Une grande partie des cancers de la peau peuvent être diagnostiqués et traités au cabinet médical à l’aide de simples biopsies et excisions. Un aperçu des biopsies, des excisions simples, des incisions, de la fermeture des défauts, des plasties par lambeaux et des greffes de peau, de l’excision contrôlée par mircrographie avec la chirurgie classique de Mohs ou l’excision en deux temps.
En raison de l’augmentation massive des cancers de la peau sous nos latitudes [1], la chirurgie dermatologique prend également de plus en plus d’importance. Une grande partie des cancers de la peau peuvent être diagnostiqués et traités au cabinet médical par de simples biopsies et excisions. Ainsi, ces patients peuvent être pris en charge de manière très économique par rapport à un traitement en clinique, tant que les interventions simples de chirurgie dermatologique sont remboursées en conséquence par les tarifs ambulatoires. Pour traiter avec succès les patients atteints de cancer de la peau dans un cabinet médical, il faut non seulement maîtriser les techniques chirurgicales simples, mais aussi avoir de l’expérience avec d’autres procédures de traitement non chirurgicales et savoir quand il est nécessaire d’orienter le patient vers des procédures plus complexes telles que l’excision contrôlée par incision (chirurgie de Mohs).
Biopsies
En règle générale, si une tumeur cutanée est suspectée, une biopsie est d’abord effectuée. Pour les petites tumeurs, la méthode la plus simple est la biopsie-excision ; en cas de suspicion de mélanome malin, l’exérèse totale doit être recherchée dans la mesure du possible. Bien que plusieurs études n’aient pas confirmé les craintes antérieures selon lesquelles la biopsie incisionnelle pourrait favoriser la formation de métastases [2], l’excision complète de ces lésions permet d’établir un diagnostic histologique beaucoup plus fiable et d’évaluer la profondeur de pénétration ou le stade de la tumeur.
En cas de suspicion clinique de carcinome basocellulaire ou pour distinguer une kératose actinique (précancéreuse) d’un carcinome spinocellulaire, une biopsie au punch ou au shave est suffisante dans la plupart des cas. La biopsie au punch peut être réalisée rapidement, mais pour une évaluation histologique adéquate, il convient d’utiliser le punch le plus grand possible, ou au moins un punch de 4 mm. Les défauts peuvent être fermés par des sutures à bouton unique. Pour gagner du temps, les trous de punch peuvent également être fermés avec un seul point double croisé. Il est important que la zone de peau où la biopsie punch est effectuée soit étirée en largeur, perpendiculairement aux lignes de la fente cutanée, de sorte qu’il en résulte un défaut ovale qui peut être fermé beaucoup plus facilement.
Pour le diagnostic histologique d’une tumeur épithéliale, une biopsie du shave est également suffisante dans de nombreux cas. Celle-ci peut par exemple être réalisée à l’aide d’une curette à anneaux ou d’une lame flexible (dermablade). L’hémostase est ensuite réalisée avec une solution de chlorure d’aluminium à 30% ou avec une solution de fer III. Cette technique permet de gagner du temps, mais il faut veiller à ce qu’un biopsat suffisamment grand soit prélevé pour l’évaluation histologique. Les tumeurs pigmentées et les nævus cellulaires peuvent en principe être complètement excisés par shave-excision, ce qui donne même de meilleurs résultats esthétiques sur certaines parties du corps (p. ex. le dos). Cette technique doit cependant y être réservée à des médecins expérimentés, sinon le risque est grand que la lésion ne soit pas retirée in toto à la base. Cela complique d’une part l’évaluation histologique et entraîne d’autre part des récidives qu’il peut être difficile de distinguer histologiquement d’un pseudomélanome.
Excisions simples
Une grande partie des tumeurs cutanées peuvent être traitées de manière curative par une simple excision avec une marge de sécurité. Il n’y a pas de consensus dans la littérature sur la taille des distances de sécurité nécessaires. Celle-ci dépend principalement du type de tumeur et de sa localisation. Dans le cas d’un carcinome basocellulaire nodulaire, une marge de sécurité de 4 mm est généralement suffisante sur tous les côtés en milieu sain. Pour les tumeurs à croissance infiltrante (par ex. carcinome basocellulaire szirrheux, carcinome basocellulaire micronodulaire, etc.), la marge de sécurité pour un taux de guérison de 95% devrait être de 13-15 mm [3]. Dans ces cas, il est généralement préférable de pratiquer une chirurgie contrôlée par micrographie. Pour un carcinome spinocellulaire, la marge de sécurité latérale doit être de 6-10 mm, selon le degré de différenciation [4]. Les tumeurs cutanées pigmentées doivent être excisées totalement avec une marge de sécurité étroite. Si l’histologie révèle ensuite un mélanome malin, l’excision ultérieure doit être réalisée avec une marge de sécurité de 1 à 2 cm, selon la profondeur de pénétration du mélanome [5]. Même en cas de forte suspicion clinique de mélanome malin, l’excision ne doit pas être réalisée en premier lieu avec une marge de sécurité, car cela rendrait impossible ou plus difficile et moins précise la réalisation éventuelle d’une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle.
