Dermato- et onychomycoses - diagnostic et traitement

Les infections fongiques sont généralement causées par des dermatophytes, mais aussi par des champignons et, plus rarement, par des moisissures. La base d’un traitement efficace est l’identification précise de l’espèce et en temps voulu de l’agent pathogène grâce à un diagnostic mycologique. Les traitements antifongiques topiques et oraux disponibles aujourd’hui sont efficaces chez la plupart des patients lorsqu’ils sont utilisés régulièrement et conformément à la prescription.

Les dermatophytes pathogènes pour l’homme sont des champignons filamenteux kératinolytiques appartenant aux genres Trichophyton, Microsporum, Nannizzia et Epidermophyton [1]. Parmi les agents pathogènes, on trouve des espèces anthropophiles qui se sont adaptées au système immunitaire de l’homme et qui se caractérisent par une évolution chronique avec une propagation limitée et une réaction inflammatoire minimale ; les principaux représentants sont les suivants Trichophyton (T.) rubrum et T. interdigité. En outre, les dermatophytes zoophiles (en particulier les Microsporum [M .] canis et de plus en plus Arthroderma [A .] benhamiae) qui sont transmis par les animaux et qui provoquent souvent des lésions hautement inflammatoires. Mais des dermatophytes plus rares, comme par exemple Epidermophyton (E.) floccosum, T. verrucosum et des espèces géophiles de Nannizzia et des “pathogènes émergents” comme T. erinacei peuvent également être présents dans le quotidien de la clinique.

Les paragraphes suivants donnent un aperçu du tableau clinique, du diagnostic et du traitement des mycoses de la peau et des ongles, en mettant l’accent sur les infections dues aux dermatophytes.

Dermatophytoses – tableau clinique

La dermatophytose se manifeste généralement par des lésions de type eczéma avec rougeurs, desquamation et démangeaisons, parfois indiscernables cliniquement des eczémas d’autres causes. Les foyers typiques sont en forme de disque avec un bord net, une bordure légèrement surélevée et squameuse et une guérison au centre. En cas de lésions cutanées squameuses, un diagnostic mycologique doit toujours être effectué afin de ne pas passer à côté d’une mycose.

Cliniquement, les dermatophytoses sont classées en fonction des parties du corps touchées. Dans les pays industrialisés, la tinea pedis (“mycose du pied”, Fig. 1) la maladie la plus fréquente due à une infection fongique, suivie de la tinea corporis et de l’atteinte des ongles (tinea unguium). Chez les enfants, la tinea capitis est importante. Les agents pathogènes les plus fréquents de la tinea capitis sont les trichophytons tonsurans (figure 2).

La tinea pedis apparaît initialement le plus souvent entre les orteils sous la forme de lésions hyperkératosiques, sèches et squameuses, qui deviennent ensuite macérées, suintantes et érosives. Souvent, l’infection se propage à la plante et à la voûte plantaire, avec des limites typiques et nettes sur le bord du pied (“mycose des mocassins”). La mycose interdigitale peut également s’étendre au dos du pied ainsi qu’aux ongles des pieds. Il n’est pas rare que l’infection se propage à d’autres parties du corps à partir de la tinea pedis. Les agents pathogènes sont principalement des dermatophytes anthropophiles tels que T. interdigitale, T. rubrum et E. floccosum. On estime qu’environ un tiers des Européens sont touchés par cette mycose. La contamination a souvent lieu dans les piscines et les saunas ou par le biais de chaussures contaminées.

La tinea corporis (figure 3) se présente sur la peau libre des jambes, des bras ou du torse sous forme de plaques squameuses érythrosiques à croissance centrifuge (“teigne”). Chez les adultes, l’agent pathogène est souvent T. rub-rum, mais aussi T. interdigitale. Chez les enfants, il s’agit souvent de dermatophytes zoophiles transmis par de petits animaux à fourrure, par exemple M. canis des chats comme hôte principal.

