Le domaine thérapeutique principal du botulisme se situe dans le tiers supérieur du visage et non dans le tiers inférieur. Le traitement du tiers inférieur du visage doit impérativement être réservé aux médecins ayant une grande expérience. Pour un résultat optimal, il s’est avéré utile de combiner différentes options thérapeutiques.
La chronique de la SSEDS “Dermatologie esthétique” a désormais sa place dans DERMATOLOGIE PRAXIS. J’ai le plaisir de vous présenter dans ce numéro, dans le cadre de la “série de formation continue en dermatologie esthétique”, déjà la troisième partie de la formation continue sur le botulisme. Dans la première partie (DP 01/2015), nous avons abordé les principes de base, la deuxième partie (DP 02/2016) était consacrée aux indications esthétiques dans le tiers supérieur du visage. Dans la troisième partie de la série, nous allons maintenant aborder l’application sur le tiers inférieur du visage. Dans un prochain numéro, nous conclurons sur le thème du botulisme avec le traitement de l’hyperhidrose. Vous aurez alors entre les mains un aperçu complet des possibilités d’application du Botulinum en dermatologie.
Le botulisme dans le tiers inférieur du visage est difficile
Le domaine de prédilection du traitement botulique dans le traitement esthétique du visage est le tiers supérieur du visage (voir DP 02/2016). La raison en est la nature anatomique des muscles de la mimique. Alors que nous n’avons que quatre muscles pertinents dans le tiers supérieur du visage (trois dépresseurs et un releveur), nous trouvons dans le tiers inférieur du visage une multitude de muscles plus grands et plus petits qui, dans leur interaction complexe, contrôlent les fines expressions faciales. Avec chaque unité de Botulinum, nous affaiblissons un muscle spécifique dans ce système très équilibré d’agonistes et d’antagonistes. De plus, les différents muscles sont parfois très proches les uns des autres et le médicament Botulinum est connu pour avoir une certaine capacité de diffusion. Des injections inappropriées, qu’elles soient trop profondes ou trop latérales, ou encore une dilution ou une injection qui n’est pas tout à fait correcte, peuvent entraîner des effets indésirables. des quantités imprécises de toxine injectées entraînent très rapidement une atteinte conjointe d’un muscle voisin, avec parfois des résultats inesthétiques ou (pire) une atteinte fonctionnelle (“rire de travers”, “baver”, troubles de la parole, etc.) On signale régulièrement le risque d’un “effet masque” après un traitement excessif au Botulinum dans le tiers supérieur du visage. On oublie que l’expression faciale n’est influencée que dans une infime proportion par les muscles du tiers supérieur du visage. Un jeune enfant n’est pas encore capable d’adapter les muscles mimiques du tiers supérieur du visage (au sens strict, la glabelle et le front) en fonction des émotions. Mais les enfants en bas âge (ou : justement les enfants en bas âge) ont aussi un langage mimétique parfois très développé et peuvent extrêmement bien transmettre la tristesse, la colère, la joie ou l’étonnement par des mimiques. Cela s’explique par le fait que l’essentiel du langage facial mimétique est exécuté dans le tiers inférieur du visage.
En résumé, on peut donc dire ceci : Le botulisme dans le tiers supérieur du visage est relativement sûr, le botulisme dans le tiers inférieur du visage est difficile et ne devrait être pratiqué que par des dermatologues ou des chirurgiens plasticiens bien formés et bien ancrés dans la matière.
Le vieillissement du tiers inférieur du visage – Que se passe-t-il ?
