{"id":390267,"date":"2024-12-03T14:00:00","date_gmt":"2024-12-03T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=390267"},"modified":"2024-11-19T09:27:26","modified_gmt":"2024-11-19T08:27:26","slug":"esteja-atento-a-sinais-de-infecao-em-doentes-imunocomprometidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/esteja-atento-a-sinais-de-infecao-em-doentes-imunocomprometidos\/","title":{"rendered":"Esteja atento a sinais de infe\u00e7\u00e3o em doentes imunocomprometidos"},"content":{"rendered":"\n

Na maioria dos casos, a tuberculose (TB) afecta os pulm\u00f5es, mas cerca de 20% dos casos activos s\u00e3o de tuberculose extrapulmonar (EPTB), que pode afetar qualquer parte do corpo humano, incluindo ossos, articula\u00e7\u00f5es e g\u00e2nglios linf\u00e1ticos. A maioria dos casos de EPTB encontra-se em doentes com VIH; no entanto, a incid\u00eancia global aumenta com o grau de imunossupress\u00e3o. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Um homem de 22 anos com diabetes mellitus tipo 1 n\u00e3o controlada, uma HbA1c<\/sub> de 11,8% e dermatomiosite (NXP2+) apresentou-se \u00e0 equipa da Dra. Caroline Jansen na Faculdade de Medicina da Universidade Emory em Atlanta, Ge\u00f3rgia [1]. O doente tinha febre (m\u00e1x. 39,4\u00b0C) h\u00e1 3 dias, dores fortes na coxa esquerda e n\u00e3o conseguia andar. O tratamento para a dermatomiosite incluiu prednisona, metotrexato, tofacitinib e imunoglobulina intravenosa durante as reca\u00eddas. Foram-lhe prescritas 25 U de insulina glargina duas vezes por dia e 10 a 12 U de insulina lispro \u00e0s refei\u00e7\u00f5es. Tinha antecedentes de abcesso no membro inferior esquerdo (MIE), incisado e drenado h\u00e1 2 anos, no qual proliferavam Streptococcus do grupo B e Staphylococcus aureus<\/em> suscept\u00edveis \u00e0 meticilina. Foi-lhe diagnosticada uma pneumonia h\u00e1 quatro meses, tendo sido medicado com levofloxacina\/linezolida de acordo com a experi\u00eancia. \u00c0 chegada, referiu que n\u00e3o tinha sintomas pulmonares e que n\u00e3o tinha consumido drogas ou sido sexualmente ativo no \u00faltimo ano. Tinha trabalhado recentemente numa ag\u00eancia funer\u00e1ria. <\/p>\n\n

\u00c0 chegada, o doente estava taquic\u00e1rdico, normotenso e afebril. O exame f\u00edsico revelou um joelho esquerdo e uma coxa lateral distal dolorosos, quentes e avermelhados, com limita\u00e7\u00e3o da amplitude de movimentos devido \u00e0 dor. A ecografia no local de presta\u00e7\u00e3o de cuidados n\u00e3o revelou qualquer acumula\u00e7\u00e3o de l\u00edquido na coxa lateral distal esquerda. Os resultados laboratoriais revelaram hiponatr\u00e9mia hiperosmolar (122 mmol\/l), hiperglicemia (670 mg\/dl) com beta-hidroxibutirato elevado, acidose metab\u00f3lica e trombocitose (648\u00d7109\/l<\/sup>). Outros exames revelaram um valor aumentado de D-d\u00edmero, prote\u00edna C-reactiva (50 mg\/dl) e uma velocidade de sedimenta\u00e7\u00e3o de eritr\u00f3citos aumentada (94 mm\/h). <\/p>\n\n

Dete\u00e7\u00e3o de uma infe\u00e7\u00e3o por M. tuberculosis<\/h3>\n\n

O exame de infe\u00e7\u00e3o revelou um teste de rea\u00e7\u00e3o em cadeia da polimerase COVID-19 negativo, um valor de beta-D-glucano positivo (1,3) e um QuantiFERON-Gold positivo para a dete\u00e7\u00e3o de uma infe\u00e7\u00e3o por Mycobacterium tuberculosis<\/em>. A tomografia computorizada do t\u00f3rax mostrou uma les\u00e3o cavit\u00e1ria no lobo inferior esquerdo. Al\u00e9m disso, a lavagem broncoalveolar revelou bacilos \u00e1lcool-\u00e1cido resistentes e a cultura correspondente foi positiva para M. tuberculosis<\/em>. Al\u00e9m disso, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica (RM) do pulm\u00e3o esquerdo mostrou miosite\/fasciite inflamat\u00f3ria. A RM da coluna vertebral mostrou altera\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas consistentes com tratamento cr\u00f3nico com ester\u00f3ides, sem evid\u00eancia de doen\u00e7a de Pott. <\/p>\n\n

