{"id":390294,"date":"2024-12-21T00:01:00","date_gmt":"2024-12-20T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=390294"},"modified":"2024-11-19T09:27:46","modified_gmt":"2024-11-19T08:27:46","slug":"um-em-cada-8-doentes-com-um-diagnostico-incorreto-de-pac","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-em-cada-8-doentes-com-um-diagnostico-incorreto-de-pac\/","title":{"rendered":"Um em cada 8 doentes com um diagn\u00f3stico incorreto de PAC"},"content":{"rendered":"\n

A pneumonia mal diagnosticada em adultos hospitalizados n\u00e3o \u00e9 invulgar, especialmente em pessoas idosas com s\u00edndromas geri\u00e1tricos, mas pode ser muito prejudicial. Pouco se sabe sobre a incid\u00eancia, os factores de risco e as consequ\u00eancias associadas ao diagn\u00f3stico errado de pneumonia adquirida na comunidade. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

As infec\u00e7\u00f5es do trato respirat\u00f3rio inferior, incluindo a pneumonia adquirida na comunidade (<\/em> PAC), s\u00e3o a quarta principal causa de hospitaliza\u00e7\u00e3o e a causa mais comum de hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com infec\u00e7\u00f5es nos Estados Unidos. Embora alguns diagn\u00f3sticos incorrectos de PAC sejam inevit\u00e1veis devido \u00e0 incerteza do diagn\u00f3stico quando os doentes s\u00e3o admitidos pela primeira vez, muitos doentes continuam a ser mal diagnosticados mesmo quando recebem alta do hospital. O diagn\u00f3stico incorreto da PAC pode prejudicar os doentes devido ao atraso no reconhecimento e tratamento de doen\u00e7as agudas (por exemplo, exacerba\u00e7\u00f5es de insufici\u00eancia card\u00edaca), cr\u00f3nicas ou recentemente diagnosticadas (por exemplo, cancro do pulm\u00e3o) e conduzir \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o desnecess\u00e1ria de antibi\u00f3ticos, a efeitos secund\u00e1rios e \u00e0 resist\u00eancia aos antibi\u00f3ticos. A quantifica\u00e7\u00e3o exacta da propor\u00e7\u00e3o de doentes tratados por PAC que foram mal diagnosticados \u00e9 um desafio devido \u00e0 falta de defini\u00e7\u00f5es validadas. O Prof. Dr. Ashwin B. Gupta, do Centro M\u00e9dico da Universidade de Michigan, em Ann Arbor, e os seus colegas desenvolveram uma m\u00e9trica para quantificar o diagn\u00f3stico incorreto de PAC que foi validada pelo F\u00f3rum Nacional da Qualidade (NQF). Aplicaram depois esta m\u00e9trica a um estudo de coorte prospetivo de doentes hospitalizados tratados por PAC em 48 hospitais do Michigan para compreender a epidemiologia e os resultados associados ao diagn\u00f3stico incorreto de PAC [1]. Foram avaliados os doentes hospitalizados tratados por PAC entre 1 de julho de 2017 e 31 de mar\u00e7o de 2020. Foram inclu\u00eddos os adultos que tiveram alta com um diagn\u00f3stico de pneumonia e que receberam antibi\u00f3ticos no primeiro ou no segundo dia de hospitaliza\u00e7\u00e3o. Um diagn\u00f3stico injustificado de PAC foi definido utilizando a m\u00e9trica recomendada pelo National Quality Forum<\/em> como terapia antibi\u00f3tica dirigida a PAC em doentes com menos de 2 sinais ou sintomas de PAC ou imagiologia tor\u00e1cica negativa.>Os factores de risco para o diagn\u00f3stico inadequado foram avaliados e os resultados compostos a 30 dias foram documentados para os doentes com diagn\u00f3stico inadequado e estratificados por tratamento antibi\u00f3tico completo (3 dias) vs. curto (\u22643 dias). Os resultados compostos a 30 dias foram definidos como mortalidade, readmiss\u00e3o, visita ao servi\u00e7o de urg\u00eancia,infe\u00e7\u00e3o por Clostridioides difficile<\/em>e eventos adversos associados a antibi\u00f3ticos. <\/p>\n\n

Diagn\u00f3sticos incorrectos, especialmente em idosos e pessoas com dem\u00eancia<\/h3>\n\n

