De nos jours, le prurigo chronique est défini comme une maladie à part entière. Le prurigo nodulaire, en particulier, est très pénible pour les personnes qui en souffrent. Les thérapies locales ne sont pas efficaces chez tous les patients, mais il existe plusieurs médicaments biologiques et inhibiteurs de JAK qui ont donné des résultats prometteurs dans les études. Le dupilumab et le némolizumab, en particulier, sont porteurs de grands espoirs, d’autant plus que ces deux produits biologiques ont déjà reçu l’autorisation de la FDA pour cette indication.
Le diagnostic de prurigo chronique (CPG) peut être posé lorsque le prurit chronique persiste pendant au moins 6 semaines, qu’il existe des signes de grattage répété (par exemple, excoriations et cicatrices) et que des lésions prurigineuses* multiples localisées ou généralisées sont présentes. Ces critères de classification ont été établis en 2018 par une task force de l’European Academy for Dermatology and Veneorology (EADV) (tableau 1) [1]. Le CPG est souvent associé à une charge de morbidité importante. “Les patients souffrent et ont une qualité de vie altérée”, selon le Pr. Andreas Wollenberg, Département de dermatologie et d’allergologie LMU Munich et Département de dermatologie, Vrije Universiteit Bruxelles [2]. Le CPG résulte d’une sensibilisation neuronale aux démangeaisons et du développement d’un cycle de démangeaison/grattage. D’un point de vue étiologique, des facteurs dermatologiques, systémiques, neurologiques ou psychiatriques/psychosomatiques peuvent être envisagés. Mais le prurigo peut aussi être multifactoriel ou d’étiologie inexpliquée [1]. Selon le consensus des experts, le CPG est considéré comme un terme générique pour les manifestations papuleuses, nodulaires et autres (tableau 1) [1]. Outre les critères de base obligatoires mentionnés, des critères secondaires ont été définis, parmi lesquels la qualité de vie réduite, les troubles du sommeil, la dépression, l’anxiété et l’impuissance.
Traitement local : les TCS et TCI restent la norme
En ce qui concerne les corticostéroïdes topiques (TCS), le professeur Wollenberg préfère les substances actives de la classe de puissance 4 (par exemple, le propionate de clobétasol) [2]. En cas d’utilisation de corticostéroïdes topiques sous occlusion, cette classe de puissance serait également conseillée. Les inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI) peuvent être utilisés comme alternative aux TCS. L’un des avantages des TCI est qu’ils n’entraînent pas les effets secondaires typiques des stéroïdes. Le tacrolimus en pommade s’est avéré plus efficace que le pimécrolimus en crème dans trois études multicentriques randomisées en aveugle avec investigateur d’une durée de six semaines, portant sur un total de 1 065 patients, et devrait donc être préféré [13]. Le tacrolimus peut également être utilisé sous occlusion, mais cela n’a de sens que si le nombre de lésions est faible. Les corticostéroïdes intralésionnels peuvent également être utiles s’il n’y a que quelques lésions. Les démangeaisons peuvent ainsi être réduites, mais le résultat cosmétique est parfois sous-optimal, selon le conférencier. L’utilisation d’analogues topiques de la vitamine D3 est également justifiée – dans certains cas, elle permet d’obtenir de bons résultats, rapporte le professeur Wollenberg. La photothérapie (PUVA, UVB à bande étroite) peut éventuellement être utilisée en combinaison avec des TCS topiques. Et pour une petite zone limitée, un traitement au laser excimer (autour de 300 nm) vaut la peine d’être essayé. La cryothérapie peut également être envisagée, bien que le conférencier ne soit pas un partisan de cette option thérapeutique, car l’expérience montre que le résultat cosmétique laisse à désirer [2].
Les médicaments biologiques ont le vent en poupe : dupilumab et nemolizumab convaincus
Le dupilumab, un anticorps monoclonal déjà autorisé en Europe pour d’autres indications, exerce des effets anti-inflammatoires en inhibant la cascade de signalisation IL4/IL13. Dans une série de cas menée par des chercheurs de l’Institut Karolinska de Stockholm, le dupilumab a entraîné une réduction significative des symptômes chez des patients atteints de prurigo nodulaire (PN) et, dans l’étude PRIME-2 randomisée et contrôlée par placebo, 37,2% des patients traités par dupilumab ont obtenu une réduction cliniquement significative des démangeaisons depuis la ligne de base à la semaine 12 contre 22,0% dans le groupe placebo (p=0,0216). [2–5]. A la semaine 24, les valeurs correspondantes étaient de 57,7% dans le bras dupilumab contre 19,5% dans le bras placebo (p<0,0001), ce qui signifie que presque trois fois plus de participants à l’étude ont obtenu une réduction cliniquement significative du prurit après environ six mois dans le bras placebo (Fig. 1) [2,4,5]. Une peau sans apparence ou presque sans apparence à la semaine 24 a été observée chez 44,9% des patients traités par dupilumab contre 16% sous placebo (p<0,0001).
