{"id":384405,"date":"2024-10-03T00:01:00","date_gmt":"2024-10-02T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/utilizacao-de-preditores-para-melhorar-a-gestao-da-terapeutica\/"},"modified":"2024-10-02T21:45:20","modified_gmt":"2024-10-02T19:45:20","slug":"utilizacao-de-preditores-para-melhorar-a-gestao-da-terapeutica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/utilizacao-de-preditores-para-melhorar-a-gestao-da-terapeutica\/","title":{"rendered":"Utiliza\u00e7\u00e3o de preditores para melhorar a gest\u00e3o da terap\u00eautica"},"content":{"rendered":"\n

H\u00e1 alguns anos, a EULAR acordou uma defini\u00e7\u00e3o para a artrite reumatoide (AR) “dif\u00edcil de tratar”.
As raz\u00f5es para o insucesso de m\u00faltiplos tratamentos ainda n\u00e3o s\u00e3o totalmente compreendidas.
Os projectos de investiga\u00e7\u00e3o est\u00e3o a tentar esclarecer esta quest\u00e3o. Neste contexto, est\u00e3o a ser analisadas as carater\u00edsticas dos doentes e as carater\u00edsticas espec\u00edficas da doen\u00e7a na fase inicial e durante o curso da doen\u00e7a. A identifica\u00e7\u00e3o de factores de risco modific\u00e1veis nas fases iniciais da AR poderia eventualmente permitir a tomada de medidas preventivas. <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Nos \u00faltimos anos, as op\u00e7\u00f5es de tratamento da artrite reumatoide (AR) melhoraram consideravelmente, de modo que a remiss\u00e3o cl\u00ednica, estrutural e funcional se tornou um objetivo terap\u00eautico alcan\u00e7\u00e1vel para muitos doentes.\nNo entanto, 5-20% dos doentes t\u00eam AR dif\u00edcil de tratar (AR-D2T) [1].\nOs doentes s\u00e3o classificados como AR-D2T se a sua atividade da doen\u00e7a n\u00e3o for controlada apesar da utiliza\u00e7\u00e3o de \u22652 bDMARDs e\/ou tsDMARDs com diferentes mecanismos de a\u00e7\u00e3o ( <\/em>MOA) [3].\nA D2T-RA \u00e9 um estado de doen\u00e7a heterog\u00e9neo e multifatorial e coloca problemas consider\u00e1veis aos m\u00e9dicos e aos doentes [5].\nNa Reuni\u00e3o Anual da EULAR deste ano, foram apresentados v\u00e1rios projectos de investiga\u00e7\u00e3o que abordam este complexo de t\u00f3picos. <\/p>\n\n\n\n

O que \u00e9 exatamente o “treat-to-target”?<\/h3>\n\n\n\n

Uma vez que praticamente n\u00e3o se conhecem preditores de resposta ao tratamento a n\u00edvel individual, a Task Force da EULAR recomenda que o princ\u00edpio “tratar o alvo” seja tamb\u00e9m aplicado a estes doentes [1,2]. Em primeiro lugar, vale a pena recapitular brevemente as recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento estabelecidas na diretriz EULAR actualizada em 2022 [2]. O metotrexato (MTX) continua a ser o medicamento de primeira escolha no tratamento da AR devido \u00e0 sua efic\u00e1cia e tolerabilidade globalmente muito boas [2]. Se o objetivo do tratamento n\u00e3o for alcan\u00e7ado com a primeira op\u00e7\u00e3o de tratamento modificador da doen\u00e7a convencional (csDMARD) e se existirem factores de progn\u00f3stico negativos, deve ser adicionado um medicamento biol\u00f3gico (bDMARD). Os inibidores da JAK (JAK-i), ou seja, DMARDs sint\u00e9ticas (tsDMARDs), podem ser considerados, mas devem ser tidos em conta factores de risco relevantes**. Tanto as bDMARDs como as tsDMARDs devem ser combinadas com uma csDMARD, idealmente com MTX$<\/sup> [2].<\/p>\n\n\n\n

** Idade 65 anos, tabagismo anterior ou atual e outros factores de risco para eventos cardiovasculares, neoplasias malignas e eventos tromboemb\u00f3licos. $ Nos doentes em que a co-medica\u00e7\u00e3o com csDMARDs n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel, existem algumas vantagens para a IL-6-(R)-i e tsDMARDs em compara\u00e7\u00e3o com outras DMARDs, de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR.<\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

Se uma bDMARD ou tsDMARD falhar, deve ser considerado o tratamento com outra bDMARD ou tsDMARD [2].\nSe a terap\u00eautica com um inibidor do TNF-\u03b1-i ou da IL-6 (recetor) falhar, os doentes podem receber um agente com um modo de a\u00e7\u00e3o diferente ou um segundo inibidor do TNF-\u03b1-i ou da IL-6 (recetor)…<\/sup> <\/p>\n\n\n\n

