{"id":385626,"date":"2024-10-16T00:01:00","date_gmt":"2024-10-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=385626"},"modified":"2024-10-18T11:49:55","modified_gmt":"2024-10-18T09:49:55","slug":"tres-abordagens-para-reduzir-a-mortalidade-por-p-jirovecii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tres-abordagens-para-reduzir-a-mortalidade-por-p-jirovecii\/","title":{"rendered":"Tr\u00eas abordagens para reduzir a mortalidade por P. jirovecii"},"content":{"rendered":"\n

A pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) est\u00e1 associada a uma elevada taxa de mortalidade, mas a influ\u00eancia de uma doen\u00e7a subjacente imunocomprometida na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, gravidade e mortalidade da PcP ainda n\u00e3o foi suficientemente investigada.\nOs m\u00e9dicos franceses assumiram esta tarefa. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

O n\u00famero crescente de doentes submetidos a tratamentos imunossupressores, bem como o desenvolvimento de novas terapias para os tumores malignos hematol\u00f3gicos, criaram novas condi\u00e7\u00f5es para o desenvolvimento de infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas pulmonares oportunistas.\nO aumento dos transplantes de \u00f3rg\u00e3os s\u00f3lidos e das doen\u00e7as inflamat\u00f3rias imunomediadas (DIMI) tamb\u00e9m contribuiu para este facto. <\/p>\n\n

Atualmente, cerca de tr\u00eas quartos de todos os casos de pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) s\u00e3o diagnosticados em doentes seronegativos para o VIH em pa\u00edses com rendimentos elevados.\nA PcP seronegativa est\u00e1 associada a uma maior morbilidade e mortalidade e pode ser mais dif\u00edcil de diagnosticar do que nos doentes seropositivos.\nNa popula\u00e7\u00e3o VIH negativa, o progn\u00f3stico da PcP \u00e9 altamente vari\u00e1vel, sugerindo que tanto a doen\u00e7a subjacente como as terap\u00eauticas imunossupressoras t\u00eam um impacto na gravidade e no resultado desta infe\u00e7\u00e3o.\nA terap\u00eautica pr\u00e9via com corticoster\u00f3ides foi identificada como um fator de risco para a PcP e tem sido associada \u00e0 mortalidade.\nCom o advento de novos tratamentos imunossupressores, coloca-se a quest\u00e3o dos crit\u00e9rios adequados para a introdu\u00e7\u00e3o da profilaxia prim\u00e1ria. <\/p>\n\n

No entanto, a influ\u00eancia da doen\u00e7a subjacente e das perturba\u00e7\u00f5es imunol\u00f3gicas espec\u00edficas na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, na gravidade e na mortalidade da PcP tem sido, at\u00e9 \u00e0 data, insuficientemente investigada.\nO Dr. Romain L\u00e9cuyer e colegas do Departamento de Medicina Interna e Doen\u00e7as Infecciosas do Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique em Vannes, Fran\u00e7a, apresentaram agora um estudo observacional retrospetivo multic\u00eantrico que incluiu doentes com PcP prov\u00e1vel ou confirmada de tr\u00eas hospitais franceses [1]. <\/p>\n\n

O atraso no diagn\u00f3stico pode contribuir para um mau progn\u00f3stico<\/h3>\n\n

Durante o per\u00edodo de estudo de 10 anos, foi inclu\u00eddo um total de 481 participantes no estudo, dos quais 180 (37,4%) foram definidos como doentes com PcP comprovada e 301 (62,6%) como doentes com PcP prov\u00e1vel.<\/p>\n\n