Tinea capitis : Les symptômes de cette infection fongique du cuir chevelu chevelu vont de la formation discrète de pellicules à la chute de cheveux circonscrite (forme hyperkératosique), en passant par des abcès purulents (kérion celsi) dus à une infection profonde des racines des cheveux [2]. Les enfants sont le plus souvent touchés. Il peut y avoir des cas groupés dans les jardins d’enfants et les écoles, avec une incidence croissante observée au cours des dernières décennies. En Autriche, l’agent pathogène le plus répandu est M. canis (environ 85%), auquel s’ajoutent des espèces de trichophyton. Chez M. canis, l’infection se limite à la surface des poils (Ectothrix) ; le mycélium de la plupart des espèces de Trichophyton pénètre en revanche dans la tige du poil (Endothrix). Sous une lampe de Wood, l’infection Ectothrix est fluorescente, mais pas l’infection Endothrix.

Onychomycose : une maladie fongique des ongles touche une grande partie de la population ; sa prévalence en Europe occidentale est estimée entre 10 et 20 pour cent. L’incidence augmente avec l’âge. L’onychomycose est particulièrement fréquente chez les patients atteints de diabète sucré ; dans ce cas, la maladie n’est pas seulement un problème esthétique, mais peut entraîner une infection menaçant le membre. L’immunosuppression, la tinea pedis et le psoriasis sont également des facteurs de risque. La mycose des ongles chez l’enfant était autrefois rare, mais elle est aujourd’hui de plus en plus fréquente. Les dermatophytes sont les agents pathogènes les plus fréquents de l’onychomycose ; elle est alors appelée “tinea unguium”. Le plus important ici est T. rubrum, mais aussi T. interdigitale et d’autres. D’autres agents pathogènes sont les champignons des pousses ou les moisissures ; des infestations multiples par différents champignons sont également possibles. L’infection fongique entraîne un épaississement hyperkératosique et une coloration jaune-brun de l’ongle, puis une onycholyse ; les ongles des orteils sont plus souvent atteints que les ongles des mains.

Diagnostic des dermatomycoses

La base d’un traitement efficace est l’identification précise de l’espèce et en temps voulu de l’agent pathogène. Un diagnostic visuel ne suffit pas. Un diagnostic mycologique est plutôt nécessaire. De plus, la surveillance du spectre des agents pathogènes est très pertinente pour l’évaluation de la situation épidémiologique et des voies d’infection prédominantes. Un exemple est celui des agents pathogènes de la tinea capitis chez les enfants, qui varient en fonction de la région géographique et dont l’incidence en Europe change par rapport aux années précédentes, notamment en raison des migrations en provenance d’Afrique. Un autre exemple est l’apparition plus fréquente, ces dernières années, du dermatophyte zoophile A. benhamiae, transmis entre autres par les cochons d’Inde , qui provoque une tinea inflammatoire chez les enfants et les adolescents, qui doit être traitée à temps par voie systémique [3].

Prélèvement de matériel : des squames ou des copeaux d’ongles doivent être collectés pour le diagnostic. Les éventuels traitements topiques doivent remonter à au moins 14 jours au moment du prélèvement de l’échantillon. Après avoir essuyé le site de prélèvement avec de l’alcool à 70%, on gratte les squames de la zone périphérique active des lésions, par exemple avec un scalpel stérile ; les poils sont épilés. Le matériau de l’ongle est extrait du lit de l’ongle à l’aide d’une fraise, à partir de la partie décolorée, épaissie et friable de l’ongle située sous l’ongle. Le transport du matériel s’effectue dans un récipient stérile, de préférence à l’abri de la lumière, sans milieu et à température ambiante. Dans le cas de la tinea capitis, les squames sont obtenues par grattage au scalpel, ainsi que les racines des cheveux à l’aide d’une pince à épiler. Pour le dépistage en cas d’épidémie, il est également possible d’utiliser une brosse qui est appliquée directement sur le milieu de culture fongique après avoir été brossée [4].
Détection microscopique : elle s’effectue par microscopie d’une préparation native avec de la potasse caustique à 20%. Après une à deux heures, celle-ci rend les particules de peau, de cheveux et d’ongles transparentes et les hyphes fongiques et éventuellement les spores enfermées deviennent alors visibles au microscope en raison de la réfraction plus forte de la lumière. Cependant, la coloration fluorescente est plus sensible et plus rapide, par exemple avec le Calcofluor White ou le Blankophor, qui se lient à des structures contenant de la chitine, qui émettent une fluorescence blanc clair sous la lumière UV.

