Prévalence et facteurs prédisposants

L’accident vasculaire cérébral est l’une des principales causes d’invalidité. Les troubles cognitifs survenant après un AVC ont été plutôt négligés pendant de nombreuses années. L’examen porte sur l’incidence et la prévalence du déclin cognitif après un AVC, sur les principaux facteurs de prédisposition, sur les facteurs d’imagerie et sur les biomarqueurs candidats potentiels.

L’accident vasculaire cérébral est l’une des principales causes d’invalidité [1]. Alors que la plupart des recherches et des interventions se sont concentrées sur les handicaps physiques [2], les troubles cognitifs survenant après un AVC ont été plutôt négligés pendant de nombreuses années [3,4]. On sait aujourd’hui que les accidents vasculaires cérébraux, même mineurs, peuvent affecter le fonctionnement quotidien et la cognition et influencer ainsi la qualité de vie [5]. L’accident vasculaire cérébral ischémique peut faciliter l’apparition de la démence vasculaire ainsi qu’aggraver le déclin cognitif préexistant. Le début du déclin cognitif peut se manifester immédiatement après l’apparition d’un accident vasculaire cérébral ischémique, mais il y a souvent un retard dans le développement du déclin cognitif après un AVC [6]. Des mécanismes tant neurodégénératifs que vasculaires sont activés et entraînent probablement des processus qui se chevauchent au sein de l’unité neurovasculaire [7]. Dans la présente revue, nous nous concentrerons sur l’incidence et la prévalence du déclin cognitif après un AVC, sur les principaux facteurs de prédisposition, sur les facteurs d’imagerie et sur les biomarqueurs candidats potentiels.

Épidémiologie

Les survivants d’un AVC courent un risque accru de développer des troubles cognitifs. Les estimations rapportées de la prévalence de la démence sont cohérentes dans diverses études : 10 % des patients présentent une démence avant le premier AVC, 10 % développent une nouvelle démence après le premier AVC et plus d’un tiers présentent une démence après un AVC récurrent [8,9].

La forte association de la démence post-AVC avec les AVC multiples souligne le rôle causal central de l’AVC et, par conséquent, l’effet probable de soins optimaux de l’AVC en phase aiguë et de la prévention secondaire pour réduire la charge de la démence [8]. La prévalence des troubles cognitifs chez les survivants d’un AVC varie selon le contexte, la population, les critères d’exclusion (démence pré-AVC, AVC récurrent, aphasie), les critères utilisés pour le diagnostic des troubles cognitifs et l’intervalle de temps depuis l’AVC [10]. La prévalence de la démence post-AVC au cours de la première année suivant l’AVC varie de 7 % dans les études de population sur l’AVC primaire, à l’exclusion de la démence pré-AVC, à 41 % dans les études hospitalières incluant l’AVC récurrent et la démence pré-AVC [8]. Le risque de démence post-AVC s’est avéré être le plus élevé dans les premiers mois suivant l’AVC, ce qui pourrait être partiellement dû à une déficience cognitive non reconnue avant l’AVC [10]. Après l’incidence initiale de la démence post-AVC, l’incidence cumulée augmente linéairement à un taux de 3 % et de 1,7 % par an dans les études basées sur les hôpitaux et la population, respectivement [11]. Peu d’études ont utilisé des résultats à long terme : la plus longue période d’observation a été de 25 ans dans une étude basée sur la population qui a trouvé une incidence cumulative de démence post-AVC de 48 % à la 25e année [12].

Des troubles cognitifs peuvent également survenir après un AIT. Dans une récente revue systématique incluant 1167 patients, la prévalence de la déficience cognitive légère post-TIA variait de 29 à 68%. Des troubles cognitifs sévères ont été constatés chez 8 à 22 % des patients. Les études utilisant un instrument de dépistage cognitif et celles réalisées peu après l’AIT ou plusieurs années plus tard, ont rapporté les fréquences les plus élevées de déficience [13].

Définitions

La démence vasculaire est la deuxième cause la plus courante de déclin cognitif après la maladie d’Alzheimer et comprend la démence post-AVC. Par conséquent, les termes DSP et démence vasculaire ne sont pas synonymes. La démence vasculaire représente un concept qui inclut non seulement les infarctus corticaux et/ou sous-corticaux multiples, mais aussi les infarctus uniques stratégiques, les lésions de la substance blanche sans infarctus, les hémorragies et l’hypo perfusion comme causes possibles de démence. En outre, il faut souligner que tous les cas de démence post-AVC ne sont pas d’origine vasculaire. Par conséquent, le terme de démence post-AVC (DPA) est utilisé pour toute démence qui se développe à la suite d’un événement cérébrovasculaire clinique. De cette façon, le terme PSD ne suggère pas un processus neuropathologique particulier. En outre, la reconnaissance de l’état cognitif pré-AVC est essentielle pour permettre une classification appropriée. Un patient souffrant de troubles cognitifs préexistants qui présente un AVC mineur ne doit pas être étiqueté comme DSP. En outre, l’évaluation temporelle des troubles cognitifs est un autre facteur diagnostique pertinent. Des déficiences aiguës dans les résultats des tests cognitifs sont souvent observées après un AVC et un nouveau test après plusieurs semaines révèle souvent des améliorations [10]. Par conséquent, il est recommandé de retarder le diagnostic définitif de DSP jusqu’à au moins six mois après l’événement.

