Document de synthèse sur les tendances et les options thérapeutiques actuelles

Les recommandations consensuelles de la task force internationale sur le vitiligo ont été publiées en 2023 dans le Journal of the European Academy of Dermatology & Venereology . En ce qui concerne les traitements topiques, les corticostéroïdes et les inhibiteurs de la calcineurine restent le premier choix. Le ruxolitinib, un inhibiteur topique des JAK, est le nouveau représentant qui a obtenu une autorisation de mise sur le marché dans l’UE l’année dernière. La photothérapie reste une modalité de traitement importante et peut être combinée avec des agents topiques ainsi qu’avec certains agents systémiques. Pour certaines formes de vitiligo, une intervention chirurgicale peut s’avérer utile.

Le vitiligo est une hypomélanose acquise, circonscrite ou universelle [1,2]. Il s’agit d’une maladie complexe qui fait intervenir différents mécanismes. Les caractéristiques cliniques sont des macules blanches bien délimitées qui affectent la peau et les muqueuses à des degrés divers d’extension et de sévérité, selon le sous-type de vitiligo (Fig. 1). Selon la classification classique, on distingue le vitiligo non segmentaire et segmentaire ainsi que les formes mixtes et inclassables [2]. Le diagnostic est généralement clinique, mais pour mieux visualiser les vitiligo-taches, on peut utiliser la lumière de Wood chez les patients à la peau claire. Une biopsie pour établir un diagnostic différentiel (encadré) est utile dans certains cas [2].

Traitement topique – classiques et nouveaux venus

Pour obtenir des résultats thérapeutiques durables, une stratégie thérapeutique proactive est nécessaire, selon l’un des messages clés du document de synthèse [1]. Les objectifs de la thérapie consistent en premier lieu à obtenir une image cosmétiquement parfaite de la peau et à soulager la souffrance psychique. Le vitiligo peut être très handicapant au quotidien en raison des symptômes cutanés visibles.

Les corticostéroïdes topiques (TCS) sont particulièrement recommandés pour les patients atteints de vitiligo avec une atteinte limitée et des localisations extrafaciales. Les TCS semblent être plus efficaces pour stabiliser le vitiligo que pour le repigmenter, bien qu’il n’y ait pas de preuves claires à ce sujet, selon la Task Force [1,3]. Les meilleurs résultats en termes de repigmentation peuvent être obtenus au niveau du visage et du cou. Pour les adultes et les enfants avec une infestation limitée, il est recommandé d’utiliser un TCS puissant une fois par jour. Chez les enfants, les TCS sont considérés comme sûrs s’ils ne sont pas utilisés en continu pendant plus de 2 à 4 mois, tandis que chez les adultes, la durée d’utilisation la plus étudiée est de 3 à 6 mois [3].

Inhibiteurs topiques de la calcineurine (TCI) : Chez les adultes et les enfants présentant une atteinte limitée, notamment en cas de lésions au niveau du visage et du cou ou dans les plis cutanés (par ex. axillaire, inguinal), les TCI sont considérés comme le premier choix. L’efficacité des TCS et des TCI semble similaire, les TCI étant peut-être un peu moins efficaces sur les lésions extrafaciales [4,5]. Le profil de sécurité topique des TCI est meilleur que celui des TCS puissants, notamment en ce qui concerne le risque d’atrophie cutanée, selon la task force [1]. L’utilisation de TCI est particulièrement utile dans les domaines où l’utilisation prolongée de TCS puissants est contre-indiquée. Il est recommandé d’utiliser le TCI deux fois par jour [6]. Le traitement doit être initialement prescrit pour 6 mois. Si elle s’avère efficace, une durée de traitement plus longue (par exemple jusqu’à 12 mois ou plus) peut être proposée. Les TCI conviennent généralement aussi aux patients plus jeunes. Pour une repigmentation optimale, la combinaison de la TCI et de la photothérapie UV peut être envisagée. Les études cliniques menées chez des patients atteints de vitiligo n’ont pas encore montré d’association significative entre l’utilisation de TCI et l’immunosuppression systémique, les infections cutanées ou un risque accru de cancer de la peau et d’autres maladies malignes (y compris le lymphome) [7].

Le ruxolitinib, un inhibiteur topique des JAK, a été approuvé dans l’UE l’année dernière sur la base des résultats des études de phase III contrôlées par placebo TRuE-V1 et TRuE-V2 [8].