Détection culturelle : l’identification de l’agent pathogène basée sur la culture est la norme de référence actuelle. Pour chaque échantillon, deux plaques sont inoculées avec de la gélose de couture (par exemple, la gélose Sabouraud-Dextrose), dont une avec du cycloheximide pour supprimer la croissance des moisissures. Les plaques sont incubées à 28°C pendant au moins trois semaines. Pour les dermatophytes à croissance lente, les cultures nécessitent quatre à six semaines. L’identification et la différenciation des dermatophytes et des moisissures se font sur la base de caractéristiques macro et micromorphologiques. L’un des défis du diagnostic par culture est que les caractéristiques morphologiques des champignons, qui sont essentielles pour la détermination de l’espèce, ne sont pas toujours développées, ce qui rend la différenciation difficile, en particulier pour les espèces étroitement apparentées. Une méthode moderne qui peut être utilisée pour l’analyse des dermatophytes comme des moisissures et des champignons est l’identification de métabolites typiques ou de modèles peptidiques à partir de la culture pure des champignons par spectrométrie de masse MALDI-TOF.

En raison de la croissance lente des dermatophytes, il y a un retard considérable dans le diagnostic et le début d’un traitement ciblé. De plus, la détection par culture donne souvent un résultat faussement négatif, en particulier pour les onychomycoses ; jusqu’à 50 pour cent des agents pathogènes ne se développent pas en culture, probablement principalement en raison de l’utilisation d’antifongiques en vente libre avant même la première consultation médicale. Dans le cas d’infections aiguës telles que la tinea capitis, un traitement retardé signifie non seulement un fardeau pour les patients, mais aussi un potentiel de propagation accru. En raison des inconvénients des techniques conventionnelles, les méthodes moléculaires ont gagné en importance ces dernières années.

Détection des dermatophytes par biologie moléculaire [5,6]: La PCR (Polymerase Chain Reaction) permet d’amplifier de manière exponentielle des séquences du génome des champignons. Cela permet une détection plus spécifique et plus sensible que les méthodes traditionnelles ; même les agents pathogènes dont la croissance est inhibée par un traitement antifongique sont détectés. Les méthodes PCR pour la détection des dermatophytes, ainsi que de certaines moisissures et champignons des ongles et de la peau, sont disponibles sous forme de kits commerciaux ; certains utilisent la PCR conventionnelle, d’autres la PCR en temps réel, plus moderne. L’analyse PCR permet d’augmenter le pourcentage de résultats positifs et de réduire considérablement le temps nécessaire à l’établissement du diagnostic, puisque les résultats sont disponibles dans les 24 à 48 heures. Les premiers kits PCR disponibles ne permettaient qu’une détection universelle ou la détection de quelques genres ; les kits multiplex plus récents permettent un diagnostic plus étendu et plus précis par espèce, au moins pour les dermatophytes rencontrés dans le diagnostic de routine. Cependant, en raison de la parenté phylogénétique souvent proche, la différenciation sûre des espèces reste dans certains cas un défi. Par nature, un kit PCR ne peut détecter que les agents pathogènes pour lesquels il a été conçu ; il peut donc manquer des agents pathogènes nouveaux ou rares. D’autre part, les méthodes PCR sont si sensibles qu’il peut y avoir des résultats faussement positifs, éventuellement non plausibles ; les résultats PCR doivent donc être évalués avec une expertise clinique. Un test de microréseau, commercialisé depuis 2018, est encore plus spécifique et plus complet que les tests PCR multiplex actuels [7]. Vingt-trois dermatophytes pathogènes communs et rares sont détectés, ainsi qu’une sélection de six espèces non dermatophytes. Dans la pratique, le choix du kit PCR approprié dépendra de la question posée. Dans le cas des mycoses cutanées, il faut trouver l’agent pathogène parmi une douzaine de dermatophytes courants ; dans le cas de l’onychomycose, seuls T. rubrum et T. interdigitale entrent généralement en ligne de compte comme agents pathogènes parmi les dermatophytes, en plus des levures ou des moisissures. De plus, les avantages du diagnostic par PCR devront être mis en balance avec l’importance d’un diagnostic rapide et le coût des réactifs, de l’équipement et du temps de travail [8]. En raison des coûts d’analyse non négligeables, ce diagnostic reste souvent réservé à des questions sélectionnées ; il n’est actuellement pas praticable pour une utilisation de routine.

