Blessures sportives au genou – Diagnostic et traitement

Lors de l’évaluation des blessures du genou, l’étape suivante après l’examen clinique est la radiographie conventionnelle en deux plans. L’objectif est de détecter d’éventuelles lésions osseuses. Les indications de l’IRM sont l’hémarthrose (épanchement aigu après un traumatisme), les instabilités cliniques et subjectives et les blocages articulaires. Une IRM doit alors être réalisée le plus rapidement possible. Toutes les blessures du genou ne nécessitent pas un traitement chirurgical, loin de là. Un traitement conservateur doit être mis en place sous réserve de contrôles supplémentaires et, le plus souvent, d’un traitement de physiothérapie. L’objectif de toute intervention de reconstruction du genou est d’obtenir un genou stable et indolore. Une activité physique régulière et un poids normal sont les facteurs pronostiques les plus importants à moyen terme pour freiner le développement de la gonarthrose après une blessure au genou.

Les blessures aiguës de l’articulation du genou font partie des pathologies les plus fréquentes en traumatologie du sport au quotidien. Il n’est pas toujours facile d’établir un diagnostic initial correct et complet. Les patients sont typiquement actifs physiquement et au milieu de leur vie professionnelle. Un éventuel arrêt de travail et une longue pause sportive sont donc mal acceptés. L’objectif devrait donc être d’établir un diagnostic rapide et léger afin d’orienter le patient vers un traitement efficace.

Ces dernières années, la compréhension de certaines blessures a évolué et, par conséquent, les options thérapeutiques également. De plus, de nouvelles méthodes font leur apparition sur le marché et une littérature critique a été publiée. L’objectif de cet article est de fournir au praticien une aide pour l’évaluation des blessures aiguës du genou et d’évaluer de manière critique les options thérapeutiques – afin d’accroître la sécurité lors de l’évaluation et de l’initiation d’un traitement en cas de blessures aiguës du genou.

Anamnèse

Comme toujours, tout commence par l’anamnèse. Le mécanisme de l’accident donne des indications importantes sur le type de blessure. La plupart des blessures du ligament croisé antérieur se produisent sans contact avec l’adversaire et impliquent presque toujours une composante de rotation. La plupart du temps, les patients ressentent une instabilité aiguë et perçoivent également la déchirure de manière acoustique. Des instabilités persistantes sont souvent décrites, en particulier lors de la marche dans les escaliers. Les blessures du ligament croisé postérieur sont dues soit à une force directe sur le plateau tibial lorsque le genou est en flexion, soit à une hyperextension. Les lésions ligamentaires isolées ne provoquent souvent que peu de symptômes au départ, mais le symptôme principal d’un hémarthrose se développe en quelques heures. Les limitations aiguës persistantes ou récurrentes de la mobilité sont des indices d’une lésion instable du ménisque (rupture de l’anse de panier) ou du cartilage. Les éventuelles opérations antérieures complètent l’anamnèse et donnent des indications importantes.

Examen clinique

Dès l’entrée dans la salle de consultation, il est possible d’évaluer la démarche du patient, en particulier l’extension limitée. L’examen doit toujours se faire sur une jambe dévêtue et en comparant les côtés. Un épanchement aigu dû au symptôme principal qu’est l’hémarthrose est généralement déjà bien visible à travers les contours de l’articulation qui ont été effacés. Une blessure des ligaments croisés n’est souvent pas facile à reconnaître en phase aiguë. Il est important que le tonus musculaire du patient n’entre pas en concurrence avec l’examen. Le patient doit être installé de manière stable et détendue et il est recommandé de le distraire. Les tests à tiroirs et le test du pivot sont difficiles à tester dans un état aigu. Pour le ligament croisé antérieur, il est recommandé d’effectuer le test de Lachmann, que l’on peut également faire réaliser activement en contractant les quadriceps. En cas de rupture du ligament croisé postérieur, on observe – en plus des marques de rebond prétibiales typiques – une chute en arrière du plateau tibial due à la gravité lorsque la cuisse est en position inférieure, que l’on peut également observer en comparaison latérale en cas de blessures aiguës (ill. 1).
 

Dans les cas aigus, les lésions du ménisque se manifestent généralement par une dolence à la pression au-dessus des espaces articulaires et doivent donc être différenciées des lésions des ligaments latéraux, qui sont généralement douloureuses au-dessus des insertions osseuses. Les tests classiques du ménisque tels que Steinmann et Payr sont également difficiles à différencier de manière aiguë. Le test de Thessaly est une alternative si le patient peut porter le poids : Le patient se tient debout sur le membre blessé en légère flexion et l’examinateur le fait tourner.

