{"id":382914,"date":"2024-07-26T00:01:00","date_gmt":"2024-07-25T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=382914"},"modified":"2024-07-27T23:26:18","modified_gmt":"2024-07-27T21:26:18","slug":"relacoes-cruzadas-entre-o-coracao-e-o-rim-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/relacoes-cruzadas-entre-o-coracao-e-o-rim-2\/","title":{"rendered":"Rela\u00e7\u00f5es cruzadas entre o cora\u00e7\u00e3o e o rim"},"content":{"rendered":"\n

As s\u00edndromes cardiorrenais (SRC) englobam um espetro de entidades cl\u00ednicas que afectam tanto o cora\u00e7\u00e3o como os rins e nas quais a disfun\u00e7\u00e3o aguda ou cr\u00f3nica de um dos dois \u00f3rg\u00e3os leva \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o do outro. Para al\u00e9m do tratamento da doen\u00e7a card\u00edaca subjacente, uma terap\u00eautica diur\u00e9tica eficaz com o objetivo de descongestionar eficazmente o organismo est\u00e1 na vanguarda do tratamento e tem uma import\u00e2ncia decisiva para o progn\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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Os doentes hospitalizados devido a insufici\u00eancia card\u00edaca aguda sofrem frequentemente uma deteriora\u00e7\u00e3o paralela da fun\u00e7\u00e3o renal. As s\u00edndromes cardiorrenais (SRC) englobam um espetro de entidades cl\u00ednicas que afectam tanto o cora\u00e7\u00e3o como os rins e nas quais a disfun\u00e7\u00e3o aguda ou cr\u00f3nica de um dos dois \u00f3rg\u00e3os leva \u00e0 disfun\u00e7\u00e3o do outro. A patog\u00e9nese da RSK no contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda (IAH) \u00e9 caracterizada por altera\u00e7\u00f5es hemodin\u00e2micas e neuro-humorais. Em particular, a congest\u00e3o venosa desempenha um papel preponderante no desenvolvimento de uma fun\u00e7\u00e3o renal comprometida. Uma combina\u00e7\u00e3o cuidadosa de par\u00e2metros cl\u00ednicos, laboratoriais e ecogr\u00e1ficos \u00e9 essencial para o diagn\u00f3stico. Em termos terap\u00eauticos, o tratamento da doen\u00e7a card\u00edaca subjacente e a descongest\u00e3o eficaz e completa s\u00e3o fundamentais. Para al\u00e9m dos diur\u00e9ticos testados e comprovados, os inibidores SGLT2 tamb\u00e9m desempenham um papel importante, uma vez que o seu potencial diur\u00e9tico os torna parceiros \u00fateis para a terapia diur\u00e9tica. Um fen\u00f3meno frequentemente observado \u00e9 a deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal durante a terapia diur\u00e9tica. Este comprometimento da fun\u00e7\u00e3o renal, conhecido como “agravamento da fun\u00e7\u00e3o renal”, n\u00e3o est\u00e1 associado a um pior progn\u00f3stico se for conseguida uma descongest\u00e3o eficaz.<\/p>\n\n

O eixo cardiorrenal desempenha um papel decisivo tanto em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas como no contexto de doen\u00e7as cr\u00f3nicas como a doen\u00e7a card\u00edaca e a doen\u00e7a renal cr\u00f3nica. N\u00e3o \u00e9 raro que ambas as doen\u00e7as ocorram em conjunto, partilhem factores de risco id\u00eanticos para o seu desenvolvimento e agravem o progn\u00f3stico uma da outra [1]. A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica subjacente \u00e9 um dos mais fortes preditores de resultados adversos em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica [2,3].<\/p>\n\n

