Mise à jour sur les indications, les résultats et les traitements médicamenteux concomitants

L’ICP a permis de réduire de manière impressionnante la mortalité due au syndrome coronarien aigu. Un aperçu des développements techniques actuels (stents), des principales lignes directrices de traitement et des thérapies d’accompagnement. Inclut un aperçu des options de traitement interventionnel vs. chirurgical.

Il y a 40 ans, l’angioplastie coronaire transluminale percutanée par ballonnet (ACTP) a été introduite dans la pratique clinique quotidienne par Andreas Grüntzig et a été la pierre angulaire du développement rapide de la cardiologie interventionnelle. Depuis, cette discipline n’a cessé d’élargir l’éventail de ses indications grâce à de nombreuses avancées technologiques et pharmacologiques. En particulier, l’introduction des stents et leur évolution, des stents à métal nu (BMS) non revêtus aux stents à revêtement médicamenteux (“drug-eluting stents”, DES) de la première génération, puis aux DES de la nouvelle génération, ont permis à l’intervention coronarienne percutanée (ICP) de donner d’excellents résultats, tant pour le syndrome coronarien aigu (SCA) que pour la maladie coronarienne stable (MCS). Le traitement médicamenteux concomitant est essentiel non seulement pour éviter la thrombose de stent, qui est rare, mais aussi pour influencer favorablement l’athérosclérose sous-jacente.

Avantages de l’ICP dans le syndrome coronarien aigu et la maladie coronarienne stable

L’intervention coronarienne percutanée est la pierre angulaire du traitement du syndrome coronarien aigu avec une importance pronostique. Grâce à la disponibilité rapide de la PCI d’urgence dans toute la Suisse, pratiquement chaque infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI) peut être revascularisé dans les 60 à 90 minutes recommandées (fig. 1) [1]. Par rapport à la thrombolyse, l’ICP primaire réduit la taille de l’infarctus, le taux de ré-infarctus et de nouvelles occlusions vasculaires ainsi que les hémorragies intracrâniennes et améliore la survie. Avec un délai Door-to-Balloon (admission dans un hôpital compatible PCI jusqu’à la réouverture du vaisseau) inférieur à 60 minutes, la mortalité moyenne d’un STEMI est aujourd’hui de 3%, alors qu’à l’époque de la thrombolyse, la mortalité était encore deux fois plus élevée. En cas de choc cardiogénique suite à un infarctus aigu du myocarde, la revascularisation immédiate améliore la survie par rapport aux soins intensifs seuls de 37% à 50% pendant les six premiers mois.

La revascularisation myocardique est indiquée comme traitement symptomatique pour les patients atteints d’une maladie coronarienne stable qui souffrent d’angine de poitrine malgré un traitement anti-ischémique, et il existe des preuves qu’avec les DES de nouvelle génération, l’ICP peut également améliorer le pronostic [2].