Les ligaments latéraux doivent être testés en comparaison latérale, en extension complète et à 20-30° de flexion. Les lésions de premier degré sont seulement douloureuses, les lésions de second degré sont plus susceptibles de s’ouvrir en flexion, les lésions de troisième degré sont également susceptibles de s’ouvrir en extension complète – dans ce cas, le pilier central est généralement affecté et le genou est instable en rotation. Les lésions ligamentaires peuvent être quantifiées cliniquement en + (jusqu’à 5 mm), ++ (5-10 mm) et +++ (plus de 10 mm). Après une luxation de la rotule, les signes cliniques aigus sont une douleur à la pression sur le rétinaculum médial avec appréhension et une douleur à la pression sur le condyle fémoral latéral [1].

Autres clarifications

En tant qu’imagerie, la radiographie conventionnelle en deux plans est l’étape suivante. L’objectif est alors de détecter d’éventuelles lésions osseuses. Un thorax liphé, qui apparaît en miroir sur les clichés latéraux, est un signe indirect de lésion osseuse importante et doit faire l’objet d’un examen complémentaire par scanner (fig. 2). L’avulsion osseuse du ligament croisé antérieur et postérieur et les arrachements capsulaires osseux comme la fracture de Segond sont également des indices importants (Fig. 3).

L’IRM est considérée comme l’étalon-or pour l’évaluation des lésions internes du genou. Les indications primaires sont l’hémarthrose (épanchement aigu après un traumatisme), les instabilités cliniques et subjectives et les blocages articulaires. Un produit de contraste n’est pas nécessaire. Nous recommandons de procéder rapidement à cet examen en cas de suspicion clinique, car jusqu’à 100% des indices cliniques permettent d’établir un corrélat correspondant à l’IRM. Souvent, il existe en outre des lésions concomitantes qui nécessitent une intervention de reconstruction rapide [2].  

Traitement primaire

Le schéma PECH a fait ses preuves : pause, glace (refroidissement), compression (par ex. pansement Voltaren), surélévation. Les cannes sont plus utiles qu’un bandage pour restaurer la capacité de marche. Les orthèses ne sont utiles qu’en cas d’instabilité de haut niveau. Une immobilisation prolongée doit être évitée. Même en l’absence de diagnostic concret, les mesures de physiothérapie visant à décongestionner, à réduire les épanchements et à maintenir l’amplitude des mouvements sont utiles. On y parvient en faisant beaucoup d’exercice et en limitant les efforts. Si la mise en charge n’est pas possible, la prophylaxie thromboembolique avec une héparine de bas poids moléculaire est indiquée. Les AINS sont généralement utilisés pour le traitement de la douleur.

Toutes les blessures du genou ne nécessitent pas un traitement chirurgical, loin de là. Un traitement conservateur doit toutefois être mis en place sous réserve de contrôles supplémentaires et, le plus souvent, d’exercices de physiothérapie.

Blessures du ligament croisé antérieur

Dans les blessures aiguës du genou avec hémarthrose, le ligament croisé antérieur (LCA) est également touché dans plus de deux tiers des cas (selon le collectif). Le traitement conservateur est possible dans le cas de ce que l’on appelle les adaptateurs et les copers : une partie des personnes ayant suivi avec succès un traitement conservateur évite une charge correspondante en adaptant leur mode de vie (adaptateurs) et une petite partie retrouve également une bonne fonction avec des charges similaires (copers). Malheureusement, il n’existe pas de prédicteurs sûrs de la réussite d’un traitement conservateur. Les bonnes indications pour un essai de traitement conservateur sont les blessures isolées du ligament croisé chez les blessés peu exigeants.

Les patients présentant des blessures combinées et des exigences élevées, notamment les enfants, ont de moins bonnes cartes en main. Les lésions méniscales reconstructibles, en particulier, doivent être traitées rapidement et nécessitent un genou stable pour guérir. Les genoux instables en rotation, c’est-à-dire présentant une instabilité plus importante des ligaments latéraux, ne guérissent souvent pas non plus suffisamment sous traitement conservateur et doivent être opérés dans les 14 premiers jours.