Traitement des dermatophytoses

Le traitement médicamenteux des infections de la peau par des dermatophytes donne aujourd’hui d’excellents résultats, avec des taux de guérison de 80 à 90% [9]. Dans les essais cliniques récents, le critère d’évaluation clinique est la guérison complète. Les formulations topiques et orales des antifongiques actuellement disponibles sont efficaces chez la majorité des patients, à condition d’être utilisées régulièrement et pendant la durée prescrite. En général, on utilise un traitement topique pour les infections localisées et un traitement oral pour les infections plus étendues.

Les antifongiques topiques : Après la détection microscopique d’une infection fongique, on peut commencer directement un traitement topique. Pour éviter les récidives, le traitement topique doit être poursuivi trois à quatre semaines après la guérison clinique afin d’éliminer les spores fongiques dormantes avec les couches supérieures du stratum corneum [10]. Le manque d’adhésion au traitement est souvent observé avec les traitements topiques et peut compromettre le succès du traitement. Une sélection de différents antifongiques est présentée dans le tableau 1 . Les azoles sont bien établis dans le traitement des dermatophytoses. Ils se présentent généralement sous la forme d’une formulation à 1% (crème, solution ou spray). Il convient de noter que le spectre d’activité des différents azoles diffère en détail : par exemple, le clotrimazole est efficace contre T. rubrum, mais pas contre d’autres espèces communes de trichophyton (T. mentagrophytes, verrucosum, interdigitale) [17]. Une alternative efficace est la formulation de crème topique à 1% de terbinafine, qui permet d’obtenir des rémissions à court terme dans certains cas (p. ex. tinea pedis interdigitale) . Il existe également une solution de terbinafine filmogène à 1% en application unique, qui a montré une grande efficacité sur T. pedis dans une étude contrôlée [11]. La plupart des antifongiques ont des effets principalement fongistatiques sur les dermatophytes, alors que la terbinafine a un effet fongicide, y compris sur les formes dormantes de dermatophytes. Les azoles et le cyclopirox sont des antifongiques à large spectre efficaces contre les dermatophytes, les levures et les moisissures. La terbinafine a un effet plus faible sur les infections à levures (par ex. Candida).

Traitement local combiné des dermatophytoses inflammatoires : une dermatophytose est souvent associée à des modifications inflammatoires importantes. Il semble donc judicieux de lutter à la fois contre l’agent pathogène et de supprimer l’inflammation, et l’utilisation de préparations topiques combinées contenant des corticostéroïdes est recommandée [12].

Traitement systémique : en cas d’inefficacité d’un traitement topique, un traitement systémique est nécessaire. Elle est également indiquée, par exemple, en cas de tinea corporis très étendue ou de foyers multiples, de tinea pedis hyperkératosique et de tinea capitis. Ce n’est qu’en présence d’un résultat positif de culture ou de biologie moléculaire qu’un traitement systémique doit être entrepris, si l’indication le justifie. Pour le traitement oral des dermatophytoses telles que la tinea pedis ou la tinea corporis, on dispose en première ligne de la terbinafine et de l’itraconazole (tableau 2) ; ils permettent d’obtenir des rémissions rapides et de longue durée. La terbinafine est préférée comme traitement de première intention pour les infections à trichophyton, et l’itraconazole pour les microspories. Le fluconazole est une alternative en deuxième ligne. En général, les effets secondaires locaux ou systémiques des antifongiques ne constituent pas un problème majeur. La terbinafine, couramment utilisée, est un médicament sûr, mais il faut tenir compte des interactions potentielles avec certaines substances médicamenteuses ; l’induction d’un psoriasis peut rarement se produire [13]. En tant qu’inhibiteur des enzymes du cytochrome P450, l’itraconazole peut entraîner de nombreuses interactions avec d’autres médicaments. En particulier en cas de maladie hépatique préexistante, l’utilisation d’antifongiques systémiques doit être soigneusement évaluée. Dans le cas du kétoconazole, une augmentation de l’incidence de l’hépatite a été observée, raison pour laquelle ce médicament n’est plus utilisé pour le traitement oral des mycoses superficielles.