&<\/sup> Atualmente, ainda faltam dados fi\u00e1veis sobre se a utiliza\u00e7\u00e3o de outro JAK-i \u00e9 eficaz e segura ap\u00f3s a falha do tratamento com um JAK-i.<\/em><\/p>\n\n\n\n

<\/p>\n\n\n\n

De acordo com a atual defini\u00e7\u00e3o da EULAR, os doentes que falharam m\u00faltiplos b\/tsDMARDS, tal como descrito acima, s\u00e3o classificados como tendo AR de dif\u00edcil tratamento [1,2]. Entretanto, o foco da investiga\u00e7\u00e3o mudou para a quest\u00e3o de saber se \u00e9 poss\u00edvel identificar determinados factores que podem explicar os insucessos de tratamentos m\u00faltiplos.<\/p>\n\n\n\n

Coorte “Early Arthritis UCLouvain Brussels” – acompanhamento de 5 anos<\/h3>\n\n\n\n

Como parte de um estudo de coorte belga de grande escala, Durez et al. efectuaram uma an\u00e1lise retrospetiva de doentes com AR precoce (ERA) para identificar as carater\u00edsticas dos doentes e as carater\u00edsticas espec\u00edficas da doen\u00e7a associadas a um fen\u00f3tipo de AR D2T [4]. Para al\u00e9m das carater\u00edsticas de base, os investigadores compararam a evolu\u00e7\u00e3o da AR e as comorbilidades relacionadas com o tratamento entre as coortes com AR D2T e sem AR D2T ao longo de um seguimento de cinco anos. Foram inclu\u00eddos na an\u00e1lise 391 doentes com ARD com uma idade m\u00e9dia de 48,2 anos (IQR 21,26), dos quais 109 eram do sexo feminino e 282 do sexo masculino. No seguimento de cinco anos, 42 pacientes preencheram a defini\u00e7\u00e3o de D2T-RA. Uma compara\u00e7\u00e3o entre os doentes com AR-D2T e os doentes sem AR-D2T mostrou que uma propor\u00e7\u00e3o significativamente mais elevada dos primeiros apresentava um fator reumatoide (FR) seropositivo e n\u00edveis mais elevados de anticorpos CCP (ACPA) (p=0,01) (Tabela 1).<\/strong> Al\u00e9m disso, os doentes com D2T-RA apresentavam uma maior atividade da doen\u00e7a, medida pelo \u00cdndice Simples de Atividade da Doen\u00e7a (SDAI) e pontua\u00e7\u00f5es mais elevadas no \u00cdndice de Atividade Cl\u00ednica da Doen\u00e7a (CDAI); estas diferen\u00e7as tamb\u00e9m foram significativas. As outras carater\u00edsticas de base n\u00e3o diferiram significativamente entre os D2T-RA e os n\u00e3o-D2T-RA, com exce\u00e7\u00e3o do TJC44 (p=0,02). Numa an\u00e1lise de regress\u00e3o log\u00edstica multivari\u00e1vel, verificou-se que as eros\u00f5es articulares de base eram preditores independentes do desenvolvimento de um fen\u00f3tipo D2T (OR 2,2; IC 1,04-5,2; p=0,04). <\/p>\n\n\n\n

Durante o seguimento de cinco anos, a atividade da doen\u00e7a (DAS28, CDAI, SDAI) foi consistentemente mais elevada no grupo D2T. >Al\u00e9m disso, ap\u00f3s 5 anos de seguimento, os doentes do grupo D2T-RA sofriam significativamente mais frequentemente de osteoporose (p=0,005) e estavam expostos a uma dose cumulativa mais elevada de glucocortic\u00f3ides 1 g (p=0,03).<\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

“Estudo de registo “Early Undifferentiated PolyArthritis<\/h3>\n\n\n\n

No \u00e2mbito do estudo “Early Undifferentiated PolyArthritis” (EUPA), foram observados prospectivamente doentes submetidos a tratamentos consecutivos no Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke (Canad\u00e1) [5].\nOs doentes do EUPA a quem foi prescrita pelo menos uma terapia nova fazem parte do Registo de Terapias Avan\u00e7adas da Universidade de Sherbrooke <\/em>(USRAT).\nLessard et al.\ninclu\u00edram na sua an\u00e1lise doentes que cumpriam os crit\u00e9rios para AR.\nOs doentes que tinham recebido um terceiro DMARD biol\u00f3gico ou sint\u00e9tico (b\/tsDMARD) ou que apresentavam uma contagem de articula\u00e7\u00f5es inchadas (SJC) \u22653 ou que estavam a tomar \u22657,5 mg de prednisona diariamente 1 ano ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento com um segundo agente foram inclu\u00eddos no D2T-RA.\nA AR f\u00e1cil de tratar ( <\/em>E2T) foi definida como o tratamento com um \u00fanico DMARD, um SJC \u22641 e a evic\u00e7\u00e3o de corticoster\u00f3ides um ano ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento com um primeiro b\/tsDMARD.\nOs doentes foram classificados como AR pr\u00e9-D2T se pelo menos um b\/tsDMARD tivesse falhado, mas n\u00e3o preenchessem os crit\u00e9rios para AR D2T. <\/p>\n\n\n\n