Les sutures des ligaments croisés (Ligamys, Internal Brace), qui font l’objet d’une nouvelle promotion, ne sont actuellement pas remboursées par les assureurs en raison d’une littérature insuffisante en Suisse. Mais le système dynamique Ligamys, en particulier, donne jusqu’à présent des résultats prometteurs. L’opération doit alors être réalisée le plus tôt possible, certainement dans les 14 premiers jours. La procédure standard actuelle est la plastie de remplacement à un seul faisceau assistée par arthroscopie et réalisée selon une technique anatomique à l’aide d’un tendon de dinosaure semi-tendineux [3]. Nous attachons une grande importance à la préservation d’un maximum de tissus originaux, car cela contribue à réduire le taux de rupture [4].

Le traitement postopératoire (après traitement conservateur ou chirurgical) se fait à l’aide de cannes jusqu’à ce que la marche soit assurée. Pour cela, un bon contrôle du quadriceps est nécessaire et doit être entraîné en conséquence. Une mise en décharge ou un traitement par attelle n’est pas nécessaire. Il n’y a pas de consensus sur le traitement post-opératoire – il est recommandé de le faire progressivement jusqu’à la reprise de l’activité sportive. Dès que l’amplitude des mouvements le permet, vous pouvez commencer à faire de l’ergométrie/du vélo, du crawl ou de la nage sur le dos. L’entraînement à la course à pied est possible dès que le genou ne présente plus d’épanchement. La pratique de sports sollicitant le genou (avec des raquettes, des balles, des planches et des adversaires) est autorisée au plus tôt après six mois si le genou est stable et non irritable et si le test fonctionnel est concluant. Mais la plupart des sportifs amateurs ont plutôt besoin de neuf mois pour être prêts physiologiquement – psychologiquement, les blocages persistent souvent plus longtemps.

Blessures du ligament croisé postérieur

Les blessures du ligament croisé postérieur (LCP), qui est le ligament le plus stable du genou, sont moins fréquentes et passent facilement inaperçues. Souvent, l’anamnèse est typique avec une chute sur le genou fléchi ou une hyperextension. Les résultats cliniques sont généralement beaucoup plus discrets et l’IRM peut également être trompeuse. Cliniquement, on voit souvent une marque de rebond au-dessus de la tubérosité tibiale ou un hématome dans le creux du genou. La comparaison latérale montre que lorsque le genou est plié, le tibia s’enfonce légèrement vers l’arrière ou vers le haut. la translation a.p. est accrue dans la comparaison des pages, où il peut être difficile de distinguer le tiroir avant du tiroir arrière. Les lésions associées typiques sont les lésions du coin postéro-latéral, elles doivent être recherchées. Les clichés fonctionnels sous stress en comparaison latérale (Telos) sont la preuve des lésions de la hanche. Le traitement conservateur des lésions HKB récentes (>14 jours) et isolées est généralement efficace en raison du revêtement synovial prononcé, mais nécessite une très bonne observance et un physiothérapeute expérimenté. L’objectif est d’annuler la translation postérieure due à la gravité et d’éviter l’activité des ischio-jambiers. Pour ce faire, on utilise des attelles spéciales (PTS Brace, société Medi) ou des orthèses dynamiques spéciales (PCL Jack Brace, société Albrecht ; Rebound PCL, société Össur) (fig. 4). Ces orthèses doivent être portées de manière systématique pendant trois mois, généralement de manière statique pendant six semaines au départ. Les exercices de physiothérapie sont initialement effectués strictement en position ventrale. Comme pour toute blessure au genou, il est important d’avoir un très bon contrôle du quadriceps, qui doit être entraîné au moins de manière isométrique dès le début. Une fois que le contrôle total de l’appareil extenseur est obtenu, il est possible d’augmenter la charge.

Les instabilités symptomatiques persistantes et les lésions combinées (ménisque, angle postéro-latéral) doivent être traitées chirurgicalement, aujourd’hui le plus souvent sous la forme d’une plastie de remplacement par des greffes autologues d’ischio-jambiers. Le traitement postopératoire est effectué avec précaution de la même manière que le traitement conservateur. Malheureusement, les résultats sont plus décevants qu’après des plasties de remplacement du VKB, car les greffes se désagrègent souvent [5].