Os doentes com doen\u00e7as inflamat\u00f3rias imunomediadas apresentavam as formas mais graves de PcP na admiss\u00e3o, com uma pontua\u00e7\u00e3o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) <\/em>mais elevada e a taxa de mortalidade mais elevada devido \u00e0 PcP em doentes HIV negativos.\nPor outro lado, os doentes com PcP com tumores s\u00f3lidos apresentaram uma mortalidade mais elevada aos 90 dias e um pior resultado a longo prazo, apesar de uma pontua\u00e7\u00e3o SOFA mais baixa aquando do diagn\u00f3stico de PcP.\nOs doentes seropositivos apresentaram a melhor taxa de sobreviv\u00eancia aos 90 dias (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Os resultados sugerem que estes doentes (a maioria dos quais tinha doen\u00e7a em fase metast\u00e1tica) podem n\u00e3o ter desenvolvido as formas mais graves de PcP, mas que a presen\u00e7a desta infe\u00e7\u00e3o oportunista pode ser um marcador da sua fragilidade, afirmam os autores.<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, a terap\u00eautica pr\u00e9via com corticoster\u00f3ides a longo prazo pareceu ser um fator de risco importante e foi associada a um pior progn\u00f3stico, particularmente em doentes com DIIM.\nA taxa de mortalidade mais elevada em doentes com exposi\u00e7\u00e3o prolongada a corticoster\u00f3ides diminui ap\u00f3s um ano, o que pode ser explicado pela mortalidade associada a cada doen\u00e7a subjacente no grupo seronegativo para o VIH.\nO tempo mais longo para o diagn\u00f3stico e a maior gravidade da PcP em doentes com DII na admiss\u00e3o sugerem que o diagn\u00f3stico tardio pode ser parcialmente respons\u00e1vel pelo seu mau progn\u00f3stico. <\/p>\n\n

A profilaxia da PcP n\u00e3o tinha sido prescrita em quase 90% dos doentes.\nPara reduzir a mortalidade por PcP em doentes com IMIDs, o primeiro passo seria melhorar a profilaxia contra esta infe\u00e7\u00e3o oportunista evit\u00e1vel, escrevem os autores.\nNo entanto, a defini\u00e7\u00e3o de crit\u00e9rios para a profilaxia de Pneumocystis<\/em>em doentes com DMI \u00e9 um desafio, dado o amplo espetro de doen\u00e7as envolvidas.\nForam desenvolvidas diretrizes de profilaxia espec\u00edficas para a vasculite associada a anticorpos citoplasm\u00e1ticos antineutr\u00f3filos, esclerodermia e miopatias inflamat\u00f3rias auto-imunes, bem como para os doentes que recebem terapia prolongada com corticoster\u00f3ides, mas para as DIIs mais raras n\u00e3o existem atualmente dados suficientes para fazer recomenda\u00e7\u00f5es espec\u00edficas de profilaxia.\nO presente estudo demonstra que as doses elevadas de corticoster\u00f3ides s\u00e3o uma quest\u00e3o importante nos doentes seronegativos para o VIH devido ao risco de PcP e, ao contr\u00e1rio dos doentes seropositivos, a contagem de c\u00e9lulas CD4 n\u00e3o pode ser utilizada como indica\u00e7\u00e3o para a profilaxia nestes doentes. <\/p>\n\n

Artrite reumatoide como o IMID mais comum na coorte<\/h3>\n\n

A artrite reumatoide (AR) foi o IMID mais comum no grupo de estudo.\nEste facto real\u00e7a a dificuldade em identificar os doentes que beneficiariam da profilaxia de Pneumocystis<\/em>e explica a falta de recomenda\u00e7\u00f5es oficiais\/diretrizes de consenso para estes doentes.\n <Mais de metade dos doentes com AR desenvolveram PcP 6 meses ap\u00f3s o in\u00edcio ou intensifica\u00e7\u00e3o da terap\u00eautica imunossupressora.\nSegundo os autores, a profilaxia com atovaquona no ano seguinte ao in\u00edcio da terap\u00eautica imunossupressora pode ser uma alternativa eficaz com uma rela\u00e7\u00e3o benef\u00edcio-risco favor\u00e1vel, evitando o risco de mielotoxicidade cumulativa do metotrexato e do trimetoprim-sulfametoxazol.\nA sarcoidose parece ser outra doen\u00e7a que responde fortemente aos corticoster\u00f3ides e para a qual ainda n\u00e3o existem recomenda\u00e7\u00f5es para aprofilaxia de Pneumocystis<\/em>. <\/p>\n\n