Les rapports anatomiques et musculaires ne sont pas les seuls à être complexes dans le tiers inférieur du visage. Les processus de vieillissement, en particulier dans ce domaine, sont également multifactoriels. Alors que le tiers supérieur du visage est dominé par les structures osseuses, le tiers inférieur du visage est principalement constitué de structures molles, au sens strict du terme, de coussinets adipeux, de muscles et de peau. Il est bien connu que le principal facteur du processus de vieillissement est dû à l’atrophie, surtout des tissus mous. À cela s’ajoutent l’élastose actinique due à l’exposition chronique aux rayons UV et les rides statiques de plus en plus fréquentes dues aux muscles mimétiques. Parmi les principaux facteurs de ce processus multifactoriel figurent la lipatrophie et l’élastose croissante de la peau, qui sont alors responsables du “sagging face”, c’est-à-dire du visage qui tombe. Pour simplifier, on peut dire qu’il y a trop de peau du visage avec l’âge, car le volume à couvrir diminue. Le troisième facteur, les rides statiques dues à l’activité mimique, est moins déterminant pour le vieillissement visuel du tiers inférieur du visage. Outre les difficultés anatomiques techniques liées au traitement par botuline, c’est une autre raison pour laquelle le tiers inférieur du visage est moins le domaine de la thérapie par botuline. Même avec une technique parfaite, l’amélioration de l’expression esthétique du visage n’est que marginale. Le tiers inférieur du visage est le domaine de l’augmentation et, le cas échéant, du peeling moyennement profond à profond, selon l’importance de l’élastose actinique.
Il existe toutefois des indications appropriées pour la thérapie botulique dans le tiers inférieur du visage.
“Sourire de gomme”
On parle de “gummy smile” (“sourire gingival”) lorsque, en riant, on présente non seulement les incisives supérieures mais aussi les gencives. Nous distinguons deux types différents :
- Une hyperactivité du muscle levator labii superioris entraîne un pointage frontal de la gencive, sans que les molaires postérieures soient visibles. Le sillon nasogénien n’est pas contracté et reste plat.
- En cas d’hyperactivité du muscle levator labii superioris alequea nasi, la lèvre supérieure est tirée au maximum vers le crâne. Outre le pointage des gencives, il y a également une ouverture latérale de la bouche avec l’apparition des molaires postérieures. Le sillon nasogénien est contracté.
Selon l’aspect clinique, il faut donc traiter soit le levator labii superioris, soit le levator labii superioris alequae nasi avec 2 U de toxine botulique chacun (résolution et unités différentes selon le produit botulique, voir “Botulinum I – Bases” DP 01/2015). (Fig.1). Le risque de ce traitement est un “rire plat” (M. levator labii superioris alequae nasi) resp. d’un trouble fonctionnel de l’ouverture de la bouche lorsque le muscle releveur labial supérieur est injecté, car le muscle orbiculaire de l’orteil est situé directement sous le muscle releveur labial supérieur.
“Smoker lines” ou “Barcode rides” (lignes de smocks)
Il s’agit d’un problème très souvent signalé par les patientes. En raison de l’atrophie croissante de la peau dans cette zone avec le muscle qui se ferme de manière circulaire, des rides verticales apparaissent, principalement chez les femmes, d’abord au niveau de la lèvre supérieure, puis de la lèvre inférieure. Dans les cas avancés, l’élastose actinique croissante joue un rôle supplémentaire important. Selon Glogau, nous distinguons quatre niveaux de gravité :
- Pas de rides
- Rides uniquement en cas d’activité mimétique
- ridules même au repos
- Sillons profonds
Les degrés 1 et 2 peuvent être traités avec du Botulinum, bien qu’il faille bien entendu parler de traitement prophylactique pour le degré 1 chez les jeunes patientes à la peau nettement plus fine. Les degrés 3 et 4 sont plus difficiles à aborder et nécessitent généralement un traitement combiné à base de botuline, d’acide hyaluronique et éventuellement de peeling, tout traitement devant être effectué avec beaucoup de soin et à faible dose afin d’obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel. Comme la fermeture de la bouche est décisive non seulement pour l’articulation (p. ex. les mots commençant par un P comme “poste de police”), mais aussi pour l’alimentation (boire à la paille ou “baver”), il ne faut en aucun cas affaiblir trop fortement la fonction du muscle orbicularis oris.
