Le 5 mars 2015, le 8e “Neurologie Update” a déjà eu lieu à Saint-Gall. Les médecins du service de neurologie de l’hôpital cantonal de Saint-Gall ont fourni des informations sur les nouveautés et les controverses, notamment sur le traitement de la sclérose en plaques, le syndrome des jambes sans repos, le traitement anticonvulsivant, l’attaque cérébrale et la maladie de Parkinson. Les deux conférences “pour et contre”, au cours desquelles deux intervenants ont croisé le fer sur un sujet controversé, ont été particulièrement intéressantes.
“Il y a encore 20 ans, la sclérose en plaques ne pouvait pas être traitée”, a déclaré le Dr Stefanie Müller en ouverture de son exposé. “Depuis, la situation a radicalement changé – de nouveaux traitements de la SEP sont mis sur le marché pratiquement chaque année”. L’année dernière, il s’agissait de l’alemtuzumab (Lemtrada®), utilisé principalement pour le traitement d’escalade, et du diméthylfumarate (Tecfidera®), le troisième agent oral de la SEP.
Le fumarate de diméthyle dans la sclérose en plaques
L’efficacité du fumarate de diméthyle a été évaluée dans les deux études CONFIRM et DEFINE. Ils ont montré une réduction de 50% du taux annuel de poussées ainsi qu’une augmentation de 32% de l’invalidité annuelle et une diminution des lésions IRM. Depuis août 2014, le fumarate de diméthyle est disponible comme traitement de première ligne, à raison de 240 mg deux fois par jour. Les effets secondaires typiques sont des symptômes de flush (rougeur, chaleur, brûlure, démangeaison) et des troubles gastro-intestinaux (diarrhée, douleur, nausée, vomissement), mais ils disparaissent généralement après le premier mois. La plupart des patients s’accommodent bien des symptômes de flush ; si ceux-ci sont très gênants, ils peuvent être traités par la prise ponctuelle d’aspirine. Pour éviter autant que possible les troubles gastro-intestinaux, il est recommandé de limiter la dose (120 mg seulement les huit premiers jours), de prendre le médicament avec un repas et d’avaler les gélules entières. Chez la plupart des patients, le nombre de leucocytes diminue d’environ 10% au cours de la première année de traitement, mais cela n’augmente pas la sensibilité aux infections. En Suisse, une leucopénie préexistante est néanmoins une contre-indication à l’administration de fumarate de diméthyle. Jusqu’à présent, il n’y a aucune preuve d’effets nocifs chez les femmes enceintes ; cependant, le fumarate de diméthyle doit être arrêté si une grossesse est diagnostiquée.
“Il est de plus en plus difficile de conseiller les patients atteints de SEP sur leur médication”, a déclaré l’intervenante. “Actuellement, quatre produits sont disponibles sous forme d’injection, trois sous forme de comprimés et deux sous forme de perfusion. C’est pourquoi la décision est généralement prise individuellement, par exemple en fonction du planning familial, des effets secondaires ou des préférences personnelles”. Comme on peut s’attendre à ce que d’autres traitements de la SEP arrivent sur le marché dans les années à venir (daclizumab, peginterféron, ocrelizumab), le conseil aux patients va encore se compliquer.
Médicaments pour le syndrome des jambes sans repos
Le Dr Dominique Flügel a donné des informations sur les possibilités thérapeutiques actuelles pour le syndrome des jambes sans repos (RLS). Chez les personnes de 35 ans atteintes de RLS, la répartition entre les sexes est encore de 1:1, alors que chez les personnes plus âgées, les femmes ont deux fois plus de risques de développer un RLS que les hommes. Une cause possible est la carence relative en fer pendant la grossesse. La dépression est une comorbidité fréquente. Étant donné que les ISRS, comme de nombreux autres médicaments, peuvent déclencher un RLS, les patients dépressifs atteints de RLS devraient être traités par le bupropion plutôt que par les ISRS.
La plupart des patients atteints de RLS répondent rapidement et bien à la L-Dopa, mais le risque d’augmentation est élevé : les symptômes s’intensifient et commencent plus tôt dans la journée, et il arrive qu’ils remontent vers d’autres parties du corps. Il s’agit clairement d’un phénomène iatrogène. En cas de traitement par agonistes dopaminergiques (AD), le risque d’augmentation existe également, mais il est moindre qu’avec la L-Dopa ; en revanche, les AD peuvent provoquer des troubles du contrôle des impulsions (voir encadré).
Les recommandations thérapeutiques actuelles proposent l’AD comme traitement de première intention en cas de symptômes sévères, d’obésité sévère, de dépression comorbide, de risque accru de chutes ou de troubles cognitifs. La gabapentine et la prégabaline sont des médicaments de premier choix en cas de troubles graves du sommeil, de douleurs, de troubles anxieux comorbides ou d’antécédents de troubles du contrôle des impulsions. Le deuxième choix est l’association d’un AD avec la gabapentine ou la prégabaline ou l’administration d’un opioïde (tramadol, codéine, oxycodone-naloxone, tilidine). Le développement d’une tolérance aux opioïdes est rarement observé chez ces patients.