Les inhibiteurs topiques ou systémiques de la Janus kinase (JAK) sont actuellement les plus grands espoirs dans le traitement du vitiligo. En Suisse, le ruxolitinib est en attente d’une autorisation de mise sur le marché (situation au 31.01.2024). Les deux études de phase III randomisées, contrôlées et en double aveugle TRuE-V1 et TRuE-V2 ont inclus un total de 674 patients [8]. Les taux de réponse ont été nettement meilleurs que sous placebo : 50,3% et 74,6% des patients ont obtenu un VASI facial (F-VASI) de 75 et 50 respectivement à la semaine 52. En outre, 51,1% des patients ont obtenu un VASI total (T-VASI) de 50 à la semaine 52. Le taux d’événements indésirables liés au traitement a été de 13,7% chez les participants traités par le ruxolitinib en crème. Les événements indésirables les plus fréquents ont été l’acné au site d’application (4,4 %) et le prurit (3,5 %).

Photothérapies : un pilier thérapeutique important

Les différentes méthodes photothérapeutiques sont une modalité thérapeutique importante et établie depuis des décennies pour le vitiligo. Pour obtenir de bons résultats thérapeutiques, il faut toutefois que les patients soient très observants.

L’UVB à bande étroite (narrowband, NB-UVB) est recommandé comme traitement de première ligne pour les maladies étendues ou à évolution rapide et pour le traitement du corps entier. La photothérapie a déjà été utilisée chez des enfants âgés de 3 ans [9]. Afin de limiter le risque d’exposition cumulative chez les enfants et les adultes, il est recommandé d’arrêter la photothérapie si aucune amélioration n’est constatée après 3 mois ou si les résultats ne sont pas satisfaisants après 6 mois de traitement [1]. L’érythème et la xérose sont les effets indésirables aigus les plus fréquemment rapportés avec le traitement par NB-UVB. Il ne semble toutefois pas y avoir de lien significatif entre le traitement NB-UVB et le carcinome basocellulaire, le carcinome épidermoïde ou le mélanome.

Les lasers excimers (308 nm) sont principalement recommandés pour les patients présentant un vitiligo limité. [10]. Les lampes à excimère sont plus répandues que les lasers à excimère [1]. Leur longueur d’onde est également de 308 nm, mais elle n’est pas strictement collimatée et monochromatique, en plus d’être moins énergétique [2]. Les deux thérapies semblent équivalentes en termes d’efficacité de la repigmentation. Étant donné que la thérapie excimère ne traite pas toute la peau avec la lumière, mais seulement les foyers de vitiligo ciblés, et que dans la zone de traitement, une dose cumulative plus faible suffit pour obtenir le même résultat, l’utilisation de la lampe et du laser excimères semble plus sûre en termes d’effets secondaires potentiels. La combinaison avec des agents topiques et systémiques (par ex. TCS, TCI) semble renforcer l’effet de la luminothérapie ciblée. Les effets indésirables aigus comprennent l’érythème et les cloques.

Photochimiothérapie : il n’est pas recommandé d’utiliser le psoralène oral plus la thérapie par ultraviolets A (PUVA), mais la PUVA topique ou la photothérapie PUVA topique (PUVA SOL) peuvent être utilisées pour traiter les lésions localisées ; ces approches permettent d’éviter les complications systémiques associées au psoralène oral, comme les troubles gastro-intestinaux [1]. L’érythème et la phototoxicité cutanée sont les effets secondaires les plus fréquents associés à l’utilisation de la PUVA topique ou de la PUVA-SOL thérapie [11]. La question de savoir s’il existe une association entre ces méthodes de traitement et un risque accru de cancer de la peau n’a pas encore été définitivement tranchée.

Photothérapie à domicile : une photothérapie réalisable à domicile présente l’avantage d’éviter aux patients de devoir se rendre plusieurs fois dans un centre de traitement. Les inconvénients incluent un choix limité d’appareils, un coût d’achat élevé et la nécessité d’une maintenance [1]. Sinon, la photothérapie à domicile est associée à une meilleure observance, à des résultats de repigmentation similaires et à des taux d’effets secondaires comparables. Cependant, la satisfaction des patients est nettement plus élevée avec la photothérapie réalisée en cabinet.

Agents systémiques – Quoi de neuf ?

En cas de vitiligo étendu, de progression rapide et de réponse insuffisante aux préparations topiques ou à la thérapie UV, le recours à des pharmacothérapies systémiques peut être envisagé.

Les inhibiteurs systémiques des JAK sont prometteurs et leur utilisation peut être envisagée le cas échéant, selon la Task Force [1]. Le ritlecitinib a été étudié à différentes doses dans des études de phase II [12]. Les médicaments biologiques tels que les anti-TNF-α et les anti-interleukine-17 ne sont actuellement pas recommandés pour le vitiligo.

Selon le document de synthèse, les immunosuppresseurs conventionnels tels que le méthotrexate, la ciclosporine ou l’azathioprine peuvent être utilisés en cas de vitiligo évolutif, mais les preuves d’efficacité et d’innocuité ne sont pas concluantes [1].