Na admiss\u00e3o, foi administrada vancomicina + piperacilina\/tazobactam, imunoglobulina intravenosa (2 g\/kg), insulina e doses acrescidas de prednisona. Como n\u00e3o havia factores de risco para doen\u00e7a resistente aos medicamentos, foram administrados rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE) ap\u00f3s confirma\u00e7\u00e3o de tuberculose e um teste GeneXpert MTB\/RIF negativo. Depois de se ter observado uma melhoria moderada dos sintomas ap\u00f3s o in\u00edcio do tratamento, o doente teve alta para casa com a recomenda\u00e7\u00e3o de efetuar mais exames de acompanhamento. <\/p>\n\n

Reapresenta\u00e7\u00e3o ap\u00f3s 3 meses<\/h3>\n\n

Tr\u00eas meses mais tarde, o doente voltou a apresentar-se com queixas de v\u00e1rias semanas de dores crescentes nas costas e no LLE, acompanhadas de incha\u00e7o facial, febre, mal-estar e anorexia. N\u00e3o referiu suores noturnos, tosse, produ\u00e7\u00e3o de expetora\u00e7\u00e3o, les\u00f5es cut\u00e2neas, fraqueza muscular ou dis\u00faria. Tamb\u00e9m aderiu ao tratamento da tuberculose (rifampicina\/isoniazida) e ao seu regime de tratamento da dermatomiosite, estava afebril e taquic\u00e1rdico. O exame revelou sensibilidade difusa dos membros inferiores bilaterais com uma \u00e1rea sens\u00edvel flutuante no centro da coxa p\u00f3stero-lateral esquerda. <\/p>\n\n

Os exames laboratoriais revelaram uma hiperglicemia (679 mg\/dl), um valor de HbA1c<\/sub> de 13,0%, uma prote\u00edna C-reactiva de 9,9 mg\/dl, uma velocidade de sedimenta\u00e7\u00e3o eritrocit\u00e1ria de 93 mm\/h e uma aldolase de 14,6 U\/dl. <\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, a resson\u00e2ncia magn\u00e9tica dos membros inferiores revelou um edema intramuscular e miofascial difuso bilateral e uma cole\u00e7\u00e3o complexa, multilocular, intermuscular e subfascial no compartimento proximal e m\u00e9dio-posterior da coxa esquerda. Segundo o Dr. Jansen, a aspira\u00e7\u00e3o da cole\u00e7\u00e3o de l\u00edquido foi preferida \u00e0 drenagem cir\u00fargica. A histopatologia revelou fibras musculares necr\u00f3ticas focais e fibras atr\u00f3ficas perifasciculares com inflama\u00e7\u00e3o endomisial ligeira (Fig. 1). <\/strong>A colora\u00e7\u00e3o dos tecidos foi positiva para CD3 e CD20. As culturas anaer\u00f3bias, aer\u00f3bias e f\u00fangicas do aspirado foram negativas. A cultura para confirma\u00e7\u00e3o de bacilos \u00e1lcool-\u00e1cido resistentes revelou M. tuberculosis<\/em>, com testes que revelaram pan-sensibilidade ao RIPE. <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

O abcesso polimicrobiano \u00e9 um pren\u00fancio?<\/h3>\n\n

Este caso invulgar de EPTB mostrou uma apresenta\u00e7\u00e3o complexa de miosite tuberculosa num doente imunocomprometido, salientando a intrincada intera\u00e7\u00e3o entre os factores de risco e o desenvolvimento da doen\u00e7a, a complexidade dos mecanismos imunit\u00e1rios subjacentes \u00e0 ETPB e a variabilidade das apresenta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, escrevem os autores.<\/p>\n\n

Um diagn\u00f3stico definitivo requer frequentemente testes histopatol\u00f3gicos, culturais e moleculares. De acordo com Jansen et al., o diagn\u00f3stico \u00e9 frequentemente atrasado devido ao extenso diagn\u00f3stico diferencial para sintomas semelhantes aos da miosite. A condi\u00e7\u00e3o do doente n\u00e3o melhorou apesar do tratamento de um surto de dermatomiosite, e a melhoria dos sintomas s\u00f3 foi observada quando foi iniciada a terap\u00eautica com RIPE. Na sua apresenta\u00e7\u00e3o seguinte, era menos prov\u00e1vel uma crise de dermatomiosite, uma vez que a terap\u00eautica imunossupressora do doente tinha sido reduzida desde o seu diagn\u00f3stico de TB e n\u00e3o apresentava fraqueza muscular. Devido \u00e0 melhoria dos sintomas ap\u00f3s o in\u00edcio da terap\u00eautica RIPE, o diagn\u00f3stico prim\u00e1rio foi miosite relacionada com a TB. <\/p>\n\n