Il convient en outre de noter que le terme “post-AVC” inclut non seulement les accidents vasculaires cérébraux et les accidents vasculaires cérébraux mineurs, mais aussi les accidents ischémiques transitoires (AIT), car de nouvelles preuves suggèrent que les AIT peuvent également être associés à un pronostic cognitif défavorable [13].

Tests de dépistage

Les outils de dépistage cognitif couramment utilisés ont une précision similaire pour la détection de la démence/des déficiences multi-domaines, sans qu’il y ait de test clairement supérieur et sans qu’il soit prouvé que les outils de dépistage ayant un temps d’administration plus long donnent de meilleurs résultats [14]. Comme le montre le tableau 1, le MoCA au seuil habituel offre un temps d’évaluation court avec une sensibilité élevée mais au détriment de la spécificité ; des seuils adaptés ont amélioré la spécificité sans sacrifier la sensibilité [14].

Facteurs de risque de démence post-AVC

Les principaux facteurs de risque de démence post-AVC sont énumérés dans le tableau 2. En fait, ces paramètres agissent à des niveaux distincts, certains plutôt sur l’état pré-AVC et d’autres sur l’état post-AVC. Dans une revue systématique et une méta-analyse incluant 7511 patients, Pendlebury et ses collègues ont montré que l’atrophie du lobe temporal médian, le sexe féminin et des antécédents familiaux de démence étaient fortement associés à la démence pré-AVC, tandis que les caractéristiques et les complications de l’AVC et la présence de lésions multiples dans le temps et dans l’espace étaient plus fortement associées à la démence post-AVC [8].

Il convient également de noter que les facteurs de risque vasculaires tels que le diabète et la fibrillation auriculaire sont associés à un risque accru de démence post-AVC indépendamment de la déficience cognitive pré-AVC, alors que cela n’a pas été constaté pour deux autres facteurs de risque bien établis, l’hypertension et le tabagisme [8,15-18]. Ce résultat est toutefois en contradiction avec les résultats d’autres études montrant que l’hypertension artérielle est un déterminant important des troubles cognitifs [19,20]. Enfin, il manque des preuves pour savoir si les facteurs de risque vasculaire liés au mode de vie, tels que l’inactivité physique et une alimentation malsaine, sont également des facteurs de risque indépendants de DSP [21].

Sous-types d’AVC

On pense généralement que les accidents vasculaires cérébraux lacunaires sont moins susceptibles d’affecter la cognition que les accidents vasculaires cérébraux corticaux plus graves et plus importants, cependant les accidents vasculaires cérébraux lacunaires sont généralement associés à une maladie des petits vaisseaux cérébraux, une cause fréquente de déficience cognitive et de démence, en particulier chez les personnes âgées [22]. Dans une méta-analyse récente, Makin et ses collègues ont comparé l’incidence des troubles cognitifs en fonction des différents sous-types d’AVC [23]. Les auteurs ont démontré que parmi 7575 patients, dont 2860 souffrant d’un AVC lacunaire, 24% présentaient une déficience cognitive légère (MCI) ou un PSD. La prévalence de la démence après un AVC lacunaire (six études, n=1421) était de 20 % (IC 95 % 9 à 33) et l’incidence du DCL ou de la démence (quatre études, n=275) était de 37 % (IC 95 % 23 à 53). Les auteurs ont conclu que les troubles cognitifs semblaient être fréquents après les accidents vasculaires cérébraux lacunaires, malgré leur petite taille, ce qui suggère que la MVD associée peut augmenter leur impact. Aucune différence significative concernant la prévalence des DSP entre les AVC lacunaires et non lacunaires n’a été observée.

Neuroimagerie

La neuro-imagerie est un outil de diagnostic important dans les DSP. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la principale modalité de neuro-imagerie offrant une sensibilité et une spécificité élevées pour détecter les changements pathologiques, y compris les maladies des petits vaisseaux. Pour le diagnostic de la maladie des petits vaisseaux et du déclin cognitif post-AVC, l’IRM doit être utilisée avec plusieurs séquences. Des normes pour la neuro-imagerie sont recommandées avec une terminologie largement acceptée permettant la comparaison des résultats [26].