Se uma deteriora\u00e7\u00e3o aguda ou cr\u00f3nica da fun\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o ou dos rins conduzir a uma disfun\u00e7\u00e3o org\u00e2nica do outro sistema de \u00f3rg\u00e3os, esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 definida como s\u00edndrome cardiorrenal (SRC). De acordo com um consenso da “Acute Dialysis Quality Initiative” de 2008, foi efectuada uma subdivis\u00e3o em dois grupos – s\u00edndromes cardiorrenais e renoc\u00e1rdicas – com base no momento de desencadeamento do processo de doen\u00e7a [4,5] (Fig. 1).<\/strong> Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, uma distin\u00e7\u00e3o clara entre as duas manifesta\u00e7\u00f5es da fisiopatologia cardiorrenal, em particular uma identifica\u00e7\u00e3o rigorosa do “insulto” desencadeante, \u00e9 muitas vezes um desafio. A vis\u00e3o geral que se segue centra-se principalmente na apresenta\u00e7\u00e3o cardiorrenal aguda (KRS tipo 1), que est\u00e1 principalmente associada ao IAH e ocorre em cerca de 30-50% dos doentes que s\u00e3o hospitalizados devido ao IAH [6\u20138]. A doen\u00e7a renal cr\u00f3nica pr\u00e9-existente \u00e9 frequentemente encontrada neste grupo de doentes e aumenta o risco de desenvolver les\u00e3o renal aguda (LRA). A les\u00e3o renal aguda no contexto do IAH \u00e9 um fator de risco independente para a mortalidade [6,8].<\/p>\n

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Fisiopatologia<\/h3>\n\n

No contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca aguda, dois mecanismos fisiopatol\u00f3gicos b\u00e1sicos podem contribuir para a disfun\u00e7\u00e3o renal. Tanto a hipoperfus\u00e3o pr\u00e9-renal no contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica aguda como a congest\u00e3o venosa central desempenham um papel importante e conduzem \u00e0 ativa\u00e7\u00e3o de m\u00faltiplos mecanismos de contra-regula\u00e7\u00e3o desadaptativos [1,9\u201311]. Tradicionalmente, a hipoperfus\u00e3o no contexto de uma redu\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco tem sido considerada um fator determinante na deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. No entanto, a deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 mais comum em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada (ICFEP) do que em doentes com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o gravemente comprometida (ICFEP) [12]. A congest\u00e3o venosa renal, com a consequente hipertens\u00e3o venosa renal, o aumento da resist\u00eancia e, em \u00faltima an\u00e1lise, a redu\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo intra-renal, desempenha, por conseguinte, o papel central na insufici\u00eancia funcional renal no contexto da KRS no IAH [1,13,14]. A microcircula\u00e7\u00e3o renal e o sistema linf\u00e1tico local s\u00e3o tamb\u00e9m significativamente afectados pela congest\u00e3o venosa [15]. Como o rim s\u00f3 consegue contrariar estes efeitos hidr\u00e1ulicos de forma limitada, devido \u00e0 falta de capacidade de expans\u00e3o espacial do tecido renal, ocorre um fen\u00f3meno conhecido como “tamponamento” renal. A c\u00e1psula renal r\u00edgida, o tecido adiposo peri-renal e tamb\u00e9m o aumento da press\u00e3o intra-abdominal causado pela congest\u00e3o desempenham aqui um papel importante [16]. Em \u00faltima an\u00e1lise, estes efeitos hemodin\u00e2micos resultam na ativa\u00e7\u00e3o do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), do sistema simp\u00e1tico-adren\u00e9rgico e na liberta\u00e7\u00e3o de vasopressina, o que, por sua vez, leva a um aumento da absor\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio e \u00e1gua no t\u00fabulo proximal [1,10,15] (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Diagn\u00f3stico<\/h3>\n\n

O principal objetivo do diagn\u00f3stico consiste em localizar a patologia card\u00edaca ou o fator desencadeante da descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca e determinar a extens\u00e3o da les\u00e3o renal aguda. Tamb\u00e9m \u00e9 importante diferenciar entre a insufici\u00eancia da fun\u00e7\u00e3o renal j\u00e1 presente na admiss\u00e3o devido \u00e0 congest\u00e3o card\u00edaca (possivelmente devido a doen\u00e7a renal cr\u00f3nica pr\u00e9-existente) e a insufici\u00eancia adicional da fun\u00e7\u00e3o renal agravada durante o curso do tratamento por terapia medicamentosa (diur\u00e9ticos, bloqueadores do SRAA), exposi\u00e7\u00e3o a agentes de contraste ou outros factores desencadeantes [17]. <\/p>\n\n