A imunossupress\u00e3o \u00e9 um risco bem descrito para a tuberculose, e o risco de tuberculose est\u00e1 particularmente aumentado em doentes imunocomprometidos, como os doentes com VIH ou os doentes que tomam medicamentos anti-reum\u00e1ticos modificadores da doen\u00e7a. Al\u00e9m disso, a diabetes est\u00e1 associada a um maior risco de tuberculose e a resultados desfavor\u00e1veis do tratamento. O mecanismo que est\u00e1 na origem deste fen\u00f3meno \u00e9 desconhecido, embora a produ\u00e7\u00e3o de citocinas diminu\u00edda possa contribuir para tal. A HbA1c<\/sub> do doente piorou entre as apresenta\u00e7\u00f5es, o que pode dever-se a um aumento da sua terapia com ester\u00f3ides ou a uma dificuldade continuada de acesso \u00e0 sua medica\u00e7\u00e3o, sublinham os autores. Em ambos os casos, a sua diabetes pode ter contribu\u00eddo para a sua infe\u00e7\u00e3o. Sabe-se que os doentes imunocomprometidos, como os que t\u00eam co-infec\u00e7\u00f5es VIH\/TB, apresentam sintomas at\u00edpicos, o que poderia explicar em parte os sintomas deste doente. <\/p>\n\n

Risco acrescido devido ao trabalho numa ag\u00eancia funer\u00e1ria<\/h3>\n\n

Embora n\u00e3o tenham sido efectuadas culturas, a pneumonia que ocorreu representava provavelmente a cavidade da TB em desenvolvimento. O esquema antibi\u00f3tico trataria apenas de forma incompleta a TB com pouca penetra\u00e7\u00e3o no sistema m\u00fasculo-esquel\u00e9tico, o que poderia explicar a resolu\u00e7\u00e3o dos seus sintomas pulmonares e o aparecimento de miosite sem sintomas pulmonares. Esta hist\u00f3ria e a suspeita crescente de infe\u00e7\u00e3o por M. tuberculosis levaram \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o de uma TAC tor\u00e1cica na admiss\u00e3o. Este facto real\u00e7a a import\u00e2ncia da observa\u00e7\u00e3o de sinais de infe\u00e7\u00e3o em doentes imunocomprometidos. Pode ser aconselh\u00e1vel optar por um tratamento definitivo, baseado em culturas, especialmente em doentes imunocomprometidos, uma vez que estes correm um risco acrescido de infe\u00e7\u00e3o por TB, afirmaram os m\u00e9dicos norte-americanos. <\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, a miosite tuberculosa \u00e9 mais frequente em doentes com doen\u00e7as auto-imunes, em particular nos doentes com dermatomiosite\/polimiosite, e a miosite proximal dos membros inferiores \u00e9 t\u00edpica nestes doentes. Este facto pode dever-se \u00e0 associa\u00e7\u00e3o destas doen\u00e7as com a fraqueza muscular proximal. No entanto, segundo o Dr. Jansen, este facto n\u00e3o explicaria a predile\u00e7\u00e3o pela apresenta\u00e7\u00e3o de miosite tuberculosa nas extremidades inferiores nestes doentes. Ap\u00f3s uma investiga\u00e7\u00e3o mais aprofundada, a hist\u00f3ria revelou que o seu doente tinha tido anteriormente um abcesso polimicrobiano no seu ELL proximal, levantando a quest\u00e3o de saber se este facto tinha preparado o local para uma infe\u00e7\u00e3o subsequente. <\/p>\n\n

O doente n\u00e3o teve exposi\u00e7\u00f5es habituais: N\u00e3o tinha contactos pr\u00f3ximos, n\u00e3o tinha migrado de uma \u00e1rea end\u00e9mica, nunca se mudou e nunca trabalhou em estabelecimentos prisionais ou lares de idosos. No entanto, tinha sido recentemente contratado como funcion\u00e1rio de uma ag\u00eancia funer\u00e1ria, o que implica a realiza\u00e7\u00e3o de procedimentos de aerossoliza\u00e7\u00e3o e est\u00e1 associado a um risco acrescido de exposi\u00e7\u00e3o \u00e0 TB. Este facto pode explicar a convers\u00e3o do doente de um teste QuantiFERON negativo dois anos consecutivos antes para um teste positivo na altura do diagn\u00f3stico e real\u00e7a a import\u00e2ncia de uma hist\u00f3ria cl\u00ednica detalhada para estabelecer um diagn\u00f3stico diferencial e um plano de diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Jansen C, et al: Miosite por Mycobacterium tuberculosis sem sintomas pulmonares simult\u00e2neos em um paciente com imunossupress\u00e3o. AIM Clinical Cases 2024; 3: e230950; doi: 10.7326\/aimcc.2023.0950.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(4): 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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