Guide de coupe
En cas d’excision fusiforme, l’incision doit toujours être pratiquée dans le sens des lignes de la fente cutanée. Dans différents manuels, on trouve parfois des schémas différents avec ces lignes de fente cutanée. Il est donc toujours recommandé de vérifier avec les doigts, avant d’injecter l’anesthésie locale, dans quelle direction la tension est la plus forte. En cas de doute, il est recommandé d’exciser la lésion le long de ses limites et de ne la compléter en un défaut fusiforme qu’ultérieurement, lorsqu’il devient évident dans quelle direction l’excision ronde sera étirée. Près des bords libres (par exemple la bouche, les ailes du nez, les paupières), il est extrêmement important que l’incision soit perpendiculaire à ce bord libre, sinon celui-ci sera déformé, ce qui donnera des résultats très défavorables sur le plan esthétique.
Obturation des défauts
La fermeture du défaut se fait généralement en plusieurs couches en cas d’excision fusiforme. On commence par poser une suture sous-cutanée, qui est en fait une suture sous-cutanée/cutanée à proprement parler et dont le but principal est de réduire la tension. Il est important de choisir le fil approprié – aux endroits où il y a souvent de larges cicatrices dues à la tension de la peau, il faut choisir un fil résorbable avec un long temps de résorption. Il est ainsi possible de faire en sorte que la cicatrice soit plus avancée dans le processus de guérison et de maturation jusqu’à ce que la suture sous-cutanée n’aide plus à réduire la tension.
On procède ensuite à une adaptation fine des bords de la plaie à l’aide d’une suture cutanée qui sert également à l’hémostase. Pour obtenir de beaux résultats esthétiques, il est essentiel que les bords de la plaie soient adaptés avec précision à l’aide de la suture cutanée, sans aucune étape, et que la piqûre soit effectuée près des bords de la plaie. De plus, les résultats sont plus beaux sur de nombreuses parties du corps si les bords de la plaie sont couverts lors de la fermeture. Cela peut être réalisé d’une part en positionnant correctement la suture sous-cutanée, et d’autre part en utilisant différentes techniques de suture (par exemple, la suture de Donati ou la suture de matelas). (Fig.1). Au cours de la cicatrisation, chaque cicatrice se contracte, c’est pourquoi une fermeture de plaie primaire plate se traduit souvent par une cicatrice rétractée, tandis qu’une fermeture de plaie plus étendue, initialement légèrement bombée, se traduit finalement par une cicatrice plate. Si la plaie est déjà fermée sans tension par la suture sous-cutanée, la suture de la peau peut être réalisée dans de nombreux cas avec une suture continue. Cette technique permet avant tout de gagner du temps et donne souvent de beaux résultats esthétiques, surtout si la suture est intracutanée. Il existe également des techniques de suture continue qui permettent une bonne hémostase des bords de la plaie en enroulant le fil ( fig. 2). Les complications éventuelles (déhiscence de la suture, infection de la plaie, hémorragie secondaire) sont toutefois plus difficiles à traiter avec les techniques de suture continue, car il faut alors généralement ouvrir toute la suture.