Le némolizumab est également un candidat médicament prometteur. L’IL-31 est un moteur des processus inflammatoires et est considérée comme une sorte de cytokine maîtresse du prurit. Dans des études, le némolizumab a réussi à combattre le prurit chez des patients atteints de dermatite atopique et a également réduit les troubles du sommeil liés aux démangeaisons [6]. C’est dans ce contexte qu’une étude clinique de phase II a été menée sur le némolizumab dans la PN. Les résultats publiés dans le New England Journal of Medicine montrent que le némolizumab a considérablement réduit les démangeaisons chez les patients souffrant de prurigo nodulaire modéré à sévère [7]. 70 patients ont été randomisés 1:1 pour recevoir le némolizumab ou un placebo, le score initial de prurit selon le NRS était de 8,4. À la semaine 4, le pic de prurit NRS a diminué de 4,5 points (-53,0 %) chez les patients traités par némolizumab par rapport à la ligne de base, alors qu’il n’a diminué que de 1,7 point (-20,2 %) dans le groupe placebo (p<0,001) [7] (figure 2).
La FDA a déjà approuvé le némolizumab et le dupilumab pour l’indication PN et le professeur Wollenberg espère que l’Europe suivra dans un avenir proche.
Les inhibiteurs JAK sont également attendus avec impatience
En plus de ces deux produits biologiques, il existe également quelques substances actives du domaine des petites molécules qui sont considérées comme ayant un potentiel thérapeutique dans le prurigo chronique. Le delgocitinib est un inhibiteur topique des JAK qui inhibe les JAK-1, JAK-2 et JAK-3 et qui pourrait être efficace dans le CPG. Au Japon, le delgocitinib a été approuvé pour le traitement de la dermatite atopique [8]. Le ruxolitinib est un autre inhibiteur de JAK sous forme d’administration topique. Le ruxolitinib est autorisé aux États-Unis dans le traitement de la dermatite atopique [9]. Le tofacitinib est un inhibiteur JAK oral qui inhibe JAK-3, JAK-2 et TYK-2 et qui s’est révélé efficace dans un rapport de cas pour le traitement de la PN [10].
L’utilisation de l’aprépitant, une substance neuroactive, a également entraîné une réduction significative de l’intensité des démangeaisons chez les PN (p<0,05). [11]. Cependant, l’aprépipant est une option thérapeutique relativement coûteuse qui ne s’est pas encore imposée dans les soins de routine, a déclaré l’orateur. Dans une série de cas, l’association de MTX et d’alitrétinoïne pour le traitement de la PN s’est avérée efficace [12]. En ce qui concerne les agents systémiques conventionnels, le MTX, la ciclosporine A et l’azathioprine, l’expert recommande la prudence, car les patients atteints de CPG sont souvent des personnes âgées et, en particulier, un nombre relativement important de patients PN ont une fonction rénale réduite.
Congrès : Congrès annuel de la SSDP
Littérature :
- Pereira MP, et al. : EADV Task Force Prurit group members. European academy of dermatology and venereology European prurigo project : expert consensus on the definition, classification and terminology of chronic prurigo. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018 ; 32(7) : 1059-1065.
- “Chronic prurigo – state of the art in your practice”, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg, Assemblée annuelle de la SSMD 09.11.2022.
- Lönndahl L, et al. Dupilumab réduit significativement les symptômes du prurigo nodulaire et de la dépression : une série de cas. Acta Derm Venereol 2022 ; 102 : adv00754XX.
- Étude du dupilumab pour le traitement des patients atteints de prurigo nodulaire, insuffisamment contrôlés par des traitements topiques de prescription ou lorsque ces traitements ne sont pas recommandés (PRIME2). Disponible à partir de : https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679. Accessed April 11, 2022.
- “Dupixent® (dupilumab) est le premier médicament biologique à réduire significativement la démangeaison et les lésions cutanées dans l’essai de phase 3 pour le prurigo nodulaire, démontrant le rôle de l’inflammation de type 2 dans cette maladie”, Sanofi, 22 octobre 2021, www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2021/2021-10-22-05-00-00-231…,(dernière consultation 15.11.2022)
- Ruzicka T, et al : NEJM 2017 ; 376 : 826-835.
- Ständer S, et al : NEJM 2020 ; 382 : 706-716.
- Worm M, et al : Br J Dermatol 2022 ; 187 : 42-51.
- Papp K, et al : JAAD 2021 ; 85 : 863-872.
- Peng C, et al : Clin Cosmet Investig Dermatol 2022 ; 15 : 503-506.
- Angelopoulos K, et al. JEADV 2019 ; 33 : 2371-2379.
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- Paller AS, et al : JAAD 2005 ; 52 : 810-822.