Na admiss\u00e3o, devem ser exclu\u00eddas causas alternativas de LRA para al\u00e9m da RSK (nefrotoxinas induzidas por f\u00e1rmacos, hemorragias, hipovol\u00e9mia, s\u00e9psis, choque). Para al\u00e9m dos exames cl\u00ednicos de rotina, o estado vol\u00e9mico, os sinais cl\u00ednicos de congest\u00e3o e a perfus\u00e3o devem ser determinados atrav\u00e9s de exame f\u00edsico, an\u00e1lises laboratoriais (p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos), ecocardiografia\/sonografia e, se necess\u00e1rio, avalia\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica invasiva. O objetivo dos diagn\u00f3sticos ecogr\u00e1ficos focalizados (ecografia tor\u00e1cica, ecocardiografia) \u00e9 determinar o estado do volume, os par\u00e2metros ecogr\u00e1ficos da congest\u00e3o venosa pulmonar e o conte\u00fado de fluido pulmonar [1,18]. Um exame ecocardiogr\u00e1fico espec\u00edfico constitui a base para diagn\u00f3sticos adicionais. Em particular, o fen\u00f3tipo da forma subjacente de insufici\u00eancia card\u00edaca pode ser delimitado desta forma. Para al\u00e9m da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o sist\u00f3lica, \u00e9 dada especial aten\u00e7\u00e3o a par\u00e2metros como a press\u00e3o auricular esquerda ou a press\u00e3o de enchimento do ventr\u00edculo esquerdo estimada de forma n\u00e3o invasiva (E\/E’), a press\u00e3o venosa central, o estado de enchimento da veia cava e a press\u00e3o sist\u00f3lica da art\u00e9ria pulmonar. S\u00e3o necess\u00e1rias an\u00e1lises qu\u00edmicas laboratoriais dos par\u00e2metros de reten\u00e7\u00e3o e uma an\u00e1lise da urina (rela\u00e7\u00e3o albumina\/ creatinina urin\u00e1ria, UACR, microscopia, se necess\u00e1rio), bem como uma ecografia dos rins. A ecografia duplex dos rins fornece informa\u00e7\u00f5es sobre o tamanho e a \u00e1rea de superf\u00edcie do \u00f3rg\u00e3o, a perfus\u00e3o arterial (\u00edndices de resist\u00eancia), o di\u00e2metro do c\u00f3rtex renal e a rela\u00e7\u00e3o entre a medula renal e o c\u00f3rtex renal [1]. A congest\u00e3o venosa renal tamb\u00e9m pode ser detectada atrav\u00e9s da determina\u00e7\u00e3o do perfil do fluxo venoso intrarrenal utilizando a ultrassonografia duplex [19].<\/p>\n\n

At\u00e9 \u00e0 data, n\u00e3o existe consenso quanto \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o da deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal no contexto de uma KRS. Para al\u00e9m da classifica\u00e7\u00e3o estabelecida pelos crit\u00e9rios “Kidney Disease: Improving Global Outcomes” (KDIGO), o termo “Worsening Renal Function” (WRF) \u00e9 descrito principalmente na literatura cardiol\u00f3gica [17,20,21]. Isto deve-se principalmente a diferen\u00e7as metodol\u00f3gicas na carateriza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal no contexto de estudos cl\u00ednicos sobre insufici\u00eancia card\u00edaca. O consenso comum em ambas as classifica\u00e7\u00f5es \u00e9 um aumento da creatinina de 0,3 mg\/dl, o que define uma deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Em princ\u00edpio, a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (eGFR) deve ser estimada utilizando a f\u00f3rmula CKD-Epi, que \u00e9 o m\u00e9todo mais preciso no contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica [17].<\/p>\n\n

Terapia<\/h3>\n\n

Os principais objectivos da terap\u00eautica com KRS s\u00e3o a descongest\u00e3o eficaz e completa, o tratamento da doen\u00e7a card\u00edaca subjacente ou do fator card\u00edaco desencadeante da descompensa\u00e7\u00e3o e a institui\u00e7\u00e3o ou suplementa\u00e7\u00e3o de uma terap\u00eautica medicamentosa conforme com as directrizes para a insufici\u00eancia card\u00edaca subjacente [22]. A congest\u00e3o residual no momento da alta hospitalar leva a um aumento da taxa de re-hospitaliza\u00e7\u00e3o e piora fundamentalmente o progn\u00f3stico dos doentes hospitalizados devido a um evento de descompensa\u00e7\u00e3o [23].<\/p>\n\n