Une mini-thérapie orale à la cortisone (OMP) avec 5 mg de bétaméthasone ou 2,5-5 mg de dexaméthasone deux fois par semaine, deux jours consécutifs par semaine, peut être envisagée pour le traitement du vitiligo à progression rapide [1]. La durée de traitement recommandée est de 3 mois maximum, mais ne doit pas dépasser 6 mois pour une période plus longue afin d’éviter le risque d’effets indésirables. Une thérapie OMP combinée à une photothérapie UV peut entraîner une repigmentation plus importante, mais il faut tenir compte des aspects de sécurité. Il est important d’en informer les patients de manière appropriée. Les risques d’effets secondaires peuvent être minimisés par un traitement intermittent à faible dose.

Des agents antioxydants tels que la vitamine E, la vitamine C, le resvératrol, l’ubiquinone, l’acide alpha-lipoïque, l’acide pantothénique ou le ginkgo biloba ont été utilisés seuls ou en association avec la photothérapie pour stabiliser et repigmenter les lésions de vitiligo, mais les preuves sont très hétérogènes et il n’y a pas de consensus clair à ce sujet actuellement, a déclaré le groupe de travail [1].

Interventions chirurgicales et thérapies de dépigmentation

Lorsque l’état d’un vitiligo segmentaire ou focal est stable depuis longtemps et que les autres options de traitement ont échoué, la chirurgie peut être une option [1]. Les critères de choix de la technique sont notamment la localisation de la lésion cutanée ainsi que l’expertise et l’équipement.

Le traitement dépigmentant ne doit être envisagé qu’en cas de vitiligo subtotal chez les patients à la peau foncée et en grande souffrance [13]. Les traitements dépigmentants topiques comprennent l’éther monobenzylique d’hydroquinone, le 4-méthoxyphénol et le phénol [1].

La cryothérapie et le laser pigmentaire sont des options de dépigmentation physique [1]. Le laser à rubis Q-switched (QSR) convient mieux aux patients à la peau plus claire. Le laser à alexandrite Q-switched a une fréquence d’impulsion plus rapide que le QSR, ce qui peut permettre une meilleure pénétration des tissus. Selon la prise de position, le laser Nd:YAG peut être utilisé dans une longueur d’onde de 532 nm pour traiter les pigments épidermiques [1].

Littérature :

1. Seneschal J, et al. : Recommandations mondiales d’experts pour le diagnostic et la prise en charge du vitiligo : Déclaration de position de la Task Force internationale sur le vitiligo – Partie 2 : Recommandations spécifiques pour le traitement JEADV 2023 ; 37(11) : 2185-2195.
2. Böhm M, et al. : Ligne directrice S1 : Diagnostic et traitement du vitiligo. JDDG 2022 ; 20(3) : 365-379.
3. Thomas KS, et al. : Essai contrôlé randomisé de corticostéroïde topique et d’ultraviolet B à bande étroite à domicile pour le vitiligo actif et limité : résultats de l’essai HI-Light Vitiligo. Br J Dermatol 2021 ; 184(5) : 828-839.
4. Lepe V, et al : A double-blind randomized trial of 0.1% tacrolimus vs 0.05% clobetasol for the treatment of childhood vitiligo. Arch Dermatol 2003 ; 139(5) : 581-585.
5. Köse O, Arca E, Kurumlu Z : Mometasone cream versus pimecrolimus cream for the treatment of childhood localized vitiligo. J Dermatolog Treat 2010 ; 21(3) : 133-139.
6. Radakovic-Fijan S, et al. : Traitement pulsé par dexaméthasone orale pour le vitiligo. JAAD 2001 ; 44(5) : 814-817.
7. Ju HJ, et al : Le risque à long terme de lymphome et de cancer de la peau n’a pas augmenté après l’utilisation d’inhibiteurs topiques de la calcineurine et la photothérapie dans une cohorte de 25,694 patients atteints de vitiligo. JAAD 2021 ; 84(6) : 1619-1627.
8. Rosmarin D, et al : Deux essais de phase 3, randomisés et contrôlés de la crème ruxolitinib pour le vitiligo. NEJM 2022 ; 387(16) : 1445-1455.
9. Picardo M, et al : Vitiligo. Nat Rev Dis Primer 2015 ; 1 : 15011
10. Rodrigues M, et al ; Groupe de travail sur le vitiligo. Traitements actuels et émergents pour le vitiligo. JAAD 2017 ; 77(1) : 17-29.
11. Esmat S, et al : Photothérapie et thérapies combinées pour le vitiligo. Dermatol Clin 2017 ; 35(2) : 171-192.
12. Ezzedine K, et al. : Efficacité et sécurité du ritlecitinib oral pour le traitement du vitiligo non segmentaire actif : un essai clinique randomisé de phase 2b. JAAD 2023 ; 88(2) : 395-403.
13. AlGhamdi K, Kumar A : Traitements de dépigmentation pour la peau normale dans le vitiligo universel. JEADV 2011 ; 25 : 749-757.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2024 ; 34(1) : 46-47