La tomographie par émission de positons (TEP) permet d’imager les perturbations métaboliques localisées et/ou diffuses responsables des troubles cognitifs et de la démence. Elle est efficace pour différencier la démence vasculaire de la démence dégénérative, telle que la maladie d’Alzheimer (métabolisme diminué dans les cortex temporo-mésial, temporo-pariétal et le cingulum postérieur, métabolisme préservé dans les cortex frontal et visuel, dans la région centrale et les ganglions de la base). Il peut également détecter les changements inflammatoires et leur interaction avec les dépôts amyloïdes pour le développement de démences mixtes après un AVC [27].

Prédicteurs d’imagerie

Certaines caractéristiques d’imagerie IRM ont une valeur prédictive concernant la survenue d’une DSP. Dans une étude récente, 294 patients atteints de MVD ont été évalués trois à cinq ans après la présentation initiale d’un AVC sous-cortical de type lacunaire [28]. Lors du suivi, une déficience cognitive vasculaire (DCV) de tout type a été détectée chez 188 (63,9%) des patients atteints de MCV, 65 (22,1%) répondant aux critères de la démence vasculaire. L’analyse de régression logistique multivariée ajustée en fonction de l’âge et du sexe a identifié la gravité globale des hyperintensités de la substance blanche (tARWMC HR 1,42, IC 95 % 1,01-2,00 ; p0,043) et le nombre total d’infarctus lacunaires (HR 3,06, IC 95 % 1,71-5,50, p < 0,001) comme des prédicteurs indépendants du déclin cognitif. Une autre étude a comparé la valeur pronostique de l’atrophie du lobe temporal médian et des caractéristiques de la MVS dans une cohorte de 234 patients ayant subi un AVC ou un AIT [29]. La relation entre les caractéristiques radiologiques suggestives de la maladie d’Alzheimer et de la MVD a été explorée et l’association de chacune de ces caractéristiques avec l’état cognitif à un an a été étudiée. Les caractéristiques du SVD étaient indépendamment associées à l’ATM (p<0,001). Après ajustement en fonction de l’âge, du sexe, du handicap après un AVC, de l’hypertension et du diabète sucré, l’atrophie temporale médiane était la seule caractéristique radiologique associée de manière indépendante à la déficience cognitive, définie à l’aide des seuils de mini état mental (MMSE) ≤26 (odds ratio 1,94 ; IC 95 %1,28-2,94) et MMSE ≤23 (odds ratio 2,31 ; IC 95 %1,48-3,62).

Biomarqueurs

Les biomarqueurs de la DSP peuvent inclure des médiateurs métaboliques, génétiques et inflammatoires. L’allèle e4 de l’apolipoprotéine E (APOE4) est un facteur de risque bien connu de la maladie d’Alzheimer [30,31). L’APOE4 est également associé aux maladies cardiovasculaires et aux infarctus du cerveau [31]. Des données contradictoires existent concernant l’association du polymorphisme de l’APOE4 avec la démence vasculaire et la PSD [32–35]. Le système rénine-angiotensine, via des effets à la fois métaboliques et vasculaires, serait impliqué dans la pathogenèse de la démence [36,37]. L’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) est l’une des enzymes du système rénine-angiotensine. Les patients présentant le génotype ACE ont des taux élevés d’ACE dans le plasma et présentent un risque plus élevé de comorbidité cardiovasculaire [38–40]. Des études précédentes ont montré une association entre l’allèle ACE et le déclin cognitif. Cet effet peut être plus fort en présence de l’APOE4 [41,42]. Cependant, les études portant sur l’ECA en tant que facteur prédictif du déclin cognitif post-AVC se sont soldées par des données contradictoires [42,43]. Il a été suggéré que d’autres biomarqueurs, tels que l’enzyme sécrétase B (BACE1) et les niveaux de récepteurs des produits finaux de glycation avancée (sRAGE), sont en corrélation avec la déficience cognitive immédiatement après l’AVC (évaluée deux semaines après l’AVC) [39]. Les taux d’homocystéine, de vitamine B12 et d’acide folique étaient liés au déclin cognitif et aux accidents vasculaires cérébraux, et pourraient jouer un rôle dans la DSP. Cependant, dans l’essai VITATOPS, la supplémentation en vitamines B n’a eu aucun effet sur l’incidence des troubles cognitifs ou du déclin cognitif [44]. Un environnement inflammatoire excessif dans le cerveau pourrait aggraver les dommages post ischémiques. Par conséquent, les personnes présentant une réponse inflammatoire élevée à l’insulte ischémique peuvent être plus vulnérables à des dommages tissulaires supplémentaires et au développement de la DSP.