Diur\u00e9ticos<\/h3>\n\n

A reten\u00e7\u00e3o de fluidos e a congest\u00e3o cardiopulmonar s\u00e3o as principais caracter\u00edsticas cl\u00ednicas dos doentes com IAH e KRS. O tratamento diur\u00e9tico com natriurese eficaz e perda efectiva de l\u00edquidos \u00e9, por conseguinte, a base essencial do tratamento. O objetivo \u00e9 conseguir uma melhoria cl\u00ednica sintom\u00e1tica atrav\u00e9s da elimina\u00e7\u00e3o da congest\u00e3o pulmonar e da congest\u00e3o renovenosa [18].<\/p>\n\n

Diur\u00e9ticos de al\u00e7a: <\/strong>Os diur\u00e9ticos de al\u00e7a (furosemida, torasemida) s\u00e3o utilizados principalmente. Estes inibem o transportador Na+-K+-2Cl–Co na parte ascendente da ansa de Henle, induzem a natriurese e aumentam assim a excre\u00e7\u00e3o de NaCl at\u00e9 30% (24). Os diur\u00e9ticos de al\u00e7a t\u00eam uma elevada liga\u00e7\u00e3o \u00e0s prote\u00ednas e t\u00eam de ser segregados no l\u00famen do t\u00fabulo proximal, o que exige uma dosagem adequada [25]. A torasemida tem uma semi-vida mais longa e uma biodisponibilidade oral mais elevada do que a furosemida. Foi efectuada uma compara\u00e7\u00e3o direta de ambas as subst\u00e2ncias activas em utiliza\u00e7\u00e3o ap\u00f3s tratamento hospitalar devido a descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca no estudo TRANSFORM-HF recentemente publicado [26]. A torasemida n\u00e3o foi superior \u00e0 furosemida no que respeita ao endpoint prim\u00e1rio (mortalidade global) e tamb\u00e9m no que respeita a rehospitaliza\u00e7\u00f5es nos primeiros 12 meses. Re. Na aplica\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos de ansa, s\u00e3o utilizados na rotina cl\u00ednica tanto um procedimento baseado em bolus como uma administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua, por exemplo, controlada pelo perfusor. Os dados do estudo DOSE-AHF n\u00e3o revelaram qualquer vantagem do conceito de b\u00f3lus em compara\u00e7\u00e3o com a administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de diur\u00e9ticos. No entanto, uma dose elevada de diur\u00e9tico de ansa (2,5 vezes superior \u00e0 medica\u00e7\u00e3o caseira existente ou pelo menos 80 mg de furosemida\/dia) foi superior a uma dose inferior em termos de melhoria dos par\u00e2metros cl\u00ednicos, como a dispneia, a perda de peso e a perda l\u00edquida de peso [27]. <\/p>\n\n

Bloqueio sequencial do n\u00e9fron:<\/strong> Um conceito rotineiramente estabelecido na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria para aumentar o efeito diur\u00e9tico \u00e9 a combina\u00e7\u00e3o de um diur\u00e9tico de ansa com um diur\u00e9tico tiaz\u00eddico ou um an\u00e1logo tiaz\u00eddico, o que leva a uma inibi\u00e7\u00e3o do co-transportador s\u00f3dio-cloreto no t\u00fabulo distal. Em particular, uma combina\u00e7\u00e3o pode conseguir um aumento significativo da natriurese (e da potassiurese!), o que parece particularmente \u00fatil em caso de resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos de ansa [25]. O estudo CHLOROTIC, recentemente publicado, investigou os efeitos do bloqueio sequencial de nefr\u00f3nios em doentes com IAH (65% ICFEP, 48% mulheres). A combina\u00e7\u00e3o de hidroclorotiazida com furosemida conduziu a uma perda de peso mais significativa \u00e0 custa de uma deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal (aumento da creatinina >0,3 mg\/dl) [28].<\/p>\n\n

