Les lombalgies chroniques peuvent avoir un corrélat pathomorphologique défini ; la principale difficulté reste la mise en évidence de ce corrélat. L’anamnèse, la clinique, la radiographie ap/latérale en position debout et l’IRM sont les critères d’évaluation des douleurs dorsales. Les dégénérescences discales, l’arthrose de la facette et l’instabilité segmentaire (insuffisance) sont des causes fréquentes de lombalgies spécifiques. Les patients présentant une corrélation morphologique avec leur lombalgie ne devraient pas être privés trop longtemps d’une opération.
Le terme “lombalgie” (lumbago, syndrome lombo-spondylogène, syndrome lombo-vertébral avec ou sans irradiation pseudo-radiculaire) est très imprécis et désigne une multitude de troubles. Dans 80 à 90% des cas, les patients qui consultent pour des douleurs dorsales souffrent de douleurs non spécifiques, qui ne sont pas causées par une pathologie définie et identifiable. Chez les 10-20% de patients restants, il s’agit en revanche de douleurs spécifiques : il existe une modification structurelle définie qui explique les douleurs dorsales.
Le traitement non chirurgical est le traitement de première intention non seulement pour les lombalgies non spécifiques, mais aussi pour les lombalgies spécifiques. Si le traitement non chirurgical n’est pas efficace, la chirurgie peut être discutée en présence d’un corrélat morphologique approprié. Cependant, même en cas de modifications structurelles de la colonne vertébrale, on ne peut supposer qu’avec une forte probabilité qu’elles expliquent les douleurs. Ainsi, l’indication d’une opération pour une lombalgie reste a priori un processus compliqué de connaissances et d’expérience.
Cet article en deux parties se concentre sur les options chirurgicales pour les lombalgies d’origine dégénérative sans symptomatologie radiculaire. Nous n’aborderons pas ici les syndromes de compression nerveuse, tels qu’ils se produisent dans les hernies discales, ni les troubles de claudication consécutifs à des sténoses. La partie 1 présente les méthodes de diagnostic et la partie 2, dans le prochain numéro de HAUSARZT PRAXIS, les options chirurgicales.
Douleurs lombaires dues à des changements dégénératifs
La plupart des lombalgies spécifiques sont causées par des modifications dégénératives ; les causes telles que les tumeurs, les traumatismes, les fractures ostéoporotiques et les infections sont rares (tab. 1). Toutes les structures du segment mobile peuvent être altérées de manière dégénérative : Disque intervertébral, corps vertébral avec plaques terminales, ligaments, articulations de la facette et muscles (Fig. 1).
Souvent, plusieurs de ces structures sont altérées de manière dégénérative, ce qui fait que l’on parle de dégénérescence segmentaire. Les causes structurelles les plus fréquentes des lombalgies sont supposées être liées à la dégénérescence du disque intervertébral (tableau 2).
Les personnes âgées n’ont pas plus mal au dos qu’un collectif jeune comparable : on n’a pas mal au dos parce qu’on est vieux. Même à un âge avancé, il existe souvent des modifications structurelles qui expliquent très bien la douleur.
L'”instabilité” dégénérative
Dans le cas des modifications dégénératives, le terme “instabilité d’un segment de mouvement” ne signifie pas une augmentation pathologique de l’amplitude du mouvement, mais un mouvement anormal sous une charge physiologique. Ce terme étant quelque peu malheureux, l’auteur lui préfère celui d'”insuffisance segmentaire”. On suppose que, suite à la dégénérescence discale, la force dans le disque n’est plus transmise de manière homogène d’une vertèbre à l’autre et qu’il se produit des pics de pression qui stimulent les nocicepteurs dans l’annulus. L’articulation de la facette modifiée par l’arthrose est également une source de douleur. Les articulations de la facette sont innervées par des fibres nociceptives des branches médiales des nerfs spinaux. Non seulement l’arthrite, mais aussi la surcharge mécanique pourraient causer des douleurs .
Examen clinique
L’anamnèse de la douleur est un outil important pour le chirurgien de la colonne vertébrale. Le récit du patient lui-même peut indiquer si une modification structurelle spécifique de la colonne lombaire explique ou non la douleur (tableau 3). L’examen clinique et neurologique sont également des éléments essentiels pour déterminer la source de la douleur. La prévalence du discogène est supposée être d’environ 39%, une douleur pure de la facette est plus rare [1]. En supposant que l’infiltration de la facette soit pertinente pour le diagnostic, la prévalence de la lombalgie faciale est estimée à 7,7-75% en cas d’infiltration unilatérale et à 15-40% en cas d’infiltration bilatérale.
Imagerie médicale
La radiographie ap/latérale en position debout et l’IRM constituent l’étalon-or de l’évaluation des douleurs dorsales. L’acquisition en position debout représente une situation de stress, contrairement à l’IRM qui se fait en position couchée. La radiographie montre l’affaissement du disque, éventuellement accompagné de spondylophytes, signe d’une possible instabilité, et une spondylarthrose sévère. L’IRM n’est pas un outil fiable pour détecter une douleur discogénique. Malgré l’IRM, la corrélation entre les changements liés à l’âge et les troubles reste difficile. Sol et al. ont trouvé chez des individus asymptomatiques une dégénérescence et un rétrécissement des disques chez 35% des personnes âgées de 20 à 39 ans et chez pratiquement toutes les personnes âgées de 60 à 80 ans [2]. Evans et al. ont trouvé des dégénérescences discales dans 26 à 57% des cas [3]. A l’âge de 65 ans, 99% des personnes asymptomatiques ont également des changements dégénératifs [2,4–6]. Cependant, les personnes de moins de 50 ans ont moins d’extrusions discales (18%), pas de séquestres discaux, rarement des modifications de la plaque terminale (3%) et jamais d’arthrite de l’articulation de la facette. Il existe cependant des changements qui s’accompagnent très souvent de douleurs dorsales. En particulier, les altérations de type modic I (œdème de la moelle osseuse) ont une forte corrélation avec la douleur discogénique (Fig. 2). Les altérations graves et modérées de la plaque terminale de type I et II ont montré une provocation de douleur concordante à 100% dans une discographie [7]. En revanche, la présence d’une zone hyperintense (ZIH) dans l’annulus dorsal du disque n’est pas un signe certain de douleur discogénique et se manifeste souvent même chez des individus asymptomatiques.
Infiltrations pour clarifier une indication chirurgicale
Les infiltrations de fausses membranes peuvent aider dans le traitement initial et soulager les symptômes. Chez les patients en fin de traitement qui ne répondent plus aux infiltrations au cours de l’évolution, on peut s’en servir comme critère diagnostique pour poser une indication chirurgicale. La discographie provocatrice est un autre outil utile pour poser l’indication, mais elle ne convient pas comme procédure de routine pour détecter une douleur discogénique. Dans certains cas, elle peut fournir des informations supplémentaires chez les patients candidats à la chirurgie, par exemple si d’autres segments doivent être inclus en cas de fusion. Cependant, dans les études, la discographie provocatrice n’a pas permis d’améliorer la sélection des patients et donc le résultat après les opérations. C’est pourquoi l’auteur n’utilise la discographie que dans des cas exceptionnels, lorsqu’une douleur discogénique seule semble probable sur la base de l’examen clinique et de l’IRM.
Vous trouverez la deuxième partie de cet article dans le prochain numéro de HAUSARZT PRAXIS.
Littérature :
- Carragee EJ, et al : Déterminants discographiques, IRM et psychologiques de l’invalidité et de la rémission des douleurs dorsales basses : une étude prospective chez des sujets souffrant de douleurs dorsales persistantes bénignes. Spine J 2005 ; 5(1) : 24-35.
- Boden SD, et al. : Scans anormaux par résonance magnétique de la colonne lombaire chez des sujets asymptomatiques. J Bone Joint Surg Am 1990 ; 72A : 403-408.
- Evans W, et al : A cross-sectional prevalence study of lumbar disc degneration in a working population. Spine 1989 ; 14 : 60-64.
- Boos N, et al. : 1995 Volvo Award in clinical sciences. La précision diagnostique de l’imagerie par résonance magnétique, la perception du travail, et les facteurs psychosociaux dans l’identification des hernies discales symptomatiques. Spine 1995 ; 20 : 2613-2625.
- Borenstein DG, et al : La valeur de l’imagerie par résonance magnétique de la colonne lombaire pour prédire les douleurs lombaires chez les sujets asymptomatiques. J Bone Joint Surg Am 2001 ; 83A(9) : 1306-1311.
- Jensen MC, et al : Magnetic resonance imaging often he lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994 ; 331 : 69-73.
- Weishaupt D, et al : MR images oft he lumbar spine : prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate anormalities, and osteoarthritis often he facet joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998 ; 209 : 661-666.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(2) : 26-28