Conclus\u00f5es<\/strong><\/td><\/tr>
Durez et al: Os resultados sugerem que os doentes caracterizados na linha de base por carater\u00edsticas como a seropositividade (FR e\/ou ACPA), eros\u00f5es \u00f3sseas e elevada atividade da doen\u00e7a t\u00eam maior probabilidade de desenvolver AR D2T. O estudo de coorte com 5 anos de seguimento mostrou que os doentes com D2T receberam doses mais elevadas de glucocortic\u00f3ides e sofreram mais frequentemente de doen\u00e7as concomitantes como a osteoporose e infec\u00e7\u00f5es.<\/td><\/tr>
Lessard et al: Tamb\u00e9m nesta coorte, algumas carater\u00edsticas cl\u00ednicas e de base relacionadas com o doente revelaram-se preditivas da progress\u00e3o da AR para D2T-RA. O tratamento com metotrexato ap\u00f3s o in\u00edcio de um DMARD provou ser um fator de prote\u00e7\u00e3o em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 AR-D2T.<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

Dos 126 doentes com AR, 27,0% (n=34) preencheram os crit\u00e9rios para D2T-RA, 35,7% (n=45) foram classificados como E2T-RA e 21,4% (n=27) do subgrupo eram pr\u00e9-D2T.\nUma propor\u00e7\u00e3o de 15,9% (n=20) dos doentes inclu\u00eddos foi tratada com um \u00fanico b\/tsDMARD mas n\u00e3o preencheu os crit\u00e9rios para E2T-RA ap\u00f3s um ano.\nO tempo m\u00e9dio de seguimento foi semelhante nos tr\u00eas grupos: D2T-RA 9,8 anos, pr\u00e9-D2T-RA 9,1 anos, E2T-RA 9,6 anos. <\/p>\n\n\n\n

Na altura da inclus\u00e3o no estudo EUPA, o sexo feminino, um maior n\u00famero de articula\u00e7\u00f5es afectadas e a presen\u00e7a de eros\u00f5es estavam associados \u00e0 progress\u00e3o para D2T.\nO mesmo se verificou com as comorbilidades pulmonares, os sintomas depressivos (CES-D) e a fadiga.\nO tratamento com metotrexato foi considerado um fator de prote\u00e7\u00e3o no que diz respeito \u00e0 progress\u00e3o para D2TA-RA. <\/p>\n\n\n\n

Congresso: Reuni\u00e3o Anual da EULAR<\/em><\/p>\n\n\n\n

Literatura:<\/p>\n\n\n\n

    \n
  1. Nagy G, et al: Pontos EULAR a considerar para a gest\u00e3o da artrite reumatoide de dif\u00edcil tratamento. Ann Rheum Dis 2022; 81: 20-33.<\/li>\n\n\n\n
  2. Smolen JS, et al: Recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR para a gest\u00e3o da artrite reumatoide com medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores da doen\u00e7a sint\u00e9ticos e biol\u00f3gicos: atualiza\u00e7\u00e3o de 2022. Ann Rheum Dis 2023; 82(1): 3-18.<\/li>\n\n\n\n
  3. Nagy G, et al: Defini\u00e7\u00e3o EULAR de artrite reumatoide de dif\u00edcil tratamento. Ann Rheum Dis. (2021) 80: 31-35.<\/li>\n\n\n\n
  4. Durez P, et al: Difficult To Treat Rheumatoid Arthritis Incidence And Risk Factors In The Early Arthritis Uclouvain Brussels Cohort, OP0165, Reuni\u00e3o Anual da EULAR, Viena, 12-15 de junho de 2024.<\/li>\n\n\n\n
  5. Lessard F, et al: baseline and pre-biologic predictors of difficult-to-treat rheumatoid arthritis with recent onset disease, OP0118, Reuni\u00e3o Anual da EULAR, Viena, 12-15 de junho de 2024.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    <\/p>\n\n\n\n

    HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(8): 34-35 (publicado em 22.8.24, antes da impress\u00e3o)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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