{"id":384025,"date":"2024-09-16T00:01:00","date_gmt":"2024-09-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=384025"},"modified":"2024-08-22T13:58:16","modified_gmt":"2024-08-22T11:58:16","slug":"doris-e-lldas-sao-tambem-desejaveis-para-casos-graves","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/doris-e-lldas-sao-tambem-desejaveis-para-casos-graves\/","title":{"rendered":"DORIS e LLDAS s\u00e3o tamb\u00e9m desej\u00e1veis para casos graves"},"content":{"rendered":"\n

O DORIS (Definition of Remission in SLE) <\/em>e o LLDAS (Lupus Low Disease Activity State) <\/em>s\u00e3o par\u00e2metros estabelecidos para medir a remiss\u00e3o no l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico (LES), mas a sua viabilidade e validade ainda n\u00e3o foram investigadas em doentes com atividade e gravidade da doen\u00e7a moderada ou elevada.\nOs investigadores gregos assumiram agora esta tarefa. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os DORIS ou LLDAS est\u00e3o associados a uma melhoria da qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade, o que tamb\u00e9m foi confirmado em ensaios cl\u00ednicos aleatorizados (RCT).\nCom base nestes resultados, a Alian\u00e7a Europeia de Associa\u00e7\u00f5es de Reumatologia (EULAR) recomendou que a terap\u00eautica do LES fosse concebida com o objetivo de atingir ambos os par\u00e2metros. <\/p>\n\n

No entanto, a viabilidade e a generaliza\u00e7\u00e3o dos objectivos de tratamento em diferentes cen\u00e1rios cl\u00ednicos t\u00eam-se revelado problem\u00e1ticas: Com algumas excep\u00e7\u00f5es, os estudos anteriores examinaram as defini\u00e7\u00f5es LLDAS e DORIS em coortes de LES n\u00e3o selecionadas sem crit\u00e9rios expl\u00edcitos para a atividade da doen\u00e7a.\nEste facto pode ter conduzido a um enviesamento dos resultados, uma vez que os doentes com uma evolu\u00e7\u00e3o mais ligeira da doen\u00e7a t\u00eam mais probabilidades de atingir os valores-alvo e de ter melhores resultados a longo prazo em geral. <\/p>\n\n

A Dr.\u00aa Sofia Pitsigavdaki do Departamento de Reumatologia e Imunologia Cl\u00ednica da Faculdade de Medicina da Universidade de Creta em Heraklion, Gr\u00e9cia, e colegas realizaram um estudo que incluiu doentes com LES com atividade moderada a grave da doen\u00e7a que foram observados em m\u00faltiplas consultas consecutivas durante uma m\u00e9dia de cinco anos [1].\nPara al\u00e9m de analisar a obten\u00e7\u00e3o de remiss\u00e3o (DORIS) e baixa atividade da doen\u00e7a (LLDAS) – foi poss\u00edvel a sobreposi\u00e7\u00e3o – foram utilizados v\u00e1rios m\u00e9todos em cada apresenta\u00e7\u00e3o e cumulativamente ao longo do tempo para determinar o impacto no desenvolvimento de danos e crises graves da doen\u00e7a. <\/p>\n\n

Concentre-se no LES moderado a grave<\/h3>\n\n

O trabalho centrou-se no LES moderado ou grave que requer intensifica\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica, uma vez que n\u00e3o \u00e9 claro se as defini\u00e7\u00f5es existentes de remiss\u00e3o\/LLDAS s\u00e3o vi\u00e1veis e eficazes neste grupo de doentes sub-representado em estudos anteriores.\nEstes doentes come\u00e7am normalmente com uma atividade da doen\u00e7a mais elevada e s\u00e3o expostos a mais glucocortic\u00f3ides, o que torna mais dif\u00edcil atingir os objectivos recomendados e aumenta o risco de danos. <\/p>\n\n

Numa coorte de 348 doentes, a DORIS e a LLDAS foram alcan\u00e7adas pelo menos uma vez durante o seguimento por 215 (61,8%) e 323 (92,8%) indiv\u00edduos, respetivamente.\nO tempo m\u00e9dio para a primeira ocorr\u00eancia de DORIS foi de 15 meses e a estimativa correspondente para LLDAS foi de 9 meses.\nUm total de 97 (27,9%) e 193 (55,5%) doentes passaram \u226524 meses em DORIS e LLDAS, respetivamente. <\/p>\n\n