Traitement de la tinea capitis

Le traitement de la tinea capitis chez l’enfant reste un défi. Le traitement doit toujours être systémique et adjuvant topique [14]. La terbinafine et les azoles itraconazole et fluconazole peuvent être utilisés comme antifongiques oraux (tableau 2). La terbinafine est efficace en cas d’infection par des espèces de Trichophyton, mais elle l’est moins en cas d’infection par Microsporum, où la durée du traitement ou la posologie doivent éventuellement être augmentées. En deuxième ligne, l’itraconazole et aussi le fluconazole peuvent être utilisés, également en “off-label use”. Des propositions de dosage sont présentées dans le tableau 2. Le traitement ne doit être arrêté qu’après un résultat négatif de la culture. Pour éviter la propagation de l’infection, un shampooing au kétoconazole ou au sulfure de sélénium doit être utilisé en plus du traitement oral ; les porteurs asymptomatiques de l’infection (avérés ou suspectés) doivent également être traités, au moins par voie topique [2]. Des mesures adjuvantes telles que le raccourcissement des cheveux et la désinfection des matériaux inanimés sont également indiquées. Un diagnostic par culture ou PCR doit également permettre de déterminer si l’on est en présence d’une infection zoophile, afin de mettre en place, le cas échéant, un traitement antifongique pour les animaux domestiques. Les animaux infectés doivent impérativement être traités, même s’ils sont asymptomatiques. Les enfants qui reçoivent un traitement systémique et topique adjuvant approprié peuvent retourner immédiatement à l’école ou au jardin d’enfants. Toutefois, en cas d’infection par des agents anthropophiles, il convient de respecter une période d’abstinence d’une semaine [14].

Traitement des onychomycoses

Une mycose des ongles n’a pas tendance à s’auto-guérir, elle doit toujours être traitée. Un diagnostic culturel est indispensable pour un traitement efficace. Une condition importante pour la réussite du traitement est également la volonté du patient de suivre un traitement cohérent sur une longue période.

Un traitement topique est indiqué dans l’infection blanche superficiaire de l’ongle (Leukonychia trichophytica) et dans l’onychomycose distolatérale sous-unguéale, à condition d’exclure une atteinte conjointe de la matrice de l’ongle et qu’il n’y ait pas d’épaississement significatif de la plaque unguéale [15]. La monothérapie topique n’est généralement efficace que pour les mycoses des ongles peu étendues (<50% d’une plaque unguéale). De plus, l’adhésion aux régimes de traitement topique de longue durée est souvent mauvaise.

Le ciclopirox et l’amorolfine sont disponibles sous forme de vernis à ongles ; ils doivent être appliqués respectivement tous les jours et toutes les semaines pendant neuf à douze mois dans le cas des ongles des orteils. Les taux de guérison complète par les monothérapies sont toutefois considérés comme faibles par rapport aux thérapies systémiques ou aux traitements combinés.

Le traitement systémique est indiqué pour toutes les autres formes et tous les autres degrés de sévérité de l’onychomycose. Le traitement par voie orale est le plus fiable pour obtenir des résultats durables, en particulier dans les cas d’onychomycose avancée. Avant de procéder à un traitement systémique, il faut exiger une identification claire du champignon (par culture ou par PCR) [3]. Pour les mycoses des ongles causées par des dermatophytes (environ 80% des cas), il existe alors un certain nombre d’options thérapeutiques (tableau 2) :