Avalia\u00e7\u00e3o do efeito diur\u00e9tico: A avalia\u00e7\u00e3o do efeito diur\u00e9tico \u00e9 essencial e s\u00f3 pode ser efectuada atrav\u00e9s da observa\u00e7\u00e3o de v\u00e1rios par\u00e2metros, como a quantidade de urina (objetivo >100-150 ml\/h durante as primeiras 6 horas), a redu\u00e7\u00e3o do peso corporal, os sinais cl\u00ednicos de congest\u00e3o e o valor de NT-pro-BNP ao longo do tratamento. Estudos recentes sugerem tamb\u00e9m uma avalia\u00e7\u00e3o da concentra\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio na urina nas primeiras horas ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos i.v. como uma medida direta da reabsor\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio alcan\u00e7ada [29,30]. A atual diretriz de insufici\u00eancia card\u00edaca da ESC recomenda a medi\u00e7\u00e3o do s\u00f3dio na urina duas horas ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de um diur\u00e9tico de ansa intravenoso [22]. Um efeito diur\u00e9tico suficiente \u00e9 definido por uma concentra\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio na urina de >50-70 mmol\/L (na urina spot) (caixa)<\/strong>.<\/p>\n

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Novos conceitos para o descongestionamento<\/h3>\n\n

Acetazolamida: <\/strong>O inibidor da anidrase carb\u00f3nica acetazolamida inibe a absor\u00e7\u00e3o de bicarbonato de s\u00f3dio no t\u00fabulo proximal, o local de maior reabsor\u00e7\u00e3o renal de s\u00f3dio, tanto em condi\u00e7\u00f5es fisiol\u00f3gicas como no contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca. Este conceito diur\u00e9tico, h\u00e1 muito conhecido, ganhou uma nova base cient\u00edfica com o estudo ADVOR [31]. A adi\u00e7\u00e3o de 500 mg de acetazolamida i.v. a um diur\u00e9tico de ansa i.v. resultou num descongestionamento mais eficaz tr\u00eas dias ap\u00f3s a aleatoriza\u00e7\u00e3o (par\u00e2metro prim\u00e1rio) e no momento da alta hospitalar, em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento com placebo em doentes com IAH. Os acontecimentos adversos, em particular os efeitos negativos sobre a fun\u00e7\u00e3o renal, os desequil\u00edbrios electrol\u00edticos ou os epis\u00f3dios de hipotens\u00e3o, n\u00e3o ocorreram com maior frequ\u00eancia no grupo do medicamento ativo do que no grupo do placebo. Aquando da publica\u00e7\u00e3o desta revis\u00e3o, a acetazolamida est\u00e1 autorizada para o tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca na Su\u00ed\u00e7a e na \u00c1ustria, mas n\u00e3o na Alemanha.<\/p>\n\n

Inibidores do SG<\/strong> LT2:<\/strong> Os inibidores do SGLT2 dapagliflozina e empagliflozina melhoram o progn\u00f3stico dos doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica em todo o espetro da fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo [32], bem como dos doentes com doen\u00e7a renal cr\u00f3nica [33]. Actuam tamb\u00e9m no t\u00fabulo proximal e, ao aumentarem a concentra\u00e7\u00e3o intratubular de glicose e s\u00f3dio, provocam glucos\u00faria consecutiva e uma diurese parcialmente induzida osmoticamente [34]. Os efeitos positivos deste grupo de subst\u00e2ncias sobre o volume intravascular e intersticial s\u00e3o discutidos como mecanismos de a\u00e7\u00e3o potencialmente relevantes no contexto da insufici\u00eancia card\u00edaca e constituem a justifica\u00e7\u00e3o para estudos cl\u00ednicos recentes sobre a sua utiliza\u00e7\u00e3o em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda. <\/p>\n\n