Estes resultados mostram que ambos os objectivos s\u00e3o alcan\u00e7\u00e1veis em doentes com LES ativo moderado a grave, tendo o LLDAS uma maior viabilidade do que o DORIS.\nDe facto, das 1577 visitas LLDAS, 771 (48,9%) corresponderam \u00e0 defini\u00e7\u00e3o DORIS (LLDAS+\/DORIS+), enquanto as restantes 806 (51,1%) n\u00e3o corresponderam a esta defini\u00e7\u00e3o (LLDAS+\/DORIS-).\nSegundo os autores, isto sugere que o LLDAS se sobrep\u00f5e parcialmente ao DORIS e que uma parte dos doentes pode cair num certo estado de atividade da doen\u00e7a baixa ou m\u00ednima – mas n\u00e3o nula. Os doentes com maior atividade do LES s\u00e3o normalmente tratados com mais glucocortic\u00f3ides e tendem a desenvolver les\u00f5es nos \u00f3rg\u00e3os e reca\u00eddas com maior frequ\u00eancia.\nPor isso, os cientistas investigaram se as mol\u00e9culas-alvo existentes t\u00eam um efeito protetor na doen\u00e7a moderada a grave.\nNuma an\u00e1lise de visitas individuais, tanto o DORIS como o LLDAS foram associados a um risco reduzido de novas les\u00f5es org\u00e2nicas (HR 0,64; IC 95% 0,42-0,97 e HR 0,63; IC 95% 0,46-0,89, respetivamente) e de reca\u00eddas da doen\u00e7a grave (HR 0,34; IC 95% 0,22-0,51 e HR 0,39; IC 95% 0,29-0,51, respetivamente) na visita seguinte.\nTanto a realiza\u00e7\u00e3o precoce como tardia do DORIS e do LLDAS foram associadas a uma redu\u00e7\u00e3o das les\u00f5es org\u00e2nicas futuras e das recidivas graves da doen\u00e7a, apoiando a validade e a generaliza\u00e7\u00e3o dos par\u00e2metros no LES moderado\/grave, salientam os investigadores. <\/p>\n\n

O LLDAS e o DORIS sobrepuseram-se em cerca de 50% das visitas, o que \u00e9 menos do que a sobreposi\u00e7\u00e3o do LLDAS e do DORIS demonstrada em estudos anteriores – possivelmente devido a diferen\u00e7as nas carater\u00edsticas dos doentes e na dura\u00e7\u00e3o do acompanhamento.\nPor conseguinte, continua a ser incerto se o LLDAS exerce um efeito protetor adicional para al\u00e9m da remiss\u00e3o. <\/p>\n\n

Risco reduzido de les\u00f5es org\u00e2nicas e de reca\u00eddas graves<\/h3>\n\n

O resultado da sua an\u00e1lise, segundo o qual as visitas LLDAS+\/DORIS tinham um risco significativamente menor de desenvolvimento posterior de les\u00f5es org\u00e2nicas e reca\u00eddas graves, parece plaus\u00edvel, dada a associa\u00e7\u00e3o linear do SLEDAI e da utiliza\u00e7\u00e3o de glucocortic\u00f3ides com o risco de resultados adversos, tais como les\u00f5es org\u00e2nicas.\nO efeito protetor do cumprimento do objetivo contra les\u00f5es org\u00e2nicas e recidivas graves da doen\u00e7a foi particularmente pronunciado em doentes com DORIS e LLDAS persistentes durante pelo menos 6 meses.\nEstudos com diferentes contextos e coortes mostraram que a dura\u00e7\u00e3o mais curta no intervalo de objectivos associado a uma redu\u00e7\u00e3o na progress\u00e3o dos danos pode variar entre 3 meses para LLDAS e pelo menos 2 anos consecutivos para DORIS e LLDAS.\nEstes resultados real\u00e7am a import\u00e2ncia da estabiliza\u00e7\u00e3o prolongada da doen\u00e7a com modifica\u00e7\u00f5es de tratamento apropriadas (se necess\u00e1rio) para garantir resultados \u00f3ptimos a longo prazo no LES.\nDORIS \u226550% e LLDAS \u226560% do tempo cumulativo (respetivamente \u226524 e \u226536 meses consecutivos) apresentaram a melhor combina\u00e7\u00e3o de preval\u00eancia\/sensibilidade e especificidade para uma evolu\u00e7\u00e3o sem danos (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