On sait que l’inflammation systémique et les marqueurs inflammatoires sont associés aux troubles cognitifs [45], en particulier à la démence dégénérative comme la maladie d’Alzheimer [46–48]. Des études longitudinales ont montré une corrélation entre une concentration initiale plus élevée d’interleukine 6 (IL-6) [48] et de protéine C-réactive (CRP) [49] et le déclin cognitif. Cependant, l’association entre l’inflammation et la DSP n’est pas encore établie. Plusieurs études récentes ont examiné la relation entre les marqueurs inflammatoires et les DSP. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) [50], la CRP et l’IL-6 [51] ont été suggérés comme prédicteurs de la DSP.

Traitement pharmacologique et prévention

Il existe diverses interventions pharmacologiques pour la prévention du déclin cognitif post-AVC. L’abaissement de la pression artérielle à long terme après un AVC avec le périndopril a été associé à une réduction du déclin cognitif et à une tendance à moins de démence dans l’essai PROGRESS [52].

En outre, il a été démontré que les statines réduisent à la fois le premier accident vasculaire cérébral et les récidives, mais ni la simvastatine ni la pravastatine n’ont eu d’influence sur la cognition [53,54]. Trois grands essais contrôlés randomisés (FINGER, MAPT et preDIVA, onglet. 3) l’étude d’interventions à composantes multiples ciblant plusieurs facteurs de risque liés à la maladie vasculaire et au mode de vie par rapport à des conseils de santé généraux (groupe témoin) pour prévenir le déclin cognitif et la démence [55–58]. L’une de ces trois études (FINGER) a publié ses résultats et a suggéré qu’une intervention multi-domaine pourrait améliorer ou maintenir le fonctionnement cognitif chez les personnes âgées à risque [55,56]. Il y avait 1260 patients assignés au hasard au groupe d’intervention (n=631) ou au groupe de contrôle (n=629). 591 (94%) participants du groupe d’intervention et 599 (95%) du groupe de contrôle ont eu au moins une évaluation post-base et ont été inclus dans l’analyse modifiée en intention de traiter. Le changement moyen estimé du score de la batterie de tests neuropsychologiques à deux ans était de 0,20 dans le groupe d’intervention et de 0-16 dans le groupe de contrôle. La différence entre les groupes en ce qui concerne le changement du score total de la batterie de tests neuropsychologiques par an était de 0,022 (IC 95 % 0,002-0,042 ; p=0,030).

Conclusion

Une proportion importante de patients souffrira de démence ou de formes plus légères de détérioration cognitive après un AVC ou même un AIT. Un certain nombre de paramètres cliniques et radiologiques peuvent prédire la survenue d’une DSP. Bien que le risque soit réputé être le plus élevé dans la période suivant immédiatement l’AVC, il reste élevé même après plusieurs années. La présence de ce délai entre le moment de l’AVC et l’apparition de la démence permet en outre l’utilisation d’une fenêtre temporelle thérapeutique pour l’intervention. Des études pharmacologiques ont montré que l’abaissement à long terme de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral était associé à une réduction du déclin cognitif. Récemment, un vaste essai contrôlé randomisé a montré qu’une intervention multi-domaine pouvait améliorer ou maintenir le fonctionnement cognitif chez les personnes âgées à risque. Ces résultats suggèrent en outre l’influence positive d’interventions à composantes multiples ciblant plusieurs facteurs de risque liés à la maladie vasculaire et au mode de vie sur l’apparition de la démence post-AVC.

Take-Home-Messages

• Les survivants d’un AVC courent un risque accru de développer des troubles cognitifs.
• La démence post-AVC (DPS) est associée à plusieurs facteurs indiquant d’une part une réserve cognitive réduite, notamment le déclin cognitif pré-AVC, le handicap prémorbide, la maladie de la substance blanche et l’atrophie cérébrale, et d’autre part des aspects spécifiques de l’AVC.
• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est la principale modalité de neuro-imagerie.
• Bien qu’un grand nombre de biomarqueurs aient été proposés pour les DSP, aucun paramètre spécifique n’a encore été prouvé pour prédire de manière robuste les DSP.
• Des études pharmacologiques ont montré que l’abaissement à long terme de la pression artérielle après un accident vasculaire cérébral était associé à une réduction du déclin cognitif.
• Un vaste essai contrôlé randomisé a récemment suggéré qu’une intervention multi-domaine pourrait améliorer ou maintenir le fonctionnement cognitif chez les personnes âgées à risque.

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(1) : 31-37