L’hypogonadisme se caractérise par des troubles des gonades, de l’hypophyse et, rarement, de l’hypothalamus. Toutes ces formes peuvent être traitées par une substitution de testostérone, qui est certes utilisée depuis des décennies, mais qui a fait de grands progrès ces dernières années en termes de pharmacocinétique, de dosage et d’utilisation. L’âge du patient est déterminant pour l’indication.
Les troubles de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique associés à un hypogonadisme peuvent avoir pour symptôme principal un retard du développement pubertaire (pubertas tarda) chez l’enfant. Il s’agit de l’absence de signes de puberté au-delà de l’âge chronologique de 13,5 ans pour les filles et de 14 ans pour les garçons, d’une durée de puberté supérieure à cinq ans entre le stade B2 et la ménarche ou entre les premiers signes et le stade P5 G5 de Tanner, ou d’un arrêt de développement pubertaire de plus de 18 mois entamé. Les principaux symptômes sont l’absence de développement mammaire B1 chez les filles et un volume testiculaire <3,5 ml et l’absence de croissance du pénis chez les garçons [1].
Chez les hommes post-pubères, l’hypogonadisme peut se manifester, entre autres, par une perte de la pilosité sexuelle secondaire, une ostéoporose, une anémie, une atrophie ou une diminution du volume et de la consistance des testicules, ainsi qu’une baisse de la libido et de la puissance sexuelle. L’obésité, par exemple, est discutée comme une association importante avec l’hypogonadisme [2]. Les troubles primaires (gonadiques) et secondaires (hypophysaires) sont les plus fréquents [3].
Un peu plus de 20-35% des hommes de plus de 60 ans manquent d’androgènes, mais les symptômes cliniques ne sont pas aussi évidents chez les seniors que chez les plus jeunes, c’est pourquoi il est essentiel de bien connaître la physiologie de la testostérone et de ses métabolites pour le diagnostic, le choix des préparations et le suivi du traitement [4].
Traitement de l’hypogonadisme masculin
Toutes les formes d’hypogonadisme masculin peuvent être traitées par la testostérone. Le choix du médicament approprié doit se faire en concertation avec le patient et en l’informant des avantages et inconvénients respectifs [5]. Le traitement doit d’abord être administré par voie transdermique, comme le font les spécialistes.
La substitution par la testostérone est utilisée depuis plus de 70 ans. Au début, des niveaux de testostérone supranormaux peu après et subnormaux peu avant l’injection suivante (intervalle : toutes les 2 à 3 semaines avec l’énanthate de testostérone) avaient entraîné des fluctuations qui étaient désagréables pour le patient.
Cependant, de nouvelles préparations injectables (par exemple, l’undécanoate de testostérone 1000 mg dans 4 ml de solution injectable, Nebido®) présentent désormais un très bon profil pharmacocinétique : Les intervalles entre les injections sont de 10 à 14 semaines. Les niveaux de testostérone plasmatique sont généralement dans la fourchette normale d’un homme en bonne santé. Avec un bon profil de sécurité, ces préparations contrecarrent les effets de l’hypogonadisme sur les os, les muscles et les paramètres métaboliques ainsi que sur les fonctions sexuelles, sont bien tolérées et améliorent la qualité de vie des patients [3]. La plupart des effets secondaires, parfois des douleurs au point d’injection ou une augmentation de l’hématocrite, sont légers à modérés [6]. Selon de nouvelles données, le contrôle des niveaux de testostérone semble en outre favoriser la perte de poids [7].
Alors que certains jeunes hommes adultes optent pour cette forme de substitution de la testostérone, car seules quatre injections par an sont nécessaires en moyenne et qu’ils n’ont donc pas à se soucier constamment du maintien de leur taux de testostérone, de nombreux patients plus âgés sont prêts à opter pour une substitution transdermique [3].
Des gels de testostérone (tels que Tostran®) sont disponibles pour une administration transdermique et contrecarrent également efficacement les effets de l’hypogonadisme mentionnés ci-dessus (sur les paramètres sexuels, métaboliques, osseux et musculaires ainsi que sur la qualité de vie). Dans ce cas, en raison des risques potentiels de transmission à la femme et aux enfants, il est recommandé de se laver les mains après contact et de couvrir les zones traitées [8]. Toutefois, dans la pratique, le risque de transfert ne s’est guère révélé problématique. Avantage décisif de ces gels : ils peuvent être retirés rapidement. Ceci est particulièrement important pour les patients âgés. De plus, Tostran® est le seul produit qui permette une titration très précise. Il est possible de le doser finement à l’aide d’un distributeur. Le patient reçoit constamment la quantité minimale de testostérone nécessaire, la pharmacocinétique est ainsi comparable à l’évolution naturelle de la journée.
Dans tous les cas, les patients de plus de 45 ans doivent être examinés avant le début du traitement et à des intervalles de six mois à un an pendant le traitement afin de détecter un éventuel cancer de la prostate. En outre, une analyse de sang doit être effectuée à ces occasions. Si les symptômes cliniques ne s’améliorent pas sous traitement, il convient de documenter une augmentation réelle des taux de testostérone. Le PSA peut augmenter jusqu’à 24%, si l’augmentation est plus importante, une biopsie de la prostate doit être envisagée. L’arrêt du traitement ou la réduction de la dose doivent être envisagés en cas d’augmentation de la concentration d’hématocrite de plus de 55%. En ce qui concerne le contrôle de la densité osseuse, un intervalle d’un à deux ans suffit [8].
L’indication d’une substitution en testostérone ainsi que le choix de la dose et de la préparation doivent donc être posés avec soin et, le cas échéant, adaptés chez les patients âgés (i.e. l’administration transdermique est souvent judicieuse) [3].
Littérature :
- Hauffa BP, Simic-Schleicher G : Pubertas tarda et hypogonadisme. Ligne directrice de la Société allemande de pédiatrie et de médecine de l’adolescence (DGKJ). AWMF en ligne 2011 : 01.
- Camacho EM, et al : Eur J Endocrinol 2013 Feb 20 ; 168(3) : 445-455. doi : 10.1530/EJE-12-0890. Print 2013 Mar.
- Nieschlag E : Dossier Ars Medici 2011 ; 9-12.
- Nieschlag E, Eckardstein S : Dt Ärztebl 2000 ; 97(47) : 3175-3182.
- Dohle GR, et al. : Association européenne d’urologie 2012 ; 1-28.
- Zitzmann M, et al : J Sex Med 2013 Feb ; 10(2) : 579-588. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02853.x. Epub 2012 Jul 19.
- Saad F, et al : Obésité (Silver Spring) 2013 Oct ; 21(10) : 1975-1981. doi : 10.1002/oby.20407. Epub 2013 Apr 22.
- Behrens R : Dossier Ars Medici 2013 ; V : 20-23.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(3) : 10
