera\u00e7\u00e3o. O sel\u00e9nio pode tamb\u00e9m ser administrado sob a forma de comprimidos, frequentemente em combina\u00e7\u00e3o com zinco. As necessidades di\u00e1rias de micronutrientes importantes para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas s\u00e3o apresentadas na Tabela 3<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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A idade e a inapet\u00eancia como factores de risco para a cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas<\/h3>\n\n\n\n

Em 2019, o grupo liderado por Sieske et al. [12]a poss\u00edvel rela\u00e7\u00e3o entre inflama\u00e7\u00e3o, apetite e quantidade de alimentos ingeridos por pacientes idosos hospitalizados (n=200) . A an\u00e1lise mostrou que a prote\u00edna C-reactiva (PCR), como marcador inflamat\u00f3rio, \u00e9 o principal preditor de agravamento do apetite (p=0,003). A inflama\u00e7\u00e3o (p=0,011) e a fragilidade (p=0,023) foram os principais factores de previs\u00e3o de uma ingest\u00e3o alimentar reduzida. A idade, por si s\u00f3, \u00e9 tamb\u00e9m um fator de risco para o atraso na cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. [13]A diminui\u00e7\u00e3o geral da ingest\u00e3o de alimentos com a idade leva a um abrandamento de todas as actividades metab\u00f3licas, bem como da cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas . Uma das principais causas \u00e9 a altera\u00e7\u00e3o fisiol\u00f3gica da regula\u00e7\u00e3o do apetite no sistema nervoso central relacionada com a idade: as hormonas que aumentam o apetite, como a serotonina, a noradrenalina e o neuropept\u00eddeo Y, s\u00e3o desreguladas, ao passo que aumenta o efeito das hormonas que as contrariam, como a dopamina, a leptina ou a colecistoquinina, que induzem a saciedade. Os mediadores inflamat\u00f3rios inibidores do apetite TNF-\u03b1 e IL-6 s\u00e3o particularmente importantes neste contexto. <\/p>\n\n\n\n

Estudos demonstraram que a quantidade de micronutrientes (ferro, vitaminasB1<\/sub>,B2<\/sub> e B6<\/sub>) tamb\u00e9m diminui significativamente \u00e0 medida que a quantidade de energia alimentar consumida diminui. > [14]Quando a ingest\u00e3o alimentar era inferior a 1500 kcal\/dia, 24% dos homens e 47% das mulheres apresentavam d\u00e9fices de 2\/3 dos valores de refer\u00eancia v\u00e1lidos.<\/p>\n\n\n\n[15]Outros factores de risco de malnutri\u00e7\u00e3o, especialmente na velhice, incluem factores psicossociais, para al\u00e9m das numerosas doen\u00e7as concomitantes, que est\u00e3o resumidos no modelo DOMAP (Determina\u00e7\u00e3o da Malnutri\u00e7\u00e3o em Pessoas Idosas) . Este conceito distingue entre diferentes n\u00edveis de factores de influ\u00eancia: <\/p>\n\n\n\n