Outro fator importante para melhorar os resultados dos doentes com DMI com PcP seria um tratamento mais precoce.\n\u00c9 particularmente importante identificar o mais cedo poss\u00edvel os doentes com DMI que apresentam carater\u00edsticas consistentes com um diagn\u00f3stico de PcP grave e proporcionar um tratamento imediato.\nO Dr. L\u00e9cuyer e os seus colegas sublinham que o seu trabalho sugere que o atraso no tratamento de doentes com DMI tem um impacto potencialmente dram\u00e1tico no seu progn\u00f3stico. <\/p>\n\n

O exame de BAL pode fornecer marcadores importantes<\/h3>\n\n

A an\u00e1lise dos factores de risco aos 90 dias nos doentes HIV-negativos da coorte alargada confirma que o exame do LBA pode fornecer v\u00e1rios marcadores importantes de mortalidade, incluindo o exame direto de quistos, o perfil de alveolite neutrof\u00edlica e a co-infe\u00e7\u00e3o respirat\u00f3ria com CMV na altura do diagn\u00f3stico de PcP.\nAl\u00e9m disso, foi referido que a terap\u00eautica pr\u00e9via com corticoster\u00f3ides prejudica a resposta imunit\u00e1ria anti-PcP, conduzindo a uma alveolite neutrof\u00edlica ineficaz e a les\u00f5es inflamat\u00f3rias alv\u00e9olo-intersticiais subsequentes na PcP.\nO exame direto positivo de quistos em amostras das vias respirat\u00f3rias pode, de facto, indicar uma imunossupress\u00e3o profunda.\nNos doentes seropositivos, a terapia antirretroviral altamente ativa pode contribuir para um controlo mais r\u00e1pido do processo infecioso atrav\u00e9s de uma recupera\u00e7\u00e3o mais precoce do sistema imunit\u00e1rio.\nNos doentes VIH negativos, os padr\u00f5es de imunossupress\u00e3o, incluindo a terap\u00eautica prolongada com corticoster\u00f3ides, parecem estar associados a uma resposta inflamat\u00f3ria inadequada a uma elevada carga f\u00fangica.\nPara melhorar o tratamento da PcP em IMIDs, \u00e9 necess\u00e1rio investigar o benef\u00edcio de terapias imunomoduladoras que n\u00e3o os corticoster\u00f3ides na redu\u00e7\u00e3o da resposta imune pulmonar delet\u00e9ria, concluem os autores. <\/p>\n\n

No seu trabalho, o Dr. L\u00e9cuyer et al.\nOs DIIs, os tumores s\u00f3lidos e a terapia prolongada com corticoster\u00f3ides s\u00e3o factores de mortalidade independentes em doentes seronegativos para o VIH.\nOs doentes com DIIs s\u00e3o os mais expostos \u00e0 terap\u00eautica com corticoster\u00f3ides a longo prazo e t\u00eam o pior progn\u00f3stico devido \u00e0 PcP em compara\u00e7\u00e3o com outros doentes imunocomprometidos.\nA ocorr\u00eancia de PcP em doentes com tumores s\u00f3lidos est\u00e1 associada \u00e0 mortalidade mais elevada aos 90 dias e est\u00e1 provavelmente relacionada com uma doen\u00e7a tumoral muito avan\u00e7ada.\nSegundo o Dr. L\u00e9cuyer e os seus colegas, o alargamento das indica\u00e7\u00f5es para a profilaxia prim\u00e1ria contra a P. jirovecii<\/em> em doentes com doen\u00e7a subjacente imunocomprometida, a sensibiliza\u00e7\u00e3o, o diagn\u00f3stico e o tratamento probabil\u00edstico mais precoces e as novas abordagens terap\u00eauticas para as formas graves s\u00e3o os tr\u00eas factores-chave que poder\u00e3o contribuir para reduzir a mortalidade por P. jirovecii em doentes seronegativos. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. L\u00e9cuyer R, et al: Carater\u00edsticas e factores de progn\u00f3stico da pneumonia por Pneumocystis jirovecii de acordo com a doen\u00e7a subjacente. A Retrospective Multicentre Study. Chest Journal 2024; 165(6): 1319-1329; doi: 10.1016\/j.chest.2024.01.015.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(3): 30-31<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Imagem da capa: Bi\u00f3psia transbr\u00f4nquica de Pneumocystis jiroveci, \u00a9Yale Rosen, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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