Le principe de base est le même pour tous les traitements médicamenteux du RLS :
- N’utiliser des médicaments qu’en cas de souffrance
- Doser les médicaments le plus faiblement possible
- Garder un œil sur une éventuelle augmentation ou un changement avoir des troubles du contrôle des impulsions sous AD
- Contrôles médicaux tous les 6 à 12 mois.
Des antiépileptiques dès la première crise ?
Que faire si un patient a subi une première crise d’épilepsie ? Faut-il prescrire un antiépileptique ou plutôt attendre ? Il n’y a pas de réponse simple à ces questions – les experts ne sont pas d’accord entre eux. Le Dr Dominik Zieglgänsberger a représenté les “pour” et le Pr Barbara Tettenborn les “contre” lors de la mise à jour de neurologie.
Pour : plusieurs études ont montré que la probabilité d’une deuxième crise dans les deux ans est relativement élevée. Elle est de 50% chez les patients non traités et de 25% chez les patients traités (essai FIRST). Dans l’essai MESS, 39% des patients non traités ont eu une deuxième crise. Le risque de récidive était plus élevé chez les patients présentant un EEG pathologique, un début de crise focale, une crise pendant le sommeil ou des résultats neurologiques pathologiques. Cependant, même dans le groupe présentant le risque de crise le plus faible, 30% des patients avaient eu une deuxième crise après quatre ans (essai MESS). Le risque de récidive est plus élevé chez les enfants et les adolescents, ainsi que chez les personnes âgées de plus de 65 ans.
Dominik Zieglgänsberger a fait remarquer que les crises d’épilepsie ont également de graves conséquences psychosociales : Accidents, interdiction de conduire, restrictions professionnelles (travaux de construction, travail posté) et restrictions dans les loisirs (natation, risque de noyade dans la baignoire, risque de blessure). De nombreux patients ont peur de faire de nouvelles crises et réagissent en se retirant socialement. Un autre risque est le SUDEP (“Sudden unexplained death in epilepsy patients”) ; le facteur de risque le plus important pour un SUDEP est une fréquence de crises élevée. Tous ces risques plaident en faveur du traitement des patients par un antiépileptique dès la première crise.
Contre : après une première crise, la première question qui se pose est de savoir s’il s’agissait d’une crise d’épilepsie. Et si oui, était-il vraiment non provoqué ? Deux études ont montré que dans 25% des cas, une première crise “épileptique” était un mauvais diagnostic. Il y a donc une forte probabilité de traiter des patients qui n’ont pas besoin d’un traitement antiépileptique. “N’oublions pas que 50% des patients chez qui l’on commence un traitement antiépileptique le suivront toute leur vie”, a déclaré le professeur Tettenborn. Cela signifie que de nombreux patients sont exposés aux effets secondaires souvent nettement limitatifs des antiépileptiques. Il s’agit notamment de
- Influences sur la conscience et la démarche
- Aggravation des facteurs de risque cardiovasculaires
- Altération du métabolisme osseux : les épileptiques de plus de 50 ans ont trois fois plus de risques de se fracturer la hanche et le fémur
- Atteintes cosmétiques : Augmentation de la taille des traits du visage, hyperplasie gingivale, prise de poids.
- Taux plus élevé de grossesses non désirées
- Troubles de la fertilité
- Effets tératogènes (les enfants dont les mères ont pris des anticonvulsivants pendant la grossesse présentent davantage de troubles cognitifs)
- Interactions avec d’autres médicaments.
“La plupart des patients ont peur d’une nouvelle crise et refusent d’arrêter les médicaments, même s’ils doivent accepter des effets secondaires”, a déclaré l’intervenante. Mais le pronostic à long terme n’est pas modifié par le médicament ! Et même les patients âgés ne subissent que très rarement des blessures liées aux crises. “En fin de compte, la décision de prendre ou de ne pas prendre un médicament est très individuelle, et dépend entre autres du mode de vie, de la profession et des préférences du patient”.
Troubles de la déglutition après un accident vasculaire cérébral
50% des patients souffrent de dysphagie immédiatement après une attaque cérébrale, a informé le Dr Georg Kägi. Après sept jours, 18% ont encore des troubles graves de la déglutition, et 9% après 30 jours. Les troubles de la déglutition sont associés à un mauvais résultat. Jusqu’à présent, il n’existe pas de scores permettant de prédire la durée d’une dysphagie. Cette information serait pourtant importante pour planifier la suite des opérations, par exemple la mise en place d’une sonde nasogastrique ou, en cas de dysphagie prolongée, d’une sonde PEG. Gallen, le score PRESS a été développé à cet effet et peut aider à prédire la durée de la dysphagie. Actuellement, ce score est validé dans plusieurs centres en Suisse (Stroke Swallowing Study).