A Dra. Pitsigavdaki e os seus colegas analisaram o impacto dos objectivos DORIS e LLDAS definidos pela exposi\u00e7\u00e3o, documentando a sua associa\u00e7\u00e3o com uma menor incid\u00eancia de acontecimentos adversos, hospitaliza\u00e7\u00f5es associadas e mortes.\nIsto confirma relat\u00f3rios anteriores em LES que mostram que o cumprimento prolongado dos dois objectivos pode reduzir a mortalidade.\nA associa\u00e7\u00e3o entre DORIS ou LLDAS e o risco de eventos adversos e\/ou hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 nova e faz lembrar os efeitos protectores semelhantes da remiss\u00e3o e da baixa atividade da doen\u00e7a na artrite reumatoide. Al\u00e9m disso, a observa\u00e7\u00e3o de taxas mais baixas de DORIS\/LLDAS (com aumento concomitante de crises da doen\u00e7a) em doentes com doen\u00e7a mucocut\u00e2nea e articular prevalente \u00e9 consistente com estudos anteriores em doentes brancos e merece uma discuss\u00e3o mais aprofundada.\nEmbora estas manifesta\u00e7\u00f5es espec\u00edficas possam ser inerentemente dif\u00edceis de tratar, foram mais frequentemente tratadas com metotrexato, azatioprina e, em menor grau, leflunomida, belimumab ou rituximab.\nOs autores sublinham que estas correla\u00e7\u00f5es n\u00e3o representam uma prova de causalidade e que a escolha de alguns medicamentos pode ter sido influenciada pelas prefer\u00eancias dos m\u00e9dicos e dos doentes ou por intoler\u00e2ncias.\nA menor frequ\u00eancia de DORIS\/LLDAS tamb\u00e9m pode estar relacionada com o instrumento SLEDAI, que requer o desaparecimento completo da artrite, erup\u00e7\u00e3o cut\u00e2nea, etc. para que os itens correspondentes sejam pontuados com 0.\nNo entanto, a remo\u00e7\u00e3o dos itens relativos \u00e0s mucosas e \u00e0 artrite do instrumento SLEDAI n\u00e3o teria alterado significativamente os resultados do Dr. Pitsigavdaki. <\/p>\n\n

Mensagens para levar para casa<\/strong><\/p>\n\n

    \n
  • A remiss\u00e3o (DORIS) e a baixa atividade da doen\u00e7a (LLDAS) s\u00e3o objectivos realistas no LES ativo moderado a grave que est\u00e3o associados a uma redu\u00e7\u00e3o das les\u00f5es irrevers\u00edveis de \u00f3rg\u00e3os e das recidivas graves da doen\u00e7a, o que real\u00e7a o seu valor nos cuidados cl\u00ednicos.<\/li>\n\n\n\n
  • Pelo menos 6 meses de DORIS\/LLDAS sustentado \u00e9 suficiente para a prote\u00e7\u00e3o; a n\u00edvel individual, a consecu\u00e7\u00e3o mais prolongada destes objectivos (pelo menos 24 meses) tem uma especificidade elevada (>80%) para um progn\u00f3stico sem danos e protege contra v\u00e1rios outros resultados adversos, sugerindo que podem ser \u00fateis para estrat\u00e9gias de tratamento para o alvo e para a conce\u00e7\u00e3o de ensaios cl\u00ednicos.<\/li>\n\n\n\n
  • Atingir objectivos acima de limiares espec\u00edficos de tempo de observa\u00e7\u00e3o revela uma elevada especificidade para um progn\u00f3stico favor\u00e1vel, incluindo taxas significativamente mais baixas de eventos adversos e hospitaliza\u00e7\u00f5es, com potenciais implica\u00e7\u00f5es para a implementa\u00e7\u00e3o do tratamento at\u00e9 ao objetivo e para a conce\u00e7\u00e3o de ensaios cl\u00ednicos.<\/li>\n\n\n\n
  • Na artrite l\u00fapica e nas doen\u00e7as das mucosas, que s\u00e3o predominantemente tratadas com agentes convencionais, existe uma maior propens\u00e3o para o agravamento da doen\u00e7a e para uma baixa consecu\u00e7\u00e3o dos objectivos do tratamento, o que real\u00e7a o potencial benef\u00edcio dos novos agentes espec\u00edficos.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    <\/p>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Pitsigavdaki S, et al: Rheumatology and Clinical Immunology, University of Crete School of Medicine, Heraklion, Greece, Pragmatic targets for moderate\/severe SLE and their implications for clinical care and trial design: sustained DORIS or LLDAS for at least 6 months is sufficient while their attainment for at least 24 months ensures high specificity for damage-free progression. Annals of the Rheumatic Diseases 2024; 83: 464-474; doi: 10.1136\/ard-2023-224919.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      <\/p>\n\n

      InFo RHEUMATOLOGIE 2024; 6(1): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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