Dos 17 290 doentes hospitalizados tratados por pneumonia adquirida na comunidade, 2079 (12,0%) preencheram os crit\u00e9rios do NQF para um diagn\u00f3stico incorreto. [5,4%] A percentagem m\u00e9dia (DP) de doentes tratados por PAC que foram incorretamente diagnosticados variou consoante o hospital (12,8% ), tendo 30 dos 48 hospitais (62,5%) diagnosticado incorretamente 10% ou mais dos doentes com PAC. Dos 2079 doentes que foram incorretamente diagnosticados com PAC, 1531 (73,6%) n\u00e3o apresentavam crit\u00e9rios radiol\u00f3gicos, 507 (24,4%) apresentavam menos de 2 sinais ou sintomas de pneumonia e 41 (2,0%) n\u00e3o cumpriam nenhum dos crit\u00e9rios. A tomografia computorizada do t\u00f3rax foi efectuada em 42,1% de todos os doentes. Tal como nos doentes com PAC, a dispneia e\/ou a tosse foram mais comuns nos doentes mal diagnosticados. Na an\u00e1lise bivari\u00e1vel, os doentes com PAC mal diagnosticada eram mais velhos (\u226575 anos) em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com PAC e tinham maior probabilidade de ter um seguro de sa\u00fade obrigat\u00f3rio, de ter um estado mental alterado na admiss\u00e3o, de ter mobilidade limitada (por exemplo, acamados, dependentes de cadeira de rodas) ou de ter sido hospitalizados nos \u00faltimos 90 dias. Independentemente da situa\u00e7\u00e3o de vida no momento da admiss\u00e3o (por exemplo, em casa ou numa unidade de cuidados), os doentes diagnosticados com PAC tinham maior probabilidade de serem admitidos numa unidade de cuidados. Numa an\u00e1lise multivariada, os doentes com um diagn\u00f3stico incorreto eram mais velhos em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com PAC (raz\u00e3o de probabilidades ajustada, aOR, 1,08; IC 95% 1,05-1,11;<<<p 0,001 por d\u00e9cada) e tinham maior probabilidade de ter dem\u00eancia (aOR 1,79; IC 95% 1,55-2,08; p 0,001) ou de apresentar um estado mental alterado sem dem\u00eancia (aOR 1,75; IC 95% 1,39-2,19; p 0,001)(Tab. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

Pacientes com PAC mal diagnosticados associados a eventos adversos relacionados com antibi\u00f3ticos<\/h3>\n\n

Os doentes que foram incorretamente diagnosticados com PAC receberam uma mediana (IQR) de 7,0 (5,0-9,0) dias de antibi\u00f3ticos, dos quais 4,0 (3,0-5,0) dias foram em regime de internamento. A maioria dos doentes mal diagnosticados (87,6%, n=1821) recebeu um ciclo completo de antibi\u00f3ticos. Na an\u00e1lise bivari\u00e1vel, os doentes tratados com antibioterapia emp\u00edrica completa ou curta tinham maior probabilidade de serem brancos (75,0% vs. 66,7%), de terem antecedentes de DPOC (44,6% vs. 35,3%) ou de terem uma exacerba\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea de DPOC (28,2% vs. 15,1%). Na an\u00e1lise multivariada, a exacerba\u00e7\u00e3o concomitante da DPOC foi associada a uma terap\u00eautica antibi\u00f3tica completa vs. curta (aOR 1,74; IC 95% 1,13-2,68; p=0,01), enquanto a hemodi\u00e1lise e a procalcitonina negativa (vs. as n\u00e3o testadas) foram associadas a terap\u00eauticas de curta dura\u00e7\u00e3o (aOR 0,29; IC 95% 0,20-0,41; p<0,001 e aOR 0,47; IC 95% 0,32-0,68; p<0,001, respetivamente) O resultado composto de um evento adverso no prazo de 30 dias ap\u00f3s a alta ocorreu em 536 de 2079 doentes (25,8%) que foram incorretamente diagnosticados com PAC. A terap\u00eautica antibi\u00f3tica emp\u00edrica completa ou breve em doentes incorretamente diagnosticados com PAC n\u00e3o foi associada a resultados compostos a 30 dias em an\u00e1lises n\u00e3o ajustadas ou ajustadas (aOR 1,00; IC 95% 0,78-1,29; p=0,99: Para resultados individuais a 30 dias, apenas os eventos adversos associados a antibi\u00f3ticos documentados pelo m\u00e9dico foram associados \u00e0 terap\u00eautica completa ou breve em an\u00e1lises n\u00e3o ajustadas (31 de 1821 [2,1%] vs. 1 de 258 [0,4%]Estes resultados mostraram que foi feito um diagn\u00f3stico incorreto de pneumonia em cerca de um em cada oito doentes e que, na maioria dos hospitais, o diagn\u00f3stico incorreto de pneumonia foi feito em mais de 10% dos doentes. No geral, quase 88% dos doentes incorretamente diagnosticados com pneumonia adquirida na comunidade receberam um ciclo completo de antibi\u00f3ticos associado a eventos adversos associados a antibi\u00f3ticos documentados pelo m\u00e9dico. <\/p>\n\n

