Une mise à jour de l'état de l'art

Bien que le drainage des voies urinaires par cathéter soit largement répandu et utilisé au quotidien, il n’est pas rare que les pratiques ne soient pas uniformes et que le choix du matériel, l’intervalle de remplacement et la gestion des complications ne soient pas clairs. Les progrès réalisés dans le domaine de l’antisepsie et les améliorations apportées au matériel et à la technique des cathéters ont permis au drainage des voies urinaires de devenir une procédure sûre et à faible risque de complications au cours des dernières décennies. L’article suivant donne un aperçu des différentes formes de sondes urinaires d’un point de vue pratique et clinique et d’un point de vue hygiénique et infectieux.

Sondes vésicales transurétrales à demeure

La pose d’une sonde vésicale transurétrale nécessite impérativement une indication médicale. Après la pose, celle-ci doit être vérifiée quotidiennement et la sonde doit être retirée le plus tôt possible [1]. L’insertion elle-même peut être effectuée par un personnel soignant formé, si la technique correcte et le matériel de cathétérisme approprié sont connus, si la pratique est suffisante et si les connaissances nécessaires en matière d’asepsie et d’antisepsie sont disponibles. Les matériaux stériles nécessaires sont prélevés dans des kits de cathétérisme standard. Lors du choix de gels lubrifiants anesthésiants, il faut tenir compte des allergies (lidocaïne) et lors du choix de l’antiseptique, de la compatibilité avec les muqueuses et du temps d’action (par ex. ^Octenisept® 1 min). Une désinfection hygiénique des mains est nécessaire avant et après la manipulation d’une sonde vésicale, y compris le système de drainage. Pour limiter les infections ascendantes intraluminales, seuls des systèmes de drainage urinaire fermés et stériles avec dispositif de vidange doivent être utilisés. Une chambre compte-gouttes et une valve à clapet empêchent l’urine de refluer de la poche de recueil dans la sonde. La sonde et la tubulure de drainage ne doivent pas être pliées, la poche de recueil d’urine doit toujours être fixée en dessous du niveau de la vessie et la déconnexion du système de drainage doit être minimisée. En cas de déconnexion, la reconnexion du cône du cathéter et de la tubulure de drainage doit être effectuée de manière aseptique après une désinfection préalable par pulvérisation et essuyage avec une préparation à base d’alcool. Pour l’entretien quotidien du cathéter, la partie extracorporelle du cathéter ainsi que les parties génitales externes doivent être nettoyées à l’eau et au savon [2].

Le cathéter transurétral à demeure pour la vessie, le type de cathéter le plus répandu, est souvent associé à des complications, notamment des infections urinaires. Le risque d’infection augmente avec la durée d’immobilisation et est plus important chez les femmes que chez les hommes. Neuf infections urinaires nosocomiales sur dix sont associées à un cathéter. L’incidence quotidienne d’une bactériurie nouvellement acquise chez les patients cathétérisés par voie transurétrale se situe entre 3 et 10%, de sorte qu’une bactériurie est détectée chez pratiquement tous les patients après 30 jours [3]. L’ascension des germes se produit en intraluminal après la déconnexion et en extraluminal par un biofilm entre la surface du cathéter et la muqueuse urétrale. Environ un quart de toutes les sténoses de l’urètre chez les patients masculins sont dues à une sonde vésicale transurétrale à demeure [4]. Les patients ayant reçu un cathéter transuréthral chronique pendant six ans peuvent développer un carcinome épidermoïde de la vessie. La mortalité liée à la tumeur chez ces patients est de 0,3 à 2,8% [5]. Par conséquent, éviter le drainage par cathéter à long terme de l’appareil urinaire est un objectif essentiel dans la prise en charge des patients souffrant de troubles mictionnels.

Sondes vésicales suprapubiques à demeure

L’indication et la pose du cathéter sus-pubien sont des activités médicales. Si la durée d’hospitalisation est de cinq jours ou plus, la vessie doit être drainée par voie sus-pubienne. La pose se fait généralement sous anesthésie locale, en tenant compte des contre-indications. Si l’indication et la technique sont correctes, les complications sont rares (macrohématurie nécessitant un rinçage de la vessie dans 2-4%, dislocation du cathéter dans 0,7-8,0%, fausse ponction dans <3%, fuite d’urine à côté du cathéter dans <1% et hématomes périvésicaux ou urinomes dans <0,1%) [6]. L’accès sus-pubien permet d’éviter les complications traumatiques et inflammatoires de l’urètre, de la prostate et de l’épididyme. Contrairement au cathéter transurétral, le cathéter sus-pubien permet un entraînement de la vessie avec miction volontaire via l’urètre et détermination de l’urine résiduelle via le cathéter. Les infections urinaires et les germes problématiques apparaissent plus tard et moins souvent avec le cathéter sus-pubien qu’avec le cathéter transurétral. Le confort est bon, en particulier avec les cathéters en silicone. Le site de ponction ainsi que le cathéter doivent être nettoyés quotidiennement avec de l’eau et du savon. Quelques semaines après la pose, il n’est souvent plus nécessaire de faire un pansement.