No estudo EMPULSE, controlado por placebo, os doentes que foram hospitalizados devido ao IAH foram tratados com 10 mg de empagliflozina, para al\u00e9m da terap\u00eautica padr\u00e3o, durante um total de 90 dias na fase hospitalar inicial de recupera\u00e7\u00e3o. O objetivo prim\u00e1rio (morte por qualquer causa, n\u00famero de eventos relacionados com a insufici\u00eancia card\u00edaca\/tempo at\u00e9 ao primeiro evento, qualidade de vida) foi significativamente reduzido pela empagliflozina [35]. De salientar uma perda de peso significativamente maior com a empagliflozina e uma diminui\u00e7\u00e3o mais pronunciada do NT-pro-BNP. Estes efeitos foram acompanhados de uma maior hemoconcentra\u00e7\u00e3o e de uma melhoria de um \u00edndice de congest\u00e3o cl\u00ednica pr\u00e9-definido (dispneia, ortopneia, fadiga) [36]. No que diz respeito aos par\u00e2metros relacionados com a seguran\u00e7a, como a fun\u00e7\u00e3o renal, a cetoacidose ou as infec\u00e7\u00f5es genitais, o grupo verum n\u00e3o diferiu do grupo de controlo. <\/p>\n\n

Os mecanismos subjacentes a estes efeitos, ou seja, uma carateriza\u00e7\u00e3o mais precisa do efeito diur\u00e9tico, n\u00e3o podem ser deduzidos dos dados do estudo. Estudos de interven\u00e7\u00e3o mais pequenos controlados por placebo em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda e cr\u00f3nica mostram efeitos contrastantes no que diz respeito ao mecanismo do efeito diur\u00e9tico dos inibidores SGLT2. Embora n\u00e3o tenha sido detectado qualquer efeito relevante na natriurese com 10 mg de empagliflozina em doentes com IAH no estudo EMPA-RESPONSE AHF [37] e no estudo EMPAG-HF [38], os doentes com IC cr\u00f3nica est\u00e1vel apresentaram um aumento relevante da natriurese com 25 mg (!) de empagliflozina [39]. Foi tamb\u00e9m demonstrado um aumento da natriurese no estudo DICTATE-AHF apresentado no Congresso de 2023 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), que investigou o efeito do tratamento precoce de doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda com o inibidor SGLT2 dapagliflozina. Curiosamente, o estudo falhou por pouco o objetivo prim\u00e1rio (“efic\u00e1cia diur\u00e9tica” = perda de peso (kg)\/dose cumulativa de diur\u00e9tico de ansa) e a dapagliflozina n\u00e3o conduziu a um aumento da perda de peso (dados ainda n\u00e3o publicados). Em \u00faltima an\u00e1lise, ambos os efeitos, um efeito osm\u00f3tico no decurso do aumento da glucos\u00faria e um aumento da natriurese, s\u00e3o relevantes para o efeito diur\u00e9tico dos inibidores SGLT2. Os resultados do ensaio DAPA ACT HF-TIMI 68 em curso (ClinicalTrials.gov ID NCT04363697), que est\u00e1 a investigar os efeitos da dapagliflozina em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda, dever\u00e3o ser publicados em 2024.<\/p>\n\n

“Agravamento da fun\u00e7\u00e3o renal” sob terap\u00eautica diur\u00e9tica<\/h3>\n\n