Blessures des ligaments latéraux

Les blessures isolées des ligaments latéraux sont rares. Les blessures mineures peuvent être traitées de manière conservatrice et fonctionnelle. En principe, les lésions des ligaments latéraux latéraux guérissent moins bien que les lésions médiales et les avulsions, en particulier, se prêtent à un traitement chirurgical. Les lésions de grade II (par comparaison avec les côtés, elles s’ouvrent davantage à 20-30° de flexion) doivent être examinées par IRM, mais peuvent généralement être traitées par une orthèse souple pendant six semaines et de la physiothérapie. Pour les lésions de grade III, il convient d’évaluer une indication chirurgicale ; le cas échéant, ces lésions peuvent également être traitées dans une orthèse à cadre dur, du moins les lésions médianes sans avulsion ou lésion de Stener (moignon retourné). Des refixations sont souvent possibles en phase aiguë, tandis que les interventions secondaires nécessitent généralement une reconstruction avec une greffe de tendon. Pour protéger les greffons, le traitement postopératoire est effectué au moyen d’une orthèse pendant six semaines avec une charge partielle sur des cannes.

Blessures du ménisque

Le traitement des lésions méniscales a fait l’objet de critiques ces dernières années [6]. Cependant, il existe un consensus sur le fait qu’un ménisque blessé de manière aiguë doit être préservé afin de retarder l’apparition de l’arthrose. Les lésions du ménisque sont souvent associées à des lésions des ligaments croisés. Les meilleurs résultats sont attendus chez le jeune patient dont la lésion méniscale a été traitée en urgence. La suture des lésions méniscales se fait aujourd’hui par arthroscopie et souvent avec des systèmes de suture spéciaux. Les ménisques étant constitués de tissus bradytrophiques, une guérison certaine n’est pas évidente. Différentes approches chirurgicales et techniques (par ex. microfractures) permettent d’optimiser quelque peu les conditions biologiques de la guérison. Le remplacement des ménisques par allogreffe ou le remplacement partiel par des ménisques artificiels n’ont pas encore fait l’objet de recherches suffisantes pour être appliqués à grande échelle. Le remplacement du ménisque peut toutefois être efficace en cas de douleurs chroniques.

Le traitement ultérieur dépend de la forme de la fissure, de sa localisation et de la technique de suture. La plupart du temps, une mise en charge partielle et une certaine restriction de l’amplitude des mouvements sont effectuées. Les forces de stress sur la suture doivent absolument être évitées, nous interdisons donc la flexion en charge (squat profond) pendant trois mois. Le traitement conservateur – qui s’impose comme traitement initial en cas de lésions dégénératives – comprend des exercices (physiothérapie), une analgésie par AINS et, éventuellement, une supplémentation en chondroïtine et glucosamine. Comme l’ont montré des études, l’approche conservatrice n’est pas toujours efficace, les patients souffrant de blocages et de coincements nocturnes bénéficient souvent d’une approche chirurgicale. On ne peut toutefois pas en attendre un effet positif sur l’arthrose, par définition évolutive.

Blessures du cartilage

Nous voyons le plus souvent des lésions aiguës du cartilage après des luxations de la rotule et des ruptures du ligament croisé. Les lésions purement cartilagineuses ne peuvent être détectées que par IRM. Si les blessures se situent dans la zone de charge, il est recommandé de refixer le cartilage rapidement, car les mesures de stimulation du cartilage et même les greffes de cartilage ne permettent pas d’obtenir un tissu de qualité équivalente. Selon la localisation, la refixation se fait généralement par une petite arthrotomie. Le traitement postopératoire dépend de la localisation et consiste généralement en une reprise progressive de l’amplitude des mouvements sous charge partielle pendant six semaines [7]. En complément, une supplémentation en chondroïtine et en glucosamine est possible.

Luxation de la rotule

Les adolescents, en particulier, subissent cette blessure lors d’un mouvement de rotation incontrôlé et d’une extension presque complète de la jambe, généralement sans contact avec l’adversaire. Souvent, la réduction est spontanée, sinon l’extension du genou suffit à la réduire. Les luxations de la rotule sont favorisées par des conditions anatomiques particulières. Le plus souvent, l’appui sur la rotule au niveau du condyle fémoral latéral est peu prononcé en raison d’une hypoplasie du condyle médial (dysplasie de la trochlée). D’autres facteurs prédisposants sont une relative surélévation de la rotule et des anomalies d’axe ou de rotation. Les déficits neuromusculaires favorisent, avec une instabilité des axes des jambes, la dérive vers le valgus fonctionnel et donc la tendance à la luxation.