Matériel de cathéter, bloc de ballonnet, intervalle de remplacement et approvisionnement en valve

Les cathéters à demeure bon marché en latex non revêtu sont encore régulièrement utilisés. Leur surface rugueuse et poreuse favorise les incrustations et les irritations urétrales, c’est pourquoi ils ne doivent être utilisés que si l’on exclut toute allergie au latex et si l’on prévoit une durée de séjour courte, inférieure à cinq jours. Le silicone, quant à lui, est souple et élastique et présente une surface relativement lisse par rapport à d’autres matériaux. En cas de drainage urinaire de longue durée (cinq jours et plus), il convient d’utiliser exclusivement des sondes entièrement en silicone. Le risque de complications traumatiques ou inflammatoires de l’urètre augmente avec le diamètre extérieur du cathéter. En règle générale, l’épaisseur du cathéter ne doit pas dépasser 18 charrières. Pour un drainage urinaire transurétral de courte durée, l’utilisation d’une sonde de 12 Charrs assure une capacité de drainage suffisante [7, 12].

Le bloc du ballonnet est réalisé avec une solution stérile de glycérine à 8-10%, qui empêche un déblocage spontané, même en cas d’immobilisation prolongée. Les solutions salines physiologiques ainsi que d’autres solutions cristalloïdes (agents de contraste radiographiques ou solutions de glucose) peuvent incruster et coller le canal du bloc et empêcher le déblocage ultérieur du cathéter. Un gonflage de ballon de plus de 10 ml peut entraîner un rétrécissement de la vessie. Seule une réduction du remplissage peut améliorer ces symptômes, et en complément, une atténuation anticholinergique de la vessie est utile. Un volume de ballonnet trop important peut empêcher la vessie de se vider complètement, car l’orifice de drainage à l’extrémité de la sonde est soulevé par le ballonnet. L’urine “résiduelle” qui en résulte malgré l’évacuation permanente peut favoriser le développement d’infections urinaires et, associée à des rétentions vésicales, explique également les fuites urinaires involontaires à côté de la sonde. Chez les patients dont l’agitation ou la démence ne font pas craindre une ablation accidentelle du cathéter, un gonflement du ballonnet de 5 à 10 ml est suffisant [7, 12].

La durée de vie d’une sonde à demeure dépend des propriétés du matériau de la sonde et de facteurs tels que la diurèse, l’infection et la tendance à l’incrustation et à l’encrassement qui en résulte. Les cathéters ne devraient plus être remplacés de manière routinière à des intervalles fixes, mais selon les besoins individuels, car la longueur des intervalles de remplacement est soumise à des variations en fonction du patient. Il n’est pas nécessaire de changer une sonde tant que l’écoulement libre de l’urine et l’urine claire sont garantis, qu’il n’y a pas de signes d’infection locale ou systémique et que le patient ne présente pas de symptômes. Quel que soit le type de drainage du cathéter, son retrait le plus tôt possible permet d’éviter les complications. Par conséquent, à chaque changement de sonde, il convient de réévaluer l’indication de poursuivre le drainage de la vessie par sonde [7, 12].

Si la vessie conserve sa capacité à stocker une certaine quantité d’urine, il est possible d’utiliser une valve de cathéter au lieu d’une dérivation ouverte dans une poche à urine. Si le capteur de vessie est intact, l’urine est évacuée par l’ouverture de la valve après un besoin impérieux ou, dans le cas contraire, selon un intervalle de temps fixe. Les volumes de remplissage nettement supérieurs à 500 ml doivent être évités. Une gamme de modèles différents peut être sélectionnée en fonction des capacités et des préférences manuelles, par exemple des produits utilisables d’une seule main ou des deux mains. Chaque changement de cathéter s’accompagne d’un changement de valve.

Cathétérisme intermittent à usage unique

En cas de troubles mictionnels chroniques, éviter le recours à une sonde vésicale à demeure est un objectif prioritaire. Développé à l’origine pour les patients paraplégiques, le cathétérisme intermittent à usage unique est aujourd’hui considéré comme le gold standard pour les troubles neurogènes de la fonction vésicale avec rétention d’urine et les troubles mictionnels non neurogènes et non obstructifs. Le cathétérisme des voies urinaires doit en principe être effectué de manière aseptique, y compris le cathétérisme intermittent. La technique est largement standardisée, il existe un guide de travail sous forme de recommandation d’un comité d’experts (tab. 1) [8].

Du côté du patient, les conditions préalables importantes à l’établissement réussi du cathétérisme intermittent à usage unique sont la motivation ainsi qu’une mobilité physique, une fonction de la main et une vision suffisantes. L’enseignement spécialisé, y compris l’entraînement et la correction de la technique si nécessaire, ainsi que les conseils sur les modèles de cathéter appropriés sont généralement dispensés par des infirmières spécialement formées dans les centres neurourologiques. Une fois la courbe d’apprentissage terminée et à condition que le soin approprié soit apporté à la réalisation, il est possible d’obtenir une évolution sans complications ni infections pendant des années et une très bonne qualité de vie.