Type de stent

Les principales limites de l’angioplastie par ballonnet étaient la survenue de dissections, de menaces d’occlusion vasculaire et de resténose. Le développement de la BMS a permis de traiter efficacement les occlusions vasculaires aiguës en recouvrant la membrane de dissection, éliminant ainsi efficacement le besoin de pontages en urgence. Certes, les BMS ont également eu une influence favorable sur le taux de resténose, car les grilles métalliques empêchent le recoil élastique des vaisseaux dilatés. Néanmoins, les resténoses (instent-resténoses) sont restées fréquentes sous BMS. Cela a conduit au développement de stents recouverts d’un médicament qui, en plus de l’armature métallique, contiennent un médicament antiprolifératif porté par un polymère à très faible dose. Celui-ci est libéré dans la paroi artérielle pendant quelques semaines à quelques mois après l’implantation du stent, ce qui supprime efficacement l’hyperplasie néo-intimale. En effet, les DES de première génération ont permis de réduire le taux de resténose et donc de diminuer de plus de moitié la nécessité de nouvelles revascularisations, mais au prix d’un risque accru de thrombose de stent beaucoup plus tard (>1 an après l’implantation). Le développement du DES a impliqué à la fois le squelette, le polymère et le médicament. D’une part, les DES de nouvelle génération présentent des armatures de cobalt ou de platine-chrome plus fines, ce qui les rend moins thrombogènes et permet une endothélialisation plus rapide. Ils sont également constitués de polymères plus fins, biocompatibles ou biodégradables, voire sans polymères. De plus, la quantité de sirolimus immunosuppresseur nécessaire ou de ses analogues plus puissants a pu être réduite (fig. 2). Ainsi, sous DES de nouvelle génération, les taux de thrombose de stent sont encore de 0,5-1%, les taux de resténose de <5% et la mortalité par syndrome coronarien aigu a pu être réduite à long terme à 2-3% [3,4]. Les stents à revêtement médicamenteux de nouvelle génération représentent donc l’étalon-or de l’intervention coronarienne percutanée et occupent une indication de classe IA dans les directives [1]. Les tentatives d’amélioration de la DES ou de nouvelles approches telles que les scaffolds biorésorbables auront du mal à obtenir des améliorations cliniquement pertinentes en raison des résultats déjà excellents de la nouvelle DES.

Scaffolds biorésorbables

L’idée de base des scaffolds biorésorbables (“bioabsorbable vascular scaffold”, BVS) est que, contrairement aux stents métalliques qui restent en permanence dans les artères coronaires comme des corps étrangers, ils sont constitués d’une structure à base de polymères ou d’alliage de magnésium qui, selon le produit, est complètement résorbée par l’organisme dans les 6 à 36 mois, mais qui, dans les premiers mois environ, empêche les lésions de se développer. Dans les premiers 3 à 6 mois suivant l’implantation, les propriétés mécaniques des stents permettent de sceller les lésions, d’empêcher la rétraction élastique des vaisseaux et d’être recouverts de médicaments antiprolifératifs pour prévenir l’hyperplasie néo-intimale. Cependant, contrairement aux alliages métalliques couramment utilisés pour les stents, les matériaux utilisés présentent une force radiale et une limite d’expansion réduites, malgré des brins plus épais, ce qui rend l’implantation plus difficile. Alors que les études pilotes ont donné des résultats prometteurs, les premiers essais contrôlés randomisés ont montré qu’ils étaient inférieurs aux DES de nouvelle génération en termes de resténose et de thrombose de stent. Actuellement, des scaffolds avec des brins plus fins, des propriétés de matériaux différentes et l’utilisation de techniques d’implantation spéciales sont à l’étude [5].

L’accès : radial vs. fémoral

Bien que la voie fémorale soit techniquement plus simple (artère plus grande et plus facile à ponctionner, plus grande stabilité des cathéters en raison du nombre réduit de courbes entre le point de ponction et les sorties coronaires), elle présente un risque de saignement plus important par rapport à la voie par l’artère radiale, plus facile à comprimer. L’étude MATRIX, qui a évalué de manière randomisée l’accès radial vs fémoral chez des patients souffrant d’un syndrome coronarien aigu, a montré que ce taux accru de complications hémorragiques pertinentes était associé à une mortalité accrue en cas de ponction fémorale (2,2% vs 1,6%, p=0,045) [6]. Du point de vue du patient, la voie radiale présente en outre l’avantage de réduire la durée d’immobilisation après l’ICP.

