Option pour les patients à haut risque chirurgical

Les patients atteints d’insuffisance mitrale (IM) sévère et présentant un risque opératoire élevé sont souvent traités de manière conservatrice – malgré la morbidité et la mortalité élevées de l’affection de base. Depuis 2009, une nouvelle procédure percutanée est disponible en Suisse pour traiter ces patients.

Cette technique permet une reconstruction de la valve mitrale via un accès transveineux fémoral et une ponction transseptale. Cette intervention est réalisée sous anesthésie sur cœur battant (sans machine à poumons) sous contrôle fluoroscopique et échocardiographique. Elle consiste à utiliser un cathéter orientable pour attacher ensemble les feuillets antérieur et postérieur de la valve mitrale à l’aide d’un (ou plusieurs) clip(s). La plupart des patients n’ont pas besoin de soins intensifs après l’intervention et peuvent quitter l’hôpital dans les jours qui suivent. Plus de 80% des patients présentent une amélioration significative des symptômes ainsi que des performances. Ce traitement n’est utilisé que chez les patients présentant un risque opératoire élevé pour une chirurgie conventionnelle de la valve mitrale.

Introduction

L’insuffisance mitrale (IM) est la valvulopathie généralement la plus fréquente et, après la sténose aortique, la deuxième plus fréquente chez les patients hospitalisés [1]. La prévalence de l’IM modérée est d’environ 2,0%, celle de l’IM sévère de 0,2%, elle augmente avec l’âge. L’évolution de la maladie est souvent insidieuse et les symptômes n’apparaissent généralement qu’à des stades avancés. Le traitement des IM sévères était jusqu’à présent le domaine de la chirurgie cardiaque. La reconstruction chirurgicale de la valve mitrale (RCM) est aujourd’hui le traitement de choix pour la correction des IM d’étiologies diverses, car elle est supérieure au remplacement de la valve mitrale en termes de morbidité et de mortalité périopératoires et de résultats à long terme. Cependant, de nombreux patients sont diagnostiqués tardivement, à un moment où le risque chirurgical de la RCM est élevé [2]. Ces dernières années, plusieurs nouvelles méthodes de traitement percutané ont été développées, qui pourraient devenir une véritable alternative au traitement chirurgical, en particulier pour ce groupe de patients.

Le système MitraClip permet d’agrafer ponctuellement les deux feuillets de la valve mitrale l’un à l’autre à l’aide d’un clip et de réduire ainsi le reflux sanguin à travers la valve mitrale. Le clip est constitué d’un alliage métallique compatible avec l’IRM (Fig. 1). A ce jour, cette technique a été utilisée sur plus de 6000 patients dans le monde.

Sélection des patients

L’indication de réfection de la valve mitrale est posée après un examen invasif et échocardiographique détaillé. La décision de privilégier la réhabilitation chirurgicale ou l’intervention par MitraClip est prise au cas par cas lors d’une réunion multidisciplinaire. Nous pensons que ce forum de discussion est essentiel pour définir la procédure optimale pour chaque patient.

La faisabilité de l’intervention est définie par des critères échocardiographiques spécifiques. L’évaluation échocardiographique par échocardiographie transoesophagienne 3D (ETO) a fait ses preuves.

Technique

L’intervention a lieu dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque ou dans la salle d’opération hybride. Afin de permettre une surveillance continue de l’intervention par ETO, les patients sont intubés par voie endotrachéale. Après ponction de la veine fémorale, un cathéter guide orientable est avancé dans l’oreillette gauche après ponction transeptale (Figure 2). Le cathéter guide permet de faire avancer le système de cathéter porteur (clip monté sur l’extrémité), également orientable, dans le ventricule gauche à travers la valve mitrale. Lorsque le clip ouvert se rétracte lentement, les voiles des volets sont saisies par les ailes du clip. Lorsque le clip se ferme, les parties opposées du voile mitral sont fixées l’une à l’autre. Si le résultat n’est pas satisfaisant, le clip peut être rouvert, retiré et repositionné. Si le résultat est satisfaisant, le clip est détaché du cathéter et laissé dans le cœur au niveau de la valve mitrale. Le cas échéant, plusieurs clips peuvent être utilisés.

Résultats

Les premières études non randomisées chez l’homme ont montré que la RCM percutanée réduit la sévérité de l’IM et améliore les performances et l’état subjectif des patients [3–5]. En 2011, les données à 2 ans de l’étude EVEREST II ont été publiées [6]. Cette étude multicentrique randomisée et contrôlée a comparé la technologie MitraClip au traitement chirurgical établi chez 279 patients souffrant d’insuffisance mitrale sévère et présentant un risque chirurgical modérément élevé. Si la chirurgie classique de la valve mitrale a donné de meilleurs résultats en termes de réduction de l’insuffisance mitrale, le traitement par clip a été associé à un meilleur contrôle des symptômes de l’insuffisance cardiaque.

Des études plus petites ont examiné les avantages de MitraClip spécifiquement chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque terminale et d’insuffisance mitrale sévère [7, 8]. Dans le registre PERMIT-CARE des patients atteints d’insuffisance cardiaque terminale et gravement symptomatiques (NYHA III/IV), le taux de complications était faible (mortalité à 30 jours de 4,2%). 73% des patients avaient déjà une classe d’insuffisance cardiaque NYHA améliorée à leur sortie, et cette proportion a continué d’augmenter au cours de l’étude. Après six mois, on a observé une diminution du volume du ventricule gauche et une augmentation de la fraction d’éjection. L’hémodynamique s’améliore déjà pendant le traitement [9]. Immédiatement après l’implantation du clip, on constate une nette augmentation du débit cardiaque et une diminution des valeurs de pression dans la circulation pulmonaire [9].

Le traitement de l’insuffisance mitrale par MitraClip chez les patients présentant une fonction VG réduite a été pris en compte à la fois dans les nouvelles directives de l’ESC pour le traitement de la cardiopathie valvulaire et de l’insuffisance cardiaque [10, 11].

Discussion

La technique présentée est une nouvelle technique de reconstruction percutanée transveineuse pour les valves mitrales insuffisantes. Son utilisation nécessite une bonne maîtrise des techniques interventionnelles et échocardiographiques ainsi qu’une bonne connaissance anatomique de la valve mitrale. Comme pour toute intervention techniquement exigeante, on observe ici aussi une courbe d’apprentissage non négligeable, ce qui se reflète aussi bien dans la durée de l’examen que dans le résultat primaire. MitraClip ne devrait donc être réalisé que dans des centres disposant d’une expertise reconnue dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et dans la RCM chirurgicale et représente une nouvelle option pour des patients sélectionnés.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

L’insuffisance mitrale est la valvulopathie généralement la plus fréquente et, après la sténose aortique, la deuxième plus fréquente chez les patients hospitalisés.
La reconstruction chirurgicale de la valve mitrale est le traitement de choix pour la correction des insuffisances mitrales de différentes étiologies.
Le traitement percutané par cathéter (à l’aide du système MitraClip) est une alternative à la chirurgie de la valve mitrale pour les patients présentant un risque opératoire élevé, par exemple à un âge avancé ou en cas d’insuffisance cardiaque.
La décision de privilégier la réhabilitation chirurgicale ou l’intervention par MitraClip est prise au cas par cas lors d’une réunion multidisciplinaire.

Prof Dr. med. Roberto Corti