Approches psychothérapeutiques

L’obésité étant notamment d’origine psychologique, les interventions psychologiques jouent un rôle important dans le traitement de l’obésité. Les objectifs sont d’améliorer le contrôle des impulsions, la régulation des émotions et de traiter les facteurs de stress chroniques en tant que facteurs déclencheurs.

L’obésité est une maladie complexe et multifactorielle. Les influences environnementales, les facteurs génétiques, mais aussi psychologiques et sociaux jouent un rôle important. En plus de l’alimentation et de l’exercice, la perception du corps et le bien-être émotionnel des patients doivent être pris en compte. Les approches thérapeutiques qui ne couvrent qu’une partie du problème ne tiennent généralement pas compte de la complexité de l’obésité [1]. C’est pourquoi on parle aujourd’hui de “modification du mode de vie” comme concept thérapeutique de choix.

Il n’est pas rare que les patients souffrent de comorbidités psychologiques qui ont soit favorisé l’apparition de l’obésité, soit qui sont apparues au cours de la prise de poids des patients et qui peuvent entretenir l’obésité. Les troubles alimentaires sont également fréquents. Le concept de changement de mode de vie ne se limite pas aux patients non chirurgicaux, mais peut et doit être exigé même chez les patients bariatriques en post-opératoire afin d’éviter une prise de poids supérieure au niveau physiologique. Des données sur l’évolution à long terme de la reprise de poids après une chirurgie bariatrique sont disponibles au niveau international et européen, mais elles sont étonnamment peu discutées : La reprise de poids physiologique est de 10 à 20% du point de poids le plus bas (poids nadir) après l’opération [2]. Cela signifie qu’une reprise de poids de 8,5 à 17 kg est normale pour un patient de 160 cm dont le poids initial est de 120 kg et qui pèse 85 kg après l’opération. Cependant, nous constatons une prise de poids nettement plus importante chez un patient sur cinq (Adimed, n=3256 ; période d’observation moyenne : 10 ans). Le Dr Renward Hauser, spécialiste en nutrition clinique et en chirurgie bariatrique, a suivi 632 personnes opérées entre 1995 et 2018. Parmi eux, 269 patients (44,5%) ont subi jusqu’à présent un rebond de +10 à max. +20% du poids au nadir ; 116 de ces 269 patients (19,2% de tous les opérés) sont passés en échec de procédure, c’est-à-dire ont subi une reprise de poids supérieure à 20%.

La modification du comportement est un élément important du changement de mode de vie. L’observation et le changement de comportement sont enseignés, puis répétés et développés. La plupart du temps, d’autres éléments de la thérapie comportementale entrent en jeu. Outre la modification des situations déclenchantes, les facteurs d’influence émotionnels, mentaux et physiques sur le comportement alimentaire sont identifiés et des stratégies alternatives en découlent. Par la suite, ils sont entraînés avec les patients dans la vie quotidienne. Les interventions standard comprennent également la prévention des rechutes et la définition d’objectifs comportementaux à long terme.

Régulation émotionnelle dysfonctionnelle comme base

Dans la pratique quotidienne, les patients rapportent souvent qu’ils ont tendance à “manger par frustration”. Une telle affirmation révèle déjà la complexité réelle de l’obésité. Souvent, les bases sont posées dès l’enfance : Lorsque l’on était enfant, était-on souvent consolé par de la nourriture (surtout des sucreries) lorsque l’on était triste ? Les parents ont-ils compensé le manque d’attention en fournissant de la nourriture ? Dans de tels cas, l’amour et l’affection étaient souvent exprimés et vécus à travers la nourriture. Le manque est contrebalancé par le sentiment de récompense que procure l’ingestion de nourriture [3]. Ces modèles d’expérience sont déterminants pour la suite de la vie.