La maladie coronarienne “complexe” et le tronc principal : interventionnel vs chirurgical

Comme pour la maladie coronarienne à trois vaisseaux avec une complexité élevée des lésions ou un diabète sucré comme comorbidité, le pontage aortocoronarien (PAC) était jusqu’à présent considéré comme supérieur à l’ICP (avec DES de première génération) pour la sténose du tronc principal. Les études randomisées les plus récentes (EXCEL [7]) et les méta-analyses comparant le traitement de la sténose du tronc principal par PCI versus ACB ont montré des résultats équivalents à moyen terme en termes de décès, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral. L’avantage d’une réduction du risque d’infarctus du myocarde périprocédural en cas d’ICP est perdu à long terme en raison d’un taux légèrement plus élevé d’infarctus du myocarde spontanés après 30 jours. Bien que la chirurgie cardiaque ait fait des progrès qui ont permis de réduire les AVC périprocéduraux, il existe toujours un risque légèrement plus élevé après ACB par rapport à l’ICP. En revanche, les revascularisations sont plus fréquentes après une ICP qu’après une ACB. Aujourd’hui, en cas de maladie multiviscérale ou de sténose du tronc principal, une discussion interdisciplinaire a lieu au sein de l’équipe de cardiologie, en tenant compte des comorbidités et de la situation individuelle, afin de pouvoir proposer au patient la stratégie de traitement optimale (tab. 1) [1]. Récemment, de grands progrès ont été réalisés dans la réouverture des vaisseaux obstrués de manière chronique (“chronic total occlusion”, CTO). Entre les mains de chirurgiens spécialisés, les CTO peuvent aujourd’hui être rouvertes par voie antérograde ou rétrograde dans >90% des cas.

Thérapie d’accompagnement

Bien que les interventions coronariennes percutanées donnent de très bons résultats dans le traitement des maladies coronariennes (MC), elles constituent un traitement focal des sténoses ou des occlusions. Cependant, l’athérosclérose des artères coronaires sous-jacente à la maladie coronarienne nécessite un traitement systémique à long terme. Outre le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire, les traitements médicamenteux antiplaquettaires et hypocholestérolémiants sont ici essentiels.

Le traitement antiagrégant

Le choix de l’inhibiteur de P2Y12 pour la double antiplaquettaire (“dual antiplatelet therapy”, DAPT) en plus de l’acide acétylsalicylique (AAS) dépend de l’indication et de la présence de contre-indications. Dans le SCA, le prasugrel et le ticagrelor ont tous deux montré une supériorité sur le clopidogrel en termes de complications cardiovasculaires (décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral), mais il n’existe pas de comparaison directe concluante entre le prasugrel et le ticagrelor. Cependant, comme il existe des contre-indications au prasugrel (notamment un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire), le ticagrelor est actuellement plus fréquemment utilisé. Après un SCA, une DAPT de 12 mois est recommandée (Fig. 3). Un DAPT prolongé (>12 mois) entraîne certes moins de complications ischémiques, mais s’accompagne d’un risque accru d’hémorragie, de sorte qu’il n’en résulte aucun bénéfice en termes de mortalité [8].

En cas d’ICP élective, un DAPT au clopidogrel est recommandé pour une durée de 6 à 12 mois [1]. Cependant, avec les nouveaux DES, une durée plus courte, de 1 à 3 mois minimum, peut être choisie en raison du risque plus faible de thrombose de stent pour les patients présentant un risque accru de saignement, une anticoagulation orale concomitante (dans le sens d’une trithérapie) ou la nécessité d’une chirurgie non cardiaque [9]. Le score PRECISE-DAPT est utile pour calculer le profil bénéfice/risque individuel et peut aider à déterminer la durée optimale du DAPT [10]. La trithérapie est généralement associée à des taux de saignement plus élevés. Les régimes de traitement moins intensifs avec des ACO et du clopidogrel ou du rivaroxaban et du clopidogrel sans l’application d’aspirine présentent moins de saignements [11]. Chez les patients nécessitant une anticoagulation à long terme, par exemple en raison d’une fibrillation auriculaire ou d’une prothèse valvulaire mécanique, 12 mois après l’ICP, la seule poursuite de l’anticoagulation orale sans ASS est suffisante.