Plasties par lambeaux et greffes de peau
Si un défaut peut être fermé en ajoutant un défaut fusiforme et en adaptant directement les bords de la plaie sans déformer les structures environnantes, il s’agit de la méthode préférée. La fermeture directe de la plaie est le traitement le plus rapide et le plus confortable pour le patient ; il est le moins coûteux et donne généralement les meilleurs résultats esthétiques. Mais si la fermeture du défaut n’est plus possible en raison de la taille du défaut ou du résultat esthétique, on a recours à des plasties par lambeau ou à des greffes de peau. De nombreuses plasties par lambeau simples peuvent tout à fait être réalisées en cabinet si l’on dispose de l’expérience nécessaire. Il s’agit par exemple de défauts dans la région du front qui peuvent être fermés par une plastie O-Z ou une plastie O-T. Les défauts dans la région de l’oreille interne peuvent être fermés par une plastie O-Z ou une plastie O-T. Ou des défauts dans la région de la tempe qui peuvent être fermés par une rotation-plastie ou une transposition-plastie. Une greffe de peau totale peut également être facilement réalisée dans le cabinet. Dans de nombreux endroits, une greffe de peau totale donne un résultat esthétique tout à fait satisfaisant, par exemple au niveau de la pointe du nez ou de la tempe. Les greffes de peau totale sont généralement moins esthétiques sur les zones convexes comme la joue ou le front.
Excision contrôlée par micrographie
Pour de nombreuses tumeurs, il est préférable de les traiter en premier lieu par une chirurgie contrôlée par micrographie. Pour ce faire, il est possible d’avoir recours à la chirurgie classique de Mohs. La tumeur est excisée, puis immédiatement traitée histologiquement par un examen extemporané selon une procédure spéciale, de sorte que l’ensemble du bord de coupe latéral et profond puisse être évalué histologiquement. L’évaluation histologique est effectuée par le dermatochirurgien lui-même, ce qui permet d’obtenir la plus grande précision dans la localisation des éventuelles parties tumorales formant les bords, ce qui se traduit par des défauts d’excision les plus petits possibles. Cette technique est toutefois réservée à des centres spécialisés qui offrent la possibilité d’un traitement chirurgical et d’un examen histologique sous le même toit.
D’autre part, il existe la possibilité d’une excision en deux temps, dans laquelle le défaut d’excision est traité avec un pansement de maintien, tandis que l’excision est traitée par un laboratoire de dermatohistopathologie en contrôlant les bords de la coupe. La ré-excision ou la fermeture de la plaie a lieu quelques jours après l’obtention de ce résultat. Cette technique doit être réservée en priorité aux tumeurs difficiles à évaluer histologiquement, aux tumeurs mélanocytaires du visage et aux situations où il n’est pas possible d’adresser le patient à un centre spécialisé dans la chirurgie de Mohs.
Les deux méthodes d’excision contrôlée par micrographie ont en commun le fait que l’examen complet de tout le bord de l’incision permet de réduire considérablement le taux de récidive des tumeurs [7]. Dans le cas des carcinomes basocellulaires nodulaires, par exemple, on observe des taux de guérison d’environ 95% en cas d’excision simple avec une marge de sécurité de 4 mm [7]. La chirurgie à incision contrôlée permet de les augmenter à 99% [7].
La différence est encore plus marquée en ce qui concerne les taux de récidive des tumeurs : Dans ce cas, une excision normale avec une marge de sécurité de 4-5 mm entraîne jusqu’à 17% de récidives, alors que la chirurgie de Mohs permet de réduire ce taux à 3-4% [8]. Parallèlement, l’utilisation de la chirurgie à incision contrôlée entraîne des défauts d’excision plus petits, car il est possible de choisir en premier lieu des distances de sécurité plus petites. Cet avantage est particulièrement utile dans la chirurgie classique de Mohs, où les excisions peuvent être évaluées par le dermatochirurgien lui-même et où les ré-excisions peuvent être effectuées avec une précision correspondante.
En raison du coût supplémentaire de la chirurgie à incision contrôlée, celle-ci ne peut pas être pratiquée sur toutes les tumeurs épithéliales. Elle doit être utilisée en premier lieu lorsque, en raison de la localisation difficile de la tumeur ou de la nécessité de reconstruire avec une plastie par lambeau, il est nécessaire d’obtenir un défaut d’exérèse aussi petit que possible mais certainement exempt de tumeur, pour les tumeurs qui sont très difficiles à délimiter cliniquement ou pour les tumeurs qui présentent un schéma de croissance particulièrement agressif ou qui ont tendance à récidiver plus fréquemment (par ex. carcinome basocellulaire à croissance infiltrante, invasion périneurale, localisation dans la zone H du visage, diamètre supérieur à 2 cm, etc., voir le tableau 1). Pour ces tumeurs, le traitement chirurgical en cabinet est probablement moins adapté et une orientation vers un centre de dermatochirurgie devrait être envisagée.
Bibliographie chez l’auteur
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(4) : 30-33