Os m\u00e9dicos tendem a cometer “erros cognitivos” <\/h3>\n\n

De acordo com o Prof. Gupta e colegas, uma das raz\u00f5es para o diagn\u00f3stico incorreto da PAC \u00e9 o facto de a PAC ser comum e de os m\u00e9dicos correrem um risco elevado de erros cognitivos, como o “vi\u00e9s de acessibilidade” (ou seja, a tend\u00eancia para tomar decis\u00f5es com base na informa\u00e7\u00e3o que mais facilmente lhes vem \u00e0 cabe\u00e7a). Em segundo lugar, os sintomas da PAC n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos e podem sobrepor-se a outras doen\u00e7as cardiopulmonares (por exemplo, exacerba\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca), o que dificulta o diagn\u00f3stico. Al\u00e9m disso, tendo em conta os maus resultados associados \u00e0 PAC num ambiente de incerteza, os profissionais de sa\u00fade podem preferir o tratamento excessivo a um diagn\u00f3stico de PAC potencialmente negligenciado. Em terceiro lugar, os indicadores de qualidade hist\u00f3ricos impostos por organiza\u00e7\u00f5es como a Joint Commission nos EUA (por exemplo, o requisito de administrar antibi\u00f3ticos no prazo de 6 horas) podem ter conduzido inadvertidamente a mais diagn\u00f3sticos incorrectos de PAC. Estas medidas podem continuar a influenciar o comportamento de diagn\u00f3stico dos profissionais de sa\u00fade. Por \u00faltimo, dados publicados anteriormente mostram uma correla\u00e7\u00e3o entre o diagn\u00f3stico incorreto de PAC e o diagn\u00f3stico incorreto de ITU a n\u00edvel hospitalar, o que sugere que as pol\u00edticas, os procedimentos ou a cultura locais podem influenciar um diagn\u00f3stico preciso. N\u00e3o \u00e9 de surpreender que os doentes mais velhos, em particular os que apresentam defici\u00eancias cognitivas, tenham maior probabilidade de serem mal diagnosticados. Os doentes com d\u00e9fice cognitivo podem ter dificuldade em comunicar. Por conseguinte, os m\u00e9dicos podem basear-se em dados n\u00e3o espec\u00edficos (por exemplo, contagem de gl\u00f3bulos brancos, febre) para efetuar um diagn\u00f3stico de PAC. Os adultos mais velhos, em especial os que sofrem de dem\u00eancia ou de altera\u00e7\u00f5es do estado mental, tamb\u00e9m t\u00eam maior probabilidade de serem diagnosticados erradamente com outras doen\u00e7as, como uma infe\u00e7\u00e3o do trato urin\u00e1rio (ou seja, bacteri\u00faria assintom\u00e1tica). Embora a altera\u00e7\u00e3o do estado mental possa ser um sinal de infe\u00e7\u00e3o, mesmo grave, tem uma vasta gama de diagn\u00f3sticos diferenciais (por exemplo, polifarm\u00e1cia, dor, desidrata\u00e7\u00e3o) e o facto de se concentrar na PAC pode atrasar o diagn\u00f3stico e o tratamento corretos. Finalmente, como os doentes mais velhos com PAC tendem a ter piores resultados em termos de sa\u00fade, h\u00e1 uma maior tend\u00eancia para diagnosticar e tratar rapidamente a suspeita de PAC, o que leva a taxas mais elevadas de diagn\u00f3sticos incorrectos, concluem os autores. Em doentes com elevado risco de maus resultados devido ao atraso no tratamento da PAC, pode ser apropriado prescrever antibi\u00f3ticos empiricamente enquanto a avalia\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica \u00e9 conclu\u00edda, escrevem os peritos. Nestas popula\u00e7\u00f5es, as diretrizes recomendam a revis\u00e3o, a redu\u00e7\u00e3o e a interrup\u00e7\u00e3o dos antibi\u00f3ticos no prazo de 48 a 72 horas, uma vez exclu\u00edda a infe\u00e7\u00e3o. No entanto, o presente estudo encontrou poucas provas a favor da suspens\u00e3o dos antibi\u00f3ticos. Pelo contr\u00e1rio, os doentes que receberam terap\u00eautica antibi\u00f3tica emp\u00edrica por suspeita de PAC receberam normalmente um ciclo completo de antibi\u00f3ticos. Em compara\u00e7\u00e3o com cursos curtos de antibi\u00f3ticos emp\u00edricos, verificou-se que os cursos completos de antibi\u00f3ticos estavam associados a eventos adversos associados aos antibi\u00f3ticos. No entanto, sabe-se que a utiliza\u00e7\u00e3o prolongada de antibi\u00f3ticos est\u00e1 associada a um aumento da morbilidade e a um atraso no diagn\u00f3stico das doen\u00e7as subjacentes, salientou o Prof. Gupta et al. Os doentes mais idosos, em particular, que podem sofrer de v\u00e1rias doen\u00e7as em simult\u00e2neo ou que s\u00e3o mais suscept\u00edveis de tomar medicamentos que interagem com os antibi\u00f3ticos, correm um risco elevado de serem prejudicados pelos antibi\u00f3ticos e pelo atraso no diagn\u00f3stico. <\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Gupta AB, Flanders SA, Petty LA, et al: Inappropriate Diagnosis of Pneumonia Among Hospitalised Adults (Diagn\u00f3stico Inadequado de Pneumonia entre Adultos Hospitalizados). JAMA Intern Med 2024; 184(5): 548-556; doi: 10.1001\/jamainternmed.2024.0077.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    <\/p>\n\n

    InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2024; 6(4): 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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