Terbinafine : le traitement dure au moins trois à six mois. Dans le cas d’infections mixtes à levures, le traitement n’est indiqué qu’en cas de réponse au cours des deux ou trois premières semaines. De nombreuses études montrent que la terbinafine présente les taux de guérison les plus élevés. Les taux de guérison complète et mycologique sont respectivement de 38 et 70 pour cent [9]. Les taux de guérison sont également améliorés lorsque la terbinafine orale est associée au vernis à ongles à l’amorolfine ou au ciclopirox.
Dans le cas d’un traitement par pulsations d’itraconazole , une dose quotidienne d’itraconazole est administrée pendant une semaine. 2× 200 mg, suivi d’une pause thérapeutique de trois semaines ; ceci est répété en au moins trois cycles. Ce régime s’est imposé par rapport à l’administration continue d’itraconazole (200 mg/j pendant trois mois).
Le fluconazole en traitement de deuxième intention est administré à raison de 150 mg une fois par semaine. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à la guérison (9,3 mois en moyenne dans les études dans le cas des ongles des pieds).

En cas d’onychomycose à Candida, il faut traiter avec des substances agissant sur les levures, par exemple le fluconazole ou l’itraconazole. Pour le traitement de l’onychomycose causée par la moisissure Scopulariopsi brevicaulis, l’itraconazole et la terbinafine se sont révélés bien efficaces. Cependant, d’autres onychomycoses causées par des moisissures, telles que les espèces d’Aspergillus, ne répondent souvent pas aux schémas thérapeutiques classiques. L’élimination atraumatique des ongles a fait ses preuves en tant que mesure adjuvante, par exemple par fraisage des ongles, par kératolyse avec des préparations d’urée sous occlusion ou, plus récemment, par ablation au laser. L’extraction chirurgicale des ongles est obsolète. Pour éviter les réinfections, il convient de traiter également une éventuelle tinea pedis. Pour prévenir les récidives, il est également possible de poursuivre un traitement topique permanent (de préférence avec un vernis à ongles). Il peut être recommandé aux patients de porter des sandales de bain à la maison également ; de désinfecter régulièrement les chaussures (par ex. spray au clotrimazole) ; de laver les chaussettes, les sous-vêtements et les serviettes à 60°C, éventuellement avec un produit de rinçage hygiénique [16]. Plusieurs traitements non médicamenteux de l’onychomycose (par exemple, la thérapie au laser et la thérapie photodynamique) ont été décrits, mais il n’existe pas encore de preuves concluantes d’efficacité à long terme issues d’études contrôlées rigoureuses.

Traitement des infections cutanées à Candida

Les candidoses cutanées opportunistes surviennent principalement dans les zones intertrigineuses ou dans les milieux chauds et humides (comme dans l’érythème fessier et chez les patients alités incontinents). Ils répondent bien aux antifongiques topiques. Les azoles (éconazole, clotrimazole, kétoconazole, miconazole) et les polyènes ont fait leurs preuves (tableau 1). Pour un traitement oral, on utilise généralement le fluconazole ou l’itraconazole (tableau 2). Le pityriasis versicolor provoqué par une infection à Malasseziaest généralement traité par voie topique avec des azoles, mais les allylamines sont également efficaces dans ce cas. En cas d’infection étendue ou persistante, et en particulier de folliculite à Malassezia, il est également possible de traiter avec de l’itraconazole ou du fluconazole par voie orale.

Messages Take-Home

Les infections fongiques sont les maladies les plus courantes de la peau et de ses annexes. Elles sont généralement causées par des dermatophytes, mais aussi par des champignons et plus rarement par des moisissures. L’amélioration du diagnostic, l’adaptation du traitement et la prévention permettent d’augmenter les taux de guérison durable.
La base d’un traitement efficace est l’identification précise de l’espèce et en temps voulu de l’agent pathogène. Un diagnostic visuel ne suffit pas.
Outre la détection classique au microscope et par culture, la détection des dermatophytes par biologie moléculaire a pris de l’importance. Un test de microréseau, disponible sur le marché depuis quelques années, est encore plus spécifique et plus complet que les tests PCR multiplex actuels.
Les traitements antifongiques topiques et oraux disponibles aujourd’hui sont efficaces chez la plupart des patients lorsqu’ils sont utilisés régulièrement et conformément à la prescription. Alors qu’un traitement topique est généralement suffisant pour les infections localisées, un traitement oral est indiqué pour les infections plus étendues.

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