Le traitement anti-cholestérol

L’hypercholestérolémie est, avec la consommation de tabac et l’hypertension artérielle, le principal facteur de risque cardiovasculaire. Un traitement par statine à haute dose réduit le taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL-C) jusqu’à 40-50% (pour la rosuvastatine 20 mg/d et l’atorvastatine 40-80 mg/d), il obtient en outre, par des effets pléiotropes, une stabilisation (et, à très haute dose, une régression) des plaques déjà existantes ainsi qu’une réduction de l’activité inflammatoire vasculaire et diminue les complications cardiovasculaires à long terme. Les statines sont donc indiquées comme traitement préventif secondaire chez tous les patients atteints de maladie coronarienne, et comme traitement intensif après un syndrome coronarien aigu. Si le traitement par statine ne permet pas d’atteindre l’objectif de LDL-C de <1,8 mmol/l (ou une réduction de >50% par rapport à la valeur initiale), l’ajout d’Ezetimibe permet d’obtenir une réduction supplémentaire du LDL-C d’environ 10%. Depuis 2016, les nouveaux inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine-kexine de type 9 (PCSK9) sont disponibles. Ces médicaments, administrés par voie sous-cutanée une fois toutes les deux semaines, permettent une réduction puissante du LDL-C supérieure à celle des statines et sont autorisés chez les patients atteints de dyslipidémie familiale et comme traitement d’appoint pour les patients souffrant d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique manifeste sous traitement par statine toléré au maximum. Il n’existe pas encore de preuve d’une réduction de la mortalité à long terme (contrairement au taux d’infarctus du myocarde et d’attaque cérébrale) [12].

Messages Take-Home

• L’intervention coronarienne percutanée est l’une des interventions thérapeutiques les plus courantes en médecine. L’accès rapide et généralisé à l’ICP primaire a permis de réduire considérablement la mortalité due au syndrome coronarien aigu.
• Les stents à revêtement médicamenteux de nouvelle génération constituent le gold standard actuel.
• L’ICP est également de plus en plus pratiquée chez les patients souffrant d’une maladie du tronc principal ou d’une maladie des trois vaisseaux.
• Un DAPT (ASS + inhibiteur de P2Y12) est recommandé pour une durée de 6 à 12 mois après une ICP ou un syndrome coronarien aigu.
• Si les patients atteints de coronaropathie ne parviennent pas à obtenir une réduction suffisante du cholestérol LDL sous traitement par statine ou si les statines ne sont pas tolérées, des inhibiteurs de PCSK9 sont désormais disponibles.

Littérature :

1. Windecker S, et al. : 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2014 ; 35(37) : 2541-2619.
2. Windecker S, et al : Revascularisation versus traitement médical chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable : méta-analyse en réseau. BMJ 2014 : 348 : g3859.
3. Räber L., et al : Thrombose de stent coronaire très tardive d’un stent à élution d’évérolimus de nouvelle génération par rapport à un stent à élution de médicament de première génération : une étude de cohorte prospective. Circulation 2012 ; 125(9) : 1110-1121.
4. Bønaa KH, et al : Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 ; 375(13) : 1242-1252.
5. Sotomi Y, et al. : Scaffold biorésorbable : la réalité émergente et les directions futures. Circ Res 2017 ; 120(8) : 1341-1352.
6. Valgimigli M, et al : Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management : a randomised multicentre trial. Lancet 2015 ; 385(9986) : 2465-2476.
7. Stone GW, et al : Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 ; 375(23) : 2223-2235.
8. Bonaca M, et al : Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015 ; 372(19) : 1791-1800.
9. Levine GN, et al : 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2016 ; 68(10) : 1082-1115.
10. Costa F, et al. : Derivation and validation of the predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation and subsequent dual antiplatelet therapy (PRECISE-DAPT) score : a pooled analysis of individual-patient datasets from clinical trials. Lancet 2017 ; 389(10073) : 1025-1034.
11. Gibson CM, et al : Prevention of Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing PCI. N Engl J Med 2016 ; 375(25) : 2423-2434.
12. Sabatine MS, et al : Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017.

CARDIOVASC 2017 ; 16(3) : 4-8