Différents systèmes de cathéters sous emballage stérile sont disponibles pour le cathétérisme intermittent à usage unique. On distingue les cathéters hydrophiles pré-enduits de ceux qui sont utilisés avec un lubrifiant à appliquer séparément. Ces dernières années, de nouvelles sondes courtes spécialement conçues pour les femmes ont été présentées (par exemple, LoFric Sense), une pointe de sonde mobile et atraumatique (par exemple, Sauer IQ Cath, fig. 1) ou une manipulation entièrement sans contact avec un guide d’insertion et une gaine de protection (Hollister VaPro, fig. 2) .

Les données de la littérature sur les taux de striction lors du cathétérisme à usage unique varient entre à peine 3% [9] et 21% [10]. Si la technique de cathétérisme aseptique est utilisée, il est possible d’atteindre un taux maximal d’une infection/patient/an sans prophylaxie des infections [11]. Comparé au cathéter vésical transuréthral et également suprapubique, le cathétérisme intermittent représente de loin l’alternative la moins sujette aux complications pour le drainage de la vessie par cathéter en cas de dysfonctionnement vésical (tableau 2).

PD Dr. med. André Reitz

Littérature :

1. Wong ES, Hooton TM : Lignes directrices pour la prévention des infections urinaires liées aux cathéters. Infect Control 1981 ; 2 : 126-130.
2. Kunin CM : Prevention in catheter-associated infections. In : Kunin CM : Infections du tractus urinaire. Détection, prévention et gestion. Williams &Wilkins, Baltimore 1996 ; 245-278.
Bruühl P, Kramer A, Klebingat KJ : L’infection urinaire nosocomiale transmise par cathéter. In : Bach D, Brühl P (éd.) : Infections urinaires nosocomiales. Jungjohann, Neckarsulm 1995 ; 1-5.
Hofstetter A : Infections urogénitales. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1999.
Pannek J : Carcinome cellulaire transitoire chez les patients souffrant de lésions de la moelle épinière : une tumeur maligne à haut risque ? Urologie 2002 ; 59 : 240-244.
Meessen S, Brühl P, Piechota HJ : Un nouveau système de trocart de cystostomie suprapubique. Urologie 2000 ; 56 : 315-316.
Piechota HJ, et al. : Le drainage par cathéter de la vessie aujourd’hui. Dtsch Ärzteblatt 2000 ; A 7 : 168-174.
Stöhrer M, Sauerwein D : Le cathétérisme intermittent en cas de dysfonctionnement neurogène de la vessie. Urologue 2001 ; B 41 : 362-368.
Günther M, et al. : Effets du cathétérisme intermittent aseptique sur l’urètre masculin. Urologue 2001 ; B 41 : 359-361.
Wyndale JJ, Maes D : Auto-cathétérisation propre intermittente : un suivi de 12 ans. J Urol 1990 ; 143 : 906-908.
Goepel M, et al : L’auto-cathétérisme intermittent. Résultats d’une étude comparative. Urologue 1996 ; B 36 : 190-194.
Piechota, HJ, Pannek J : Drainage par cathéter de l’appareil urinaire – état de la technique et perspectives. Urologue 2003 ; 42 : 1060-1069.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

Le cathéter transurétral à demeure pour la vessie, le type de cathéter le plus répandu, est souvent associé à des complications, notamment des infections urinaires.
Le risque d’infection augmente avec la durée d’immobilisation et est plus important chez les femmes que chez les hommes.
Si la durée d’hospitalisation est de cinq jours ou plus, la vessie doit être drainée par voie sus-pubienne. Les infections urinaires et les germes problématiques apparaissent plus tard et moins souvent avec le cathéter sus-pubien qu’avec le cathéter transurétral.
Comparé au cathéter vésical transuréthral et également suprapubique, le cathétérisme intermittent représente de loin l’alternative la moins sujette aux complications pour le drainage de la vessie par cathéter en cas de dysfonctionnement de la vessie.

A RETENIR

Le cathéter vésical transurétral permanent comme type de cathéter le plus répandu est souvent associé à des complications, en particulier à des infections des voies urinaires.
Le risque infectieux augmente avec la durée de l’alitement et est plus élevé pour les femmes que pour les hommes.
Pour une durée de l’alitement de cinq jours et plus, la vessie doit être drainée par voie sus-pubienne. Les infections des voies urinaires et les souches problématiques surviennent plus tard et plus rarement par voie sus-pubienne en comparaison avec le cathéter transurétral.
En comparaison avec le cathéter transurétral et également avec le cathéter suprapubien le cathétérisme intermittent représente l’alternative qui entraîne le moins de complications pour le drainage de la vessie par cathéter en cas de troubles de la fonction urinaire.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(4) : 28-32