Manger entraîne une stimulation du centre de récompense dans le système mésolimbique avec une libération correspondante d’endorphines et de dopamine – en particulier avec les aliments gras et sucrés. De cette manière, des schémas de mémoire sont rapidement créés et associés aux expériences d’amour, d’affection et de réconfort mentionnées ci-dessus. Or, plus ces voies de mémorisation sont utilisées, plus elles deviennent importantes. Parallèlement, le fait de donner toujours le même “relaxant” entraîne un émoussement des récepteurs du centre de récompense – il en faut donc toujours plus. Comme le cortex préfrontal est également plus fortement inhibé dans la réaction de stress, l’organisme perd le contrôle conscient ; le cerveau suit la prise du relaxant en “mode automatique”. Si l’on se réfère à la nourriture comme moyen de régulation des émotions, cela signifie qu’il faut ingérer de plus en plus de nourriture pour obtenir l’effet de détente et que, parallèlement, ce réflexe ne peut pas être contrôlé. Les études sur la dépendance alimentaire montrent qu’environ 11% des personnes de poids normal ont un comportement alimentaire addictif, contre environ 25% des personnes en surpoids [4].

Des données récentes suggèrent également que les pulsions alimentaires déclenchées principalement par l’émotion peuvent également être la conséquence d’expériences de régime, le corps réagissant par le stress et l’impulsivité dans le comportement alimentaire en cas de déficit calorique. De même, une modification de l’axe hypophyso-surrénalien, ou du temps de réponse de la sécrétion de cortisol, semble prédire un comportement alimentaire émotionnel [5,6]. Les résultats correspondants proviennent de la recherche sur le stress chronique, où l’on étudie le lien entre la biographie, la situation environnementale/de vie, les réactions physiologiques au stress et les comportements ultérieurs dus à la réaction au stress (modèle “Allostatic Load”) [7]. Transposé à la psychothérapie, cela signifie améliorer le contrôle des impulsions et les compétences de régulation des émotions des patients. En même temps, les patients doivent apprendre à supporter la tension générée par l’absence de récompense et à modifier les circonstances déclenchant les pulsions alimentaires, en particulier les facteurs de stress chroniques.

Troubles alimentaires chez les personnes obèses

Le trouble de l’hyperphagie boulimique (BED), qui se caractérise par des crises de boulimie (CIM-10 : F50.9), est plus fréquent en cas d’obésité. Ainsi, des études montrent que dans les programmes de perte de poids conservateurs, jusqu’à 30% des participants répondent aux critères du BED [8]. La plupart du temps, il s’agit de véritables crises de boulimie, les personnes concernées consommant en peu de temps (environ 30 minutes) beaucoup plus de calories que d’habitude. Ce comportement alimentaire s’accompagne d’un sentiment de perte de contrôle. En outre, l’hyperphagie boulimique a récemment été associée à une modification de la sécrétion de cortisol. Cependant, il n’est pas rare que la perte de contrôle prenne également la forme de snacking ou de broutage. Cela signifie que les personnes concernées ne consomment que de petites collations, mais de manière répétée sur une longue période. Il s’agit d’un phénomène fréquemment observé, en particulier chez les patients post-bariatrique [9]. De même, il faut être attentif au développement de comportements et de pensées anorexiques chez les patients post-bariatrique, en particulier lorsque les préoccupations relatives à la silhouette et au poids étaient déjà plus importantes que la moyenne avant l’intervention.

Comorbidités psychiatriques et psychologiques

L’obésité est associée à un taux plus élevé de dépression et de symptômes d’anxiété. Par exemple, les données montrent que les obèses, quel que soit leur sexe, ont des taux plus élevés de dépression majeure, de troubles bipolaires, de troubles paniques et d’agoraphobie [10]. Des données américaines montrent en outre que la dépressivité permet de prédire l’obésité. D’autre part, il existe des preuves qu’une dépressivité accrue chez les personnes obèses contribue à un moins bon état de santé général. Entre-temps, on discute également d’un sous-type atypique de trouble dépressif, dans lequel l’appétit et la faim ne semblent pas être réduits, mais augmentés. Cela peut également se traduire par une augmentation de l’alimentation émotionnelle, ce qui rend les patients atteints de ce sous-type de trouble dépressif plus susceptibles de prendre du poids. Les patients obèses qui consultent pour un traitement contre l’obésité devraient donc au moins être dépistés pour les symptômes d’anxiété et de dépression, car ceux-ci peuvent avoir une influence sur l’évolution du poids et doivent donc être traités en même temps.