Maladie de Parkinson : la stimulation cérébrale profonde tôt dans l’évolution de la maladie ?
La stimulation cérébrale profonde (DBS) chez les patients atteints de la maladie de Parkinson sévère est une option thérapeutique bien établie qui a été utilisée chez plus de 100 000 patients depuis 1987, a déclaré le Dr Nikolas Wegener dans sa présentation. La DBS présente de nombreux avantages : elle agit en continu, sans fluctuations, améliore les symptômes et la qualité de vie, permet généralement de réduire les doses de médicaments et est potentiellement réversible. Chez la plupart des patients, le DBS améliore en premier lieu les symptômes dans l’état off, mais n’a que peu d’influence sur l’état on. Aujourd’hui, pour qu’un patient atteint de la maladie de Parkinson puisse bénéficier d’une DBS, il doit être objectivement gravement atteint : La DBS est généralement utilisée comme traitement aux stades avancés de la maladie, lorsque des problèmes psychosociaux parfois irréversibles sont déjà présents, comme l’arrêt de l’activité professionnelle dû à la maladie ou l’isolement social.
Dans une étude de Schüpbach et al. (étude Earlystim), l’hypothèse selon laquelle une DBS plus précoce dans l’évolution de la maladie apporte une meilleure qualité de vie à long terme et permet de retarder les problèmes psychosociaux a été étudiée. Dans l’étude, l’opération a été réalisée dès le début de la phase intermédiaire (après la phase de lune de miel, lorsque les fluctuations commencent). Pour tous les critères d’évaluation, tels que la qualité de vie, la mobilité, etc., les patients DBS ont obtenu de bien meilleurs résultats que les patients non DBS. “De nombreuses questions concernant la DBS aux stades antérieurs de la maladie restent toutefois en suspens”, a souligné le conférencier. Ainsi, il n’est pas clair pour l’instant si ces résultats sont également applicables aux patients plus âgés, car l’étude Earlystim a principalement traité des patients jeunes atteints de DBS (âge médian : 52 ans). De plus, certains symptômes ne s’améliorent pas ou peuvent même s’aggraver sous DBS, comme la stabilité posturale, la progression de la maladie et les processus dégénératifs. Si l’on opère tôt dans l’évolution de la maladie, les agrégats doivent être changés plus souvent, ce qui implique à chaque fois un risque opératoire pour le patient. Et comme il existe encore peu de données à long terme sur plusieurs décennies, on ne sait pas encore comment les implants se maintiennent au fil des ans (ruptures de câbles, etc.).
Agonistes dopaminergiques : oui ou non ?
Faut-il ou non utiliser des agonistes dopaminergiques (AD) pour traiter la maladie de Parkinson ? Le Dr Stefan Hägele, partisan de cette option thérapeutique, et le Dr Georg Kägi, qui s’y oppose, ont souligné leur position respective avec de bons arguments.
Pour : les AD sont efficaces en monothérapie et en association avec la L-dopa. Ils permettent d’économiser la L-Dopa et entraînent moins souvent des dyskinésies sur une période de 3 à 5 ans par rapport à la L-Dopa en monothérapie. En raison de l’effet d’épargne de la dopamine, il est préférable de commencer le traitement par l’AD chez les jeunes patients (moins de 70 ans).
La maladie de Parkinson entraîne également un déséquilibre hypodopaminergique, qui se manifeste souvent par une apathie, un comportement hypodopaminergique typique. Là encore, les AD peuvent apporter une amélioration. Il convient de souligner en particulier les états hypodopaminergiques dans le cadre d’un syndrome de sevrage de l’AD ou d’un déséquilibre mésolimbique après une réduction médicamenteuse à la suite d’un DBS. Là encore, les DA sont utilisés avec succès.
Contre : Des études montrent que la qualité de vie sous AD est moins bonne que sous L-Dopa, même si les patients sous AD ont moins de dyskinésies. Cela s’explique par le fait qu’en raison de leur moindre efficacité, les AD ne préviennent pas seulement les dyskinésies, mais procurent également moins de temps d’arrêt au patient. En raison de leur liaison aux récepteurs D3, les AD provoquent des effets secondaires neuropsychiatriques, en premier lieu des troubles du contrôle des impulsions (hyperphagie boulimique, achats compulsifs, dépendance au sexe, dépendance au jeu). Ceux-ci sont 13 fois plus fréquents sous traitement par DA que sous L-Dopa et peuvent avoir des effets dévastateurs sur la vie sociale des patients (voir encadré).
Les deux intervenants se sont accordés à dire qu’il n’est pas rare que les dyskinésies soient surestimées, et ce par le médecin. De nombreux patients s’accommodent assez bien des dyskinésies tant qu’il y a suffisamment de temps de marche.
Source : 8e Update Neurologie, St-Gall, 5 mars 2015
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(3) : 28-31
