Insuffisance cardiaque systolique ou diastolique ? Pour 10 à 20 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, la réponse à cette question est : ni l’un ni l’autre. Vous souffrez d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection dans la “zone médiane”, c’est-à-dire entre 40% et 49%. Lors du congrès ESC-HF de cette année, des experts internationaux ont expliqué lors d’un symposium ce que signifie cette nouvelle entité de l’HF et si elle a un impact sur le traitement des patients.
Jusqu’à l’année dernière, les cardiologues européens faisaient la distinction entre l’insuffisance cardiaque systolique (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) et l’insuffisance cardiaque diastolique (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF). Cette dernière existe lorsque la fraction d’éjection est ≥50%, que les peptides natriurétiques sont élevés et que l’échocardiographie révèle en outre des indices de dysfonctionnement diastolique, le tout accompagné d’une symptomatologie FC correspondante. Cependant, depuis le congrès européen sur l’HF de 2016, au cours duquel de nouvelles lignes directrices ont été définies, il existe une nouvelle catégorie : l’insuffisance cardiaque de “classe moyenne” (heart failure mid-range ejection fraction, HFmrEF) [1]. Elle est présente chez les patients ayant une fraction d’éjection comprise entre 40% et 49% et d’autres caractéristiques (voir encadré “Définition de l’HFmrEF”). 10 à 20% des patients atteints de HF ont un HFmrEF.
L'”enfant sandwich”
“HFmrEF est un enfant sandwich typique, c’est-à-dire le milieu de trois enfants”, a déclaré le professeur Scott Solomon, de Boston (États-Unis). “L’enfant le plus âgé fait tout pour la première fois et reçoit donc beaucoup d’attention, le plus jeune est choyé et dorloté – et l’enfant du milieu se trouve en quelque sorte entre les deux”. Il en va de même pour l’insuffisance cardiaque, car il est souvent difficile de savoir quoi faire des patients dont la fraction d’éjection est de 40-49% [2]. Cette valeur est toutefois arbitraire, tout comme la définition d’une “FE préservée”, qui a été établie dans différentes études à différentes valeurs. Les caractéristiques des patients atteints de HFmrEF sont plus proches de celles des patients atteints de HFpEF sur plusieurs points, et plus proches de celles des patients atteints de HFrEF sur d’autres points [3]. L’étude CHARM a montré que l’issue des patients atteints de HFmrEF était plus proche de celle des patients atteints de HFrEF que de celle des patients atteints de HFpEF.
Rechercher une maladie coronarienne en cas d’HFmrEF
Une étude non encore publiée, utilisant les données du registre suédois des HF, a montré que les patients atteints de HFmrEF étaient aussi susceptibles d’avoir une maladie coronarienne (MC) que les patients atteints de HFrEF. “C’est une information importante, car l’IRC peut être traitée”, a déclaré le Pr Carolyn Lam, Singapour. La question se pose également de savoir si un HFmrEF est simplement un HFrEF “en transition” – c’est-à-dire si les patients concernés ont tendance à s’améliorer ou à se détériorer. Dans une étude récente de Tsuji et al. a montré qu’un HFmrEF a tendance à s’aggraver vers un HFrEF plutôt qu’à s’améliorer [4]. Les auteurs d’une étude sont parvenus à une conclusion similaire en examinant à nouveau les données de l’étude TIME-CHF en ce qui concerne le HFmrEF. Leur conclusion : “…nous émettons l’hypothèse que le HFmrEF doit être catégorisé comme HFrEF en raison de la forte prévalence de la maladie coronarienne et du bénéfice similaire du traitement guidé par le NT-proBNP dans le HFrEF et le HFmrEF, contrairement au HFpEF”. [5] Le professeur Lam a donc donné les conseils suivants pour la prise en charge pratique des patients atteints de HFmrEF :
- Rechercher une maladie coronarienne et traiter les patients en conséquence.
- Envisager des thérapies pour l’EFRF ischémique : Inhibiteurs du SRAA, bêtabloquants en cas de maladie coronarienne.
- Les patients souffrant d’une maladie coronarienne sont plus susceptibles de passer dans une autre catégorie d’ES. La transition vers le HFrEF est le signe d’un moins bon pronostic.
Que nous réserve l’avenir ?
Le professeur Piotr Ponikowski, de Wroclaw (Pologne), a fait un exposé sur les perspectives d’avenir. Il existe d’ores et déjà des options thérapeutiques modificatrices de la maladie et basées sur des preuves pour l’HFrEF, mais pas (encore) pour l’HFpEF. Entre les deux se trouve le HFmrEF. L’étude QUALIFY, dont les résultats ont été publiés récemment, a montré une amélioration des résultats des patients HFrEF traités conformément aux directives [6]. Les médecins traitants des patients qui ne suivaient pas les directives étaient associés, lors du suivi à six mois, à une mortalité totale plus élevée (HR 2,21), à une mortalité cardiovasculaire plus élevée (HR 2,27) et à un risque combiné accru d’hospitalisation pour HF ou de décès suite à HF (HR 1,26). Reste à savoir si cela s’applique également au HFmrEF.
L’orateur a souligné que les patients atteints d’HFpEF ont besoin de thérapies ciblées, adaptées au phénotype ou à l’âge du patient. sont adaptés aux comorbidités de l’ES (par ex. rétention de liquide, hypertension pulmonaire, diabète/obésité ou carence en fer/anémie). Par exemple, l’étude EMPA-REG a montré un bon résultat pour les patients atteints d’HF [7]. L’étude EMPEROR est actuellement en cours et vise à évaluer l’effet de l’empagliflozine par rapport au placebo chez les patients atteints d’HFpEF et d’HFrEF.
Source : Symposium “How to manage heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF)”, Congrès de l’ESC sur l’insuffisance cardiaque, 29 avril-2 mai 2017, Paris (F)
Littérature :
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure : The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Développé avec la contribution spéciale de l’Association pour l’insuffisance cardiaque (HFA) de l’ESC. Eur J Heart Fail 2016 ; 18(8) : 891-975.
- Lam CS, Solomon SD : The middle child in heart failure : heart failure with mid-range ejection fraction (40-50%). Eur J Heart Fail 2014 ; 16(10) : 1049-1055.
- Chioncel O, et al : Épidémiologie et résultats à un an chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique avec une fraction d’éjection préservée, intermédiaire et réduite : une analyse du registre à long terme de l’ESC Heart Failure. Eur J Heart Fail 2017. doi : 10.1002/ejhf.813. [Epub ahead of print]
- Tsuji K, Caractérisation des patients atteints d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection ventriculaire gauche de moyenne amplitude – Rapport de l’étude CHART-2. Eur J Heart Fail 2017. doi : 10.1002/ejhf.807. [Epub ahead of print]
- Rickenbacher P, et al : Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection à mi-course : une entité clinique distincte ? Insights from the Trial of Intensified versus standard Medical therapy in Elderly patients with Congestive Heart Failure (TIME-CHF). Eur J Heart Fail 2017. doi : 10.1002/ejhf.798. [Epub ahead of print]
- Komajda M, et al : L’adhésion des médecins aux directives est associée à un meilleur pronostic chez les patients en dehors de l’hôpital souffrant d’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite : le registre international QUALIFY. Eur J Heart Fail 2017. doi : 10.1002/ejhf.887. [Epub ahead of print]
- Zinman B, et al : Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2117-2128.
CARDIOVASC 2017 ; 16(4) : 36-37