Durante a terapia diur\u00e9tica intravenosa intensiva, observa-se frequentemente um aumento dos par\u00e2metros de reten\u00e7\u00e3o renal. O in\u00edcio concomitante de bloqueadores do SRAA ou de inibidores do SGLT2 pode tamb\u00e9m contribuir para uma diminui\u00e7\u00e3o da TFGe [17]. Estes s\u00e3o frequentemente flutuantes e n\u00e3o podem ser categorizados de forma definitiva utilizando as classifica\u00e7\u00f5es habituais no contexto da descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca aguda. Para classificar o fen\u00f3meno de deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal no contexto da recompensa, \u00e9 necess\u00e1rio distinguir entre uma “verdadeira” les\u00e3o renal intr\u00ednseca (tubular, glomerular), como a que pode ocorrer no contexto de uma s\u00e9psis ou de mecanismos induzidos por medicamentos, e um pretenso “pseudo agravamento da fun\u00e7\u00e3o renal” [17]. N\u00e3o \u00e9 f\u00e1cil fazer uma separa\u00e7\u00e3o clara, uma vez que ambos podem basear-se em [40] paralelos. No entanto, a categoriza\u00e7\u00e3o \u00e9 crucial para o sucesso da terapia e para o progn\u00f3stico resultante para o doente, uma vez que uma interpreta\u00e7\u00e3o incorrecta pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o demasiado precoce ou \u00e0 interrup\u00e7\u00e3o da terapia diur\u00e9tica. A distin\u00e7\u00e3o entre les\u00e3o tubular e pseudo-WRF n\u00e3o pode ser feita apenas com base nos valores de reten\u00e7\u00e3o, mas apenas com base no contexto cl\u00ednico global. Em particular, a extens\u00e3o da congest\u00e3o e o efeito diur\u00e9tico obtido (volume de urina, s\u00f3dio na urina spot) devem ser registados atrav\u00e9s de exames cl\u00ednicos e ecogr\u00e1ficos. A determina\u00e7\u00e3o dos p\u00e9ptidos natriur\u00e9ticos, como o NT-pro-BNP, durante o curso cl\u00ednico do tratamento tamb\u00e9m fornece informa\u00e7\u00f5es sobre a extens\u00e3o da descongest\u00e3o alcan\u00e7ada. Em princ\u00edpio, qualquer aumento da creatinina deve ser avaliado no contexto cl\u00ednico e deve ser feita uma apresenta\u00e7\u00e3o nefrol\u00f3gica se houver ind\u00edcios de uma deteriora\u00e7\u00e3o grave da fun\u00e7\u00e3o renal (duplica\u00e7\u00e3o da creatinina s\u00e9rica ou aumento >3,5 mg\/dl, oligo-\/an\u00faria com diurese <0,5 ml\/kgKG\/h em 12 h, protein\u00faria relevante ou evid\u00eancia de sedimento urin\u00e1rio ativo) [17].<\/p>\n\n

V\u00e1rios estudos demonstram que a terap\u00eautica diur\u00e9tica for\u00e7ada para o tratamento da HIA n\u00e3o provoca les\u00f5es tubulares. Uma an\u00e1lise do estudo ROSE-AHF n\u00e3o mostra qualquer correla\u00e7\u00e3o entre a WRF (queda da eGFR >20% em 72h) e a express\u00e3o de biomarcadores tubulares como a N-acetil-b-d-glucosaminidase, NGAL ou KIM-1 sob terap\u00eautica diur\u00e9tica for\u00e7ada. A deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal n\u00e3o teve qualquer influ\u00eancia na sobreviv\u00eancia aos 6 meses [41]. Outras an\u00e1lises de grandes ensaios cl\u00ednicos, como o EVEREST e o ESCAPE, mostram que a deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal tem um impacto particularmente negativo no progn\u00f3stico se n\u00e3o for poss\u00edvel obter uma recupera\u00e7\u00e3o eficaz, ou seja, uma descongest\u00e3o completa [23,42]. Simplificando, um aumento da creatinina sob terap\u00eautica diur\u00e9tica pode ser classificado como “pseudo-RFR” e, por conseguinte, como “benigno” se for acompanhado de uma descongest\u00e3o e de uma recompensa suficientes [17].<\/p>\n\n

Resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos: <\/strong>Se a utiliza\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos em doses elevadas n\u00e3o conduzir a uma descongest\u00e3o clinicamente eficaz, esta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 designada por resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos (1,25). Este fen\u00f3meno, comum nos doentes com IAH, conduz frequentemente a um prolongamento da hospitaliza\u00e7\u00e3o, aumenta o risco de reinternamento, aumenta o risco de mortalidade e est\u00e1 frequentemente associado a uma deteriora\u00e7\u00e3o acentuada da fun\u00e7\u00e3o renal [43]. Os factores de risco para a resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos s\u00e3o a doen\u00e7a renal pr\u00e9-existente e a terap\u00eautica diur\u00e9tica prolongada [1]. Os mecanismos subjacentes s\u00e3o diversos e v\u00e3o desde a reabsor\u00e7\u00e3o insuficiente (oral), a redu\u00e7\u00e3o da excre\u00e7\u00e3o tubular, o chamado “fen\u00f3meno de travagem” (natriurese reduzida sob doses diur\u00e9ticas repetidas) e a remodela\u00e7\u00e3o tubular [24]. <\/p>\n\n

