Les personnes concernées et les professionnels de la santé se demandent si les IEC et les ARA sont associés à un risque accru. Les données empiriques à ce sujet sont incohérentes, mais il existe des raisons valables pour ne pas arrêter ces médicaments par crainte d’une contamination par le coronavirus ou pendant une infection par le COVID-19.
“L’hypertension et les autres facteurs de risque cardiovasculaire ne sont pas associés en soi à une sensibilité accrue aux infections, mais les maladies cardiovasculaires préexistantes entraînent une évolution grave et sont associées à un mauvais pronostic lorsqu’elles sont associées à un âge avancé et au sexe masculin”, a expliqué le professeur Franz Eberli, médecin-chef en cardiologie à l’hôpital municipal de Triemli, lors du congrès en ligne du Forum für medizinische Fortbildung (FomF). le 23.6.2020 [1]. Il n’a pas encore été établi si les personnes souffrant d’hypertension comme seule comorbidité constituent un groupe à risque, les résultats à ce sujet étant inconsistants. Dans une analyse bivariée d’une étude publiée en 2020 dans le JAMA, ni l’hypertension, ni le diabète, ni les antécédents cardiovasculaires ne se sont révélés être des facteurs de risque indépendants de SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) et de décès chez les patients COVID-19 [2]. En revanche, une étude d’observation rétrospective également menée en Chine a montré une mortalité deux fois plus élevée chez les patients hypertendus [3].
Devise actuelle : ne pas arrêter les inhibiteurs de l’ECA et les ARA
La question de savoir si un traitement par IEC et ARA doit être poursuivi ou non en cas de maladie COVID-19 est également controversée. Après avoir émis l’hypothèse que les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) pouvaient présenter un risque dans le contexte d’une infection par le SRAS-CoV-2, trois études publiées dans le New England Journal of Medicine ont réfuté cette hypothèse. Ces derniers ont conclu qu’un traitement par IEC et ARA n’avait pas d’impact négatif sur l’évolution de la maladie COVID-19. Mancia et al. ont pu montrer dans une étude cas-témoins qu’il n’y avait pas d’augmentation du taux d’intubation ou de mortalité, indépendamment de l’âge et du sexe [4]. 6272 patients ayant contracté le virus dans le nord de l’Italie entre le 21 février et le 11 mars ont été analysés et comparés à 30 759 volontaires appariés selon l’âge, le sexe et le lieu de résidence en termes de prescriptions de médicaments et de caractéristiques cliniques. Il s’est avéré que les patients infectés étaient certes plus souvent traités par des IEC ou des ARA que les témoins, mais qu’ils prenaient également plus souvent d’autres antihypertenseurs tels que des antagonistes des canaux calciques ou des bêtabloquants. Cela s’explique par le fait que les patients infectés souffraient plus souvent de maladies cardiovasculaires telles que l’hypertension que les témoins. Après ajustement en fonction des maladies concomitantes et d’autres facteurs d’influence, la prise d’inhibiteurs du SRAA n’était pas significativement associée au risque d’infection et aucun lien n’a pu être établi avec la gravité de l’évolution de l’infection. Une étude de cohorte réalisée par Reynolds et al. plaide également contre l’hypothèse selon laquelle les inhibiteurs du SRAA favorisent les évolutions graves du COVID-19 [5]. Au total, les données de 12 594 patients de la ville de New York ont été analysées. 46,8% d’entre eux ont été testés positifs au SRAS-CoV-2, dont 17% ont été classés comme graves (à l’admission aux urgences, assistance respiratoire ou décès). Les patients COVID-19 traités par des inhibiteurs du SRAA, des bêtabloquants, des antagonistes des canaux calciques ou des diurétiques thiazidiques ont été comparés aux patients sans prescription de ce type en termes de pronostic et d’oucome. L’analyse d’une correspondance par score de propension a montré qu’aucune des classes d’antihypertenseurs étudiées n’était associée à une augmentation substantielle du risque d’évolution grave et que le risque d’infection n’était pas non plus accru pour les patients traités par ces classes. Dans une étude de registre réalisée par Mehra et al. [6] a également réfuté le fait que les inhibiteurs du SRAA augmentent le risque de mortalité lié au COVID-19. Au total, les données de 8910 patients de 11 pays qui ont dû être hospitalisés pour COVID-19 ont été incluses. Une analyse de régression multivariée a montré que ni la prise d’IEC ni celle d’ARA n’étaient associées à un risque accru de mortalité intrahospitalière.
Que sait-on de l’interaction entre le SARS-CoV-2 et le RAAS ?
“Le système RAAS est complexe et il est impossible de prédire un simple mécanisme de cause à effet”, a expliqué le professeur Eberli. Au cours de l’infection par le SRAS-CoV-2, on a constaté une diminution de l’ACE2 à la surface des cellules et l’on pense actuellement que l’ACE2 joue un rôle critique dans l’infection par le SRAS-CoV-2. L’ACE2 n’est pas seulement exprimé dans le cœur et le système vasculaire, mais aussi dans d’autres organes de l’organisme humain (par exemple les reins, les poumons, le foie). Selon une publication de Vaduganathan et al. [7], l’infection par le SRAS-CoV-2 provoque une diminution de l’ACE2 à la surface des cellules et une lésion pulmonaire aiguë via l’activation du système RAAS. L’activation du SRAA par le virus du SRAS-CoV-2 contribue à l’atteinte des organes (poumons, cœur, reins). Le blocage de l’action de l’angiotensine II par des inhibiteurs de l’ECA ou des ARA est potentiellement bénéfique. Des études d’observation ont montré que les inhibiteurs de l’ECA et le traitement par ARA réduisent la mortalité [3]. En revanche, l’hypertension et l’arrêt d’un traitement hypertenseur sont associés à un risque accru de mortalité.
Littérature :
- Eberli F : COVID-19 et le système cardiovasculaire. Prof. Franz Eberli, FOMF médecine interne, 23.6.20.
- Wu C, et al : Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med 2020 ; 180(7) : 1-11.
- Gao C et al : Association de l’hypertension et du traitement antihypertenseur avec la mortalité COVID-19 : une étude observationnelle rétrospective European Heart Journal 2020 ; 41 : 2058-2066.
- Mancia G, et al. : Bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone et le risque de Covid-19. N Engl J Med 2020 ; DOI : 10.1056/NEJMoa2006923
- Reynolds HR et al. Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone et risque de Covid-19. N Engl J Med 2020 ; DOI : 10.1056/NEJMoa2008975
- Mehra M, et al : Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19 ; N Engl J Med 2020 ; DOI : 10.1056/NEJMoa2007621
- Vaduganathan M, et al : Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone chez les patients atteints de Covid-19. rapport spécial. N Engl J Med 2020 ; 382 : 1653-1659.
HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(8) : 33 (publié le 16.8.20, ahead of print)