La technique d’injection habituelle est l’injection en 4 points le long du rouge de la lèvre, avec seulement 1 U de Botulinum par point d’injection (fig. 2A). L’effet secondaire souhaité est une légère rotation de la lèvre supérieure vers l’extérieur, ce qui donne une lèvre un peu plus charnue. Dans de rares cas, lorsque le philtrum est très court, les points d’injection peuvent être placés verticalement le long de l’aine du philtrum, ce qui allonge le philtrum (Fig. 2B). Comme les doses injectées dans cette indication doivent être très faibles, la durée d’action est limitée. Pour obtenir un bon résultat durable, il faut donc procéder à des réinjections régulières toutes les six à huit semaines. Toutefois, si ces cycles de traitement sont suivis pendant une longue période, il est possible d’obtenir des résultats extrêmement satisfaisants avec un effet à long terme (traitement prophylactique).
“Marionette lines” (“rides de la marionnette”)
Le nom de “ride de Merkel” s’est également établi dans le langage courant allemand. Sur le plan étiologique, il ne s’agit en principe pas d’une ride mimétique. Elle résulte plutôt d’une lipatrophie du tissu adipeux local d’une part, et d’un abaissement de la partie médiane du visage (“sagging”) dû à une lipatrophie des coussinets adipeux malaires d’autre part. Chez les jeunes patients, ce pli peut toutefois être réduit en diminuant l’activité des dépresseurs dans cette zone. Le dépresseur le plus puissant dans la partie inférieure de la bouche est le muscle depressor anguli oris (DAO). Le muscle naît sur le margo inférieur de la mandibule et irradie dans la commissure des lèvres. A son origine, il est soudé au platysma, tandis qu’au niveau de son insertion, ses fibres musculaires s’entrelacent avec celles des muscles risorius et orbicularis oris. Le muscle tire le coin de la bouche vers le bas. Le traitement au Botulinum l’atténue et fait remonter les coins de la bouche, effaçant les rides de la marionnette.
On traite un point à 1 cm latéralement de la commissure des lèvres au niveau du bord de la mandibule et, en outre, latéralement à ce point, les fibres du platysma irradiant avec 4 U de Botulinum chacune. On peut obtenir une localisation un peu plus simple en choisissant le premier point sur le bord de la mandibule, dans le prolongement du sillon nasogénien (Fig. 3).
Le principal risque est de traiter le muscle dépresseur labial inférieur en plaçant le site d’injection de manière incorrecte. Le muscle est situé en position médiane par rapport au DAO. Dans ce cas, il en résulte une “bouche de travers” inesthétique avec une possible altération de la fermeture de la bouche. Le traitement de la DAO doit être réservé à des médecins expérimentés et n’est pas recommandé en cas de “sagging” ou d’insuffisance cardiaque avancée. élastose est contre-indiquée.
“Menton de pavé”
En cas d’hyperactivité du muscle mental, un “menton pavé” inesthétique peut apparaître pendant les mimiques. Deux injections profondes de 4 U de Botulinum permettent d’atténuer le muscle mentalis de telle sorte que les irrégularités semblables à la cellulite disparaissent pendant les expressions faciales. Cela a pour effet secondaire agréable d’aplatir légèrement le menton, ce qui donne souvent une image plus harmonieuse en vue de profil. Cet effet est d’autant plus marqué que les “joues de hamster” sont avancées. Comme le muscle mentonnier est un muscle à deux ventres, l’injection en 2 points de 4 U de Botulinum chacun a fait ses preuves (fig. 4). Certains auteurs préfèrent une injection centrale unique de 8 U afin d’éviter autant que possible la diffusion du Botulinum dans le muscle dépresseur labii inferioris. Ce dernier passe superficiellement au-dessus du muscle mental. Il y a donc également une erreur d’application si les injections sont choisies trop superficielles.
Ascenseur de Néfertiti (d’après Philippe Lévy)
Avec l’âge, pour les raisons mentionnées plus haut, on observe d’une part un recul de l’angle de la mâchoire et d’autre part un abaissement des coussinets adipeux avec un excès de peau consécutif dans la zone du bord ventral de la mâchoire (“joues de hamster”). Chez les patientes plus jeunes, le traitement du platysma, un dépresseur important de la région périorale inférieure, permet d’obtenir une réduction significative des “joues de hamster”. Les points d’injection dans les ligaