La symptomatologie clinique est essentielle pour évaluer l’évolution et le traitement de la sclérose en plaques. Jusqu’à présent, aucune méthode de détection des symptômes n’a pu remplacer l’examen clinique neurologique, et aucun instrument de mesure clinique ne permet de mieux quantifier l’ensemble des déficits que le statut neurologique (EDSS). Le Neurostatus e-Scoring, introduit en 2011 et doté d’une fonction de feedback instantané, pourrait conduire à une amélioration pertinente de la fiabilité. Le neurostat devrait être utilisé régulièrement dans la routine clinique afin de pouvoir comparer les résultats des examens de différents patients au-delà des frontières de leur propre hôpital.
L’évaluation clinique de la limitation due aux symptômes de la sclérose en plaques (SEP) constitue la base permettant de définir l’évolution de la maladie (rémittente ou progressive) et de choisir le traitement, y compris les procédures non médicamenteuses. Dans les années 70, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a classé les limitations résultant d’une maladie chez l’homme et a introduit les termes d’incapacité, de handicap et de déficience. Dans le cas de la SEP, cette classification de l’OMS sert également le plus souvent de base aux instruments de mesure cliniques utilisés, mais la saisie objective des limitations n’est que partiellement possible.
Développement de l’échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale)
L’échelle Expanded Disability Status Scale (EDSS) se concentre sur l’évaluation clinique et neurologique des symptômes. L’EDSS est la plus répandue des échelles cliniques et celle qui répond le mieux aux exigences de l’OMS. Ni les analyses chimiques en laboratoire du sang et du liquide céphalorachidien, ni l’imagerie (IRM), ni la dérivation des potentiels évoqués ne peuvent donner une image suffisamment fiable de l’évolution clinique de la maladie dans le temps [1–3]. L’utilisation de “Patient reported outcomes” (PRO) est trop sensible aux interférences pour être utilisée comme un paramètre d’évolution objectivable, par exemple dans les essais cliniques ou pour évaluer un changement de médicament [4].
Historiquement, le développement de l’EDSS en tant que DSS (“Disability Status Scale”) a commencé dans les années 50. Le Dr John Kurtzke, neurologue américain, a cherché une méthode d’évaluation clinique pour tester le succès potentiel de l’isoniazide dans le traitement de la SEP dans le cadre d’un essai clinique [5]. Les instruments de mesure disponibles jusqu’alors n’étaient pas adaptés à une telle étude. Afin de pouvoir évaluer les symptômes de manière quantitative, le DSS a été complété par des systèmes fonctionnels (FS) [6]. Cependant, l’étude s’est avérée peu concluante pour l’isoniazide. Au cours des années suivantes, Kurtzke a apporté des modifications aux FS et, afin d’augmenter la sensibilité, il a étendu les onze degrés initiaux du DSS (0-10) par demi-pas pour atteindre un total de 20 (0 ; 1 ; 1,5 ; 2 etc. jusqu’à 10) [7].
Couverture de sept systèmes fonctionnels
Les sept systèmes fonctionnels sont eux-mêmes composés de différents sous-systèmes et sont évalués dans le cadre d’un examen clinique neurologique :
- Symptômes visuels (Visual FS), notamment au moyen d’un tableau de vision à haut contraste et de la périmétrie digitale
- Défaillance des nerfs crâniens (Brainstem FS)
- Parésie et spasticité (FS pyramidale)
- Troubles de la coordination (FS cérébelleux)
- Diminution de la perception du toucher et de la proprioception (Sensory FS)
- Troubles du système urinaire et rectal et des organes sexuels (Bowel and Bladder FS)
- Modification de l’humeur, de la cognition et apparition de la fatigue (Cerebral FS).
La valeur EDSS est définie par la combinaison de différentes valeurs FS (quel que soit le système dont provient la valeur FS) plus la distance de marche rapportée par le patient (Fig. 1). En particulier, une distance de marche inférieure à 500 m a un impact significatif sur l’EDSS. Dans les valeurs les plus basses, l’EDSS enregistre principalement l’impairment et dans les valeurs les plus élevées, le disability. Le handicap n’est que peu pris en compte.
Amélioration de la fiabilité et de la cohérence
Bien que le cœur de l’EDSS soit l’examen neurologique, les résultats objectivement enregistrables (par exemple, la motricité oculaire) se mêlent à des résultats purement subjectifs à rapporter (par exemple, la fatigue). Dans la version de Kurtzke, la distance de marche uniquement rapportée ainsi que les définitions peu précises utilisées pour les FS et leurs sous-systèmes ont été perçues comme des inconvénients. La détermination des valeurs EDSS >4,0 à partir des valeurs FS et de la distance de marche était également ambiguë. Pour ces raisons, l’EDSS manquait d’une bonne fiabilité entre les différents examinateurs (“low inter-rater reliability”) et pour un même examinateur au fil du temps (“low intra-rater reliability”) [1–3].
Afin d’améliorer la fiabilité et la cohérence de l’évaluation quantitative des symptômes, le “neurostat” a été développé dans les années 90. L’examen neurologique a été standardisé sur la base de l’EDSS et d’un consensus des principaux spécialistes de la SEP d’Europe et d’Amérique du Nord de l’époque, et des définitions plus claires ont été introduites pour la graduation et l’identification de la SEP et de ses sous-systèmes. (Fig. 2). De plus, des tables de conversion ont été introduites pour le “Visual FS” et le “Bowel and Bladder FS” afin de compenser les différentes altérations de la qualité de vie en cas de limitation fonctionnelle significative par rapport aux autres FS avec les mêmes valeurs de FS. En complément, la distance de marche jusqu’à 500 m doit être testée dans le cadre de l’examen. Les EDSS 6.0 et 6.5 ont été mieux différenciés en fonction du type d’aide à la marche (unilatérale ou bilatérale) et de la longueur de la distance de marche qu’il est possible de parcourir lors de l’examen et ont remplacé la définition initiale des EDSS. Au cours des années suivantes, les définitions de cet EDSS standardisé, le Neuro Status, ont été affinées à plusieurs reprises, la dernière fois en 2011 [8].
Des formations EDSS standardisées, dispensées par des neurologues expérimentés de l’Hôpital universitaire de Bâle lors d’événements organisés dans le cadre d’études cliniques, ainsi qu’un DVD-ROM de formation interactif, y compris un site Web contenant des informations sur le statut neurologique (www.neurostatus.net, y compris un forum de questions/réponses), permettent d’améliorer encore la cohérence des données recueillies.
Données.
Un “contrôle de qualité” régulier des évaluateurs EDSS “formés” (“raters”) est effectué depuis l’introduction de la certification du Neurostatus-e-test en 2003. Pour ce faire, il faut répondre à 25 questions dans le cadre d’un test en ligne portant exclusivement sur le calcul des valeurs FS et EDSS. En fonction du nombre de questions auxquelles vous avez répondu correctement, vous obtenez un certificat de niveau A, B ou C (le plus élevé). Une évaluation standardisée de l’EDSS par téléphone a également été ajoutée [9].
Saisie électronique de l’EDSS
Le statut neurologique a été utilisé dans plus de 130 études cliniques de phase II et III au cours des deux dernières décennies, y compris la plupart des études qui ont conduit à l’approbation des médicaments actuels contre la SEP. Depuis l’introduction du statut neurologique, plus de 9000 évaluateurs EDSS ont été certifiés. Pour améliorer encore la fiabilité, le Neurostatus e-Scoring (NESC), l’EDSS électronique, a été introduit en 2011. Sur la base des définitions du Neurostatus de 2011, un algorithme a été programmé en étroite collaboration avec Neurostatus Systems GmbH et des collaborateurs du centre de la SEP à Bâle, permettant de déterminer avec précision les valeurs FS à partir des sous-systèmes du Neurostatus ainsi que la valeur EDSS à partir des valeurs FS données et de la distance de marche. (Fig.3). Le NESC est déjà utilisé avec succès dans trois études cliniques.
De plus, lorsqu’il est implémenté sur un iPAD, le NESC offre une fonction de feedback immédiat du calcul des valeurs FS et EDSS effectué par le consultant EDSS. Il existe également des contrôles croisés pour vérifier si les résultats de l’examen sont cohérents ou non ; par exemple, il serait incohérent d’indiquer une paralysie profonde des jambes avec une distance de marche normale.
Utilisation dans les études et dans la pratique
De plus en plus, les paramètres d’évolution clinique, le plus souvent la valeur EDSS, sont utilisés comme critères d’évaluation primaires dans les études sur les médicaments. La valeur suivante est généralement utilisée dans les essais cliniques comme indicateur d’une progression persistante : augmentation de la valeur EDSS de ≥1 point par rapport à la valeur de mesure initiale (ligne de base), persistant pendant trois ou six mois. L’identification qualitative et surtout quantitative des symptômes liés à la SEP est essentielle pour établir un diagnostic et évaluer le traitement approprié. Aucune procédure ne peut à ce jour remplacer l’examen clinique neurologique et aucun instrument de mesure clinique ne peut à ce jour mieux évaluer quantitativement l’ensemble des déficits qui apparaissent que l’EDSS/le neurostatus. Malgré plusieurs tentatives de développement d’instruments de mesure cliniques alternatifs [1,2], il n’a pas encore été possible de remplacer l’EDSS. L’EDSS est la seule échelle acceptée à la fois par la FDA américaine et l’EMA européenne [1].
Le Neurostatus devrait toutefois être utilisé non seulement dans le cadre d’études cliniques, mais aussi dans le cadre de la routine quotidienne, afin que les résultats des examens puissent être comparés entre différents patients et neurologues, au-delà des frontières de leur propre hôpital. Le statut neurologique est également utilisé dans le cadre d’études d’observation multicentriques, comme MSBase (www.msbase.org) et, en Suisse, dans le cadre de l’étude suisse de cohorte sur la sclérose en plaques (SMSC). Cela permettra d’acquérir plus d’expérience concernant les effets et les effets secondaires des procédures de traitement de la SEP.
Dr Marcus D’Souza
Dr Athina Papadopoulou
Prof. Ludwig Kappos, docteur en médecine
Littérature :
- Cohen J, et al : Mesures des résultats d’invalidité dans les essais cliniques de sclérose en plaques : état actuel et perspectives futures. Lancet Neurol 2012 ; 11 : 467-476.
- Sharrack B, Hughes R : Échelles cliniques pour la sclérose en plaques. Journal of the Neurological Sciences 1996 ; 135 : 1-9.
- D’Souza M, Kappos L, Czaplinski A : Reconsidérer les résultats cliniques dans la sclérose en plaques : les rechutes, l’incapacité, le handicap et au-delà. Journal of the Neurological Sciences 2008 ; 274 : 76-79.
- Mayo N, Hum S, Kuspinar A : Méthodes et mesures : quoi de neuf pour la SEP ? Mult Scler 2012 ; 19(6) : 709-713.
- Kurtzke JF : Une nouvelle échelle d’évaluation du handicap dans la sclérose. Neurologie 1955 ; 5 : 580-583.
- Kurtzke JF : Sur l’évaluation du handicap dans la sclérose en plaques. Neurologie 1991 ; 11 : 686-694.
- Kurtzke JF : Rating neurologic impairment in multiple sclerosis : An expanded disability status scale (EDSS). Neurologie 1983 ; 33 : 1444-1452.
- Kappos L : Neurostatus Scoring version 04/10.2. 2011.
- Lechner-Scott J, et al : L’échelle Expanded Disability Status Scale peut-elle être évaluée par téléphone ? Mult Scler 2003 ; 9(2) : 154-159.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2014 ; 12(6) : 6-9