Une intervention sur l’obésité chez les patients psychiatriques (par ex. dépression chronique sévère, troubles schizo-affectifs, schizophrénie) peut tout à fait donner des résultats à long terme en termes de poids. Les patients souffrant de troubles psychiatriques chroniques doivent être traités dans un cadre multiprofessionnel. Un facteur important semble être notamment la durée des interventions liées au poids. Les données actuelles montrent que les interventions de moins de six mois n’ont pas ou peu d’effet sur le poids, tandis que les interventions de plus de douze mois ont entraîné une perte de poids à long terme [11].

Cela correspond également à notre expérience ; le succès des interventions psychothérapeutiques se manifeste au bout de six mois, en combinaison avec la thérapie nutritionnelle, la thérapie par l’exercice, la thérapie comportementale et également le soutien pharmacologique. Ici, nous pouvons atteindre une perte de poids moyenne de 16,2% du poids initial, si le patient a réussi ces six mois, comme le montre une évaluation de la base de données (n=8252) du Centre pour l’obésité et la médecine métabolique (ZAS) Winterthur GmbH [12].

Approches thérapeutiques psychothérapeutiques

Dans le domaine de la modification générale du mode de vie en cas d’obésité, un grand nombre de procédures d’orientation comportementale sont appropriées (encadré). Les approches comportementales donnent également de bons résultats dans le cas du BED. L’objectif principal du traitement du BED est de réduire les crises de boulimie. Ce n’est que dans un deuxième temps que la perte de poids proprement dite est abordée [13]. Les méthodes utilisées comprennent des protocoles d’auto-observation, des stratégies de contrôle des impulsions et la restructuration cognitive des pensées dysfonctionnelles liées à l’alimentation, à la silhouette et au poids. En ce qui concerne le dysfonctionnement de la régulation des émotions, il ne semble pas y avoir de différence entre les patients qui suivent un entraînement spécifique à la régulation des émotions et ceux qui sont pris en charge dans le cadre d’un programme courant de changement de mode de vie comprenant des éléments de psychologie comportementale [14].

Cependant, la capacité de perception du corps semble jouer un rôle important dans ce processus. Toujours dans l’esprit de ce qui précède, il convient de noter que, dans le cadre du traitement des enfants en surpoids, les parents doivent absolument être impliqués dans le traitement. En effet, le comportement alimentaire est transmis par les parents à leurs enfants.

Cependant, l’obésité étant une maladie psycho-socio-somatique complexe, ces procédures ne suffisent pas pour certains patients. En abordant le comportement alimentaire, les patients prennent peu à peu conscience des structures motivationnelles sous-jacentes qui régissent les comportements correspondants. C’est pourquoi il est fréquent que la situation de poids s’aggrave au début d’un traitement. En psychothérapie, on parle d’actualisation du problème [14]. A ce stade, il faut généralement travailler avec les patients dans le cadre d’un setting individuel axé sur la clarification. Il s’agit d’aider les patients à mieux identifier leurs structures de motivation et à s’attaquer aux conflits intrapsychiques (schémas conflictuels qui favorisent une satisfaction insuffisante des besoins psychologiques). Les patients doivent ainsi apprendre à trouver de nouvelles façons de satisfaire leurs besoins psychologiques et à accepter les expériences biographiques.

En conclusion, les interventions psychologiques constituent un élément important du traitement de l’obésité. Cela ne s’applique pas seulement à la thérapie, mais déjà au diagnostic. Plus l’obésité est complexe et plus le problème du patient est important, plus il faut faire appel à une psychothérapie. Dans certains cas, il s’agit même d’un élément indispensable à la réussite du traitement de l’obésité.

Messages Take-Home

Outre l’amélioration du contrôle des impulsions et des capacités de régulation des émotions, le traitement des facteurs de stress chroniques en tant que facteurs déclencheurs fait partie des objectifs psychothérapeutiques. La prise de nourriture pour réduire la tension à court terme est un comportement courant chez les personnes obèses.
Les troubles de l’alimentation sont fréquents chez les patients obèses et doivent également être traités dans le cadre de la psychothérapie, en particulier chez les patients bariatriques. Les troubles anxieux et dépressifs comorbides, également fréquents en cas d’obésité, devraient être examinés dans le cadre d’un dépistage.
Pour traiter les structures de motivation, les conflits d’objectifs et l’actualisation des problèmes, une procédure axée sur la clarification en setting individuel s’est avérée efficace.

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