Pour la première luxation, il est nécessaire de réaliser des clichés aussi parfaits que possible du genou sur le côté, l’ap et la rotule tangentielle. Une IRM doit être réalisée pour exclure une lésion cartilagineuse, pourtant fréquente, de la facette médiale de la rotule ou du condyle fémoral latéral. En cas de fragments de cartilage détachés, une opération primaire de refixation du cartilage est indiquée. Une première luxation sans lésion cartilagineuse peut être traitée de manière conservatrice. Il est recommandé d’utiliser des cannes jusqu’à l’acquisition d’une démarche sûre et d’un bon contrôle des quadriceps. L’effet des bandages n’est pas prouvé, mais les patients les trouvent souvent agréables ; une alternative est le taping. Un entraînement physiothérapeutique visant à stabiliser l’axe des jambes et à éviter le valgus fonctionnel est souvent suffisant, mais la rotule ne peut pas être stabilisée de manière purement musculaire. En fonction de l’importance des circonstances anatomiques associées et des exigences du patient, les luxations ne sont malheureusement pas rares [8].

Une nouvelle technique de reconstruction chirurgicale consiste à reconstruire en pièces souples le principal stabilisateur statique proche de l’extension du ligament fémoro-patellaire médial. Tout au plus, des mesures osseuses complémentaires telles qu’une trochléoplastie, une distalisation de la tubérosité ou des ostéotomies peuvent être nécessaires. Des mesures telles que le release latéral (augmente l’instabilité) ou la médialisation de la tubérosité (augmente la pression dans l’articulation fémoropatellaire) perdent de leur importance [9].

Prévisions

La plupart des blessures du genou entraînent une atteinte plus ou moins importante du cartilage articulaire et augmentent ainsi le risque de gonarthrose. L’apparition de l’arthrose est déclenchée par le traumatisme initial [10]. Une intervention de reconstruction du genou peut rétablir l’anatomie et prévenir ainsi les lésions secondaires qui accélèrent le chemin vers l’arthrose. Un genou stable et indolore est l’objectif de toute intervention de reconstruction du genou. Un bon fonctionnement préserve la qualité de vie et, le cas échéant, la capacité à faire du sport.

Tous les patients ne reviennent pas au sport. Après une blessure du ligament croisé antérieur, seulement un peu plus de 80% des patients reprennent le sport et seulement 50% environ retrouvent le même niveau de performance. Les raisons sont multifactorielles et dépendent, outre de la qualité des soins et du suivi, essentiellement de facteurs psychosociaux [11]. Une activité physique régulière et un poids normal sont les facteurs pronostiques les plus importants à moyen terme pour freiner l’arthrose.

Littérature :

1. Zacher J : Examen clinique de l’articulation du genou. Orthop Unfallchir up2date 2006.
2. Abbasi D, et al. : Résultats d’IRM chez des patients adolescents souffrant d’une hémarthrose traumatique aiguë du genou. J Pediatr Orthop 2012 ; 32(8) : 760-764.
3. Petersen W, et al. : La plastie anatomique de remplacement du ligament croisé antérieur en technique de faisceau unique. Oper Orthop Traumatol 2013 ; 25(2) : 185-204.
4. Takazawa Y, et al. : La reconstruction du LCA en préservant le LCA Remnant permet d’obtenir de bons résultats cliniques et peut réduire la rupture consécutive du greffon. Orthopaedic Journal of Sports Medicine 2013 ; 1(4) : 2325967113505076.
5. LaPrade CM, et al. : Emerging Updates on the Posterior Cruciate Ligament : A Review of the Current Literature. Am J Sports Med 2015 [Epub ahead of print].
6. Mordecai SC, et al : Treatment of meniscal tears : An evidence based approach. World J Orthop 2014 ; 5(3) : 233-241.
7. Kühle J, et al : Fractures ostéochondrales de l’articulation du genou. Unfallchirurg 2015 ; 118(7) : 621-634.
8. Balcarek P, et al. : Quelles rotules sont susceptibles d’être redisloquées ? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014 ; 22(10) : 2308-2314
9. Schmeling A : Aspects actuels de l’instabilité fémoro-patellaire. Actualités de l’ISPA sur l’arthroscopie 23 2010 ; 23.
10. Simon D, et al : The Relationship between Anterior Cruciate Ligament Injury and Osteoarthritis of the Knee. Adv Orthop 2015 ; 2015 : 928301.
11. Ardern CL, et al : Cinquante-cinq pour cent de retour au sport de compétition après une chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur : une revue systématique et une méta-analyse mises à jour incluant des aspects de la fonction physique et des facteurs contextuels. Br J Sports Med 2014 ; 48(21) : 1543-1552.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 21-26