Para ultrapassar a resist\u00eancia aos diur\u00e9ticos ou se a diurese inicial for insuficiente (concentra\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio na urina <50-70 mmol\/L, volume de urina <100-150 mL\/h), a dose do diur\u00e9tico de ansa intravenoso deve ser gradualmente duplicada no \u00e2mbito de um procedimento estruturado. Se isto n\u00e3o conduzir a uma diurese suficiente, pode ser combinado um diur\u00e9tico tiaz\u00eddico para obter um bloqueio sequencial dos n\u00e9frons [18]. Esta abordagem por etapas baseia-se nos dados do estudo CARESS-HF, que demonstrou que o aumento da dose de diur\u00e9ticos de ansa foi eficaz, seguro e n\u00e3o inferior a um procedimento de filtra\u00e7\u00e3o [44]. <\/p>\n\n

Procedimento de substitui\u00e7\u00e3o renal: <\/strong>Se n\u00e3o for poss\u00edvel obter diurese suficiente, mesmo com diur\u00e9ticos de dose elevada, deve ser considerada a ultrafiltra\u00e7\u00e3o ou um procedimento de substitui\u00e7\u00e3o renal como \u00faltimo recurso [45]. Est\u00e3o dispon\u00edveis dois estudos prospectivos sobre a utiliza\u00e7\u00e3o de ultrafiltra\u00e7\u00e3o em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca aguda, mas os resultados foram heterog\u00e9neos e n\u00e3o sugerem uma recomenda\u00e7\u00e3o geral para este procedimento [44,46]. Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, os procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o renal extracorporal s\u00e3o utilizados principalmente como parte dos cuidados m\u00e9dicos intensivos. Ainda n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis estudos aleat\u00f3rios sobre a utiliza\u00e7\u00e3o espec\u00edfica de procedimentos de substitui\u00e7\u00e3o renal na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda.<\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • O papel central da insufici\u00eancia funcional renal no contexto dado KRS na insufici\u00eancia card\u00edaca aguda \u00e9 a congest\u00e3o venosa renal.<\/li>\n\n\n\n
  • Para al\u00e9m do tratamento da doen\u00e7a card\u00edaca subjacente, uma terap\u00eautica diur\u00e9tica eficaz com o objetivo de descongestionar eficazmente o organismo est\u00e1 na vanguarda do tratamento e tem uma import\u00e2ncia decisiva para o progn\u00f3stico.<\/li>\n\n\n\n
  • Um efeito diur\u00e9tico suficiente \u00e9 definido por uma concentra\u00e7\u00e3o de s\u00f3dio na urina >50-70 mmol\/L ou por por\u00e7\u00f5es de urina de hora a hora >100-150 ml durante as primeiras 6 horas ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o do diur\u00e9tico.<\/li>\n\n\n\n
  • Se for poss\u00edvel obter uma descongest\u00e3o eficaz, uma deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal sob terap\u00eautica diur\u00e9tica pode geralmente ser classificada como favor\u00e1vel em termos de progn\u00f3stico. <\/li>\n\n\n\n
  • A combina\u00e7\u00e3o de diur\u00e9ticos de ansa com inibidores do SGLT2 pode potenciar o efeito diur\u00e9tico, pelo que representa um conceito de tratamento sensato.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
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      <\/p>\n\n

      HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(7): 10\u201315<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      As s\u00edndromes cardiorrenais (SRC) englobam um espetro de entidades cl\u00ednicas que afectam tanto o cora\u00e7\u00e3o como os rins e nas quais a disfun\u00e7\u00e3o aguda ou cr\u00f3nica de um dos dois…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":382927,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"S\u00edndrome Cardiorrenal","footnotes":""},"category":[11551,11521,22618],"tags":[73009,73011,73004,73006,73008],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-382914","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-pt","category-estudos","category-formacao-cme","tag-congestao-venosa-renal","tag-descongestionamento-pt-pt","tag-insuficiencia-cardiaca-e-renal","tag-sindrome-cardiorrenal","tag-terapia-diuretica-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-30 14:56:17","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":382915,"slug":"comunicacion-cruzada-entre-el-corazon-y-el-rinon-2","post_title":"Comunicaci\u00f3n cruzada entre el coraz\u00f3n y el ri\u00f1\u00f3n","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/comunicacion-cruzada-entre-el-corazon-y-el-rinon-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382914","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=382914"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382914\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":383334,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/382914\/revisions\/383334"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/382927"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=382914"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=382914"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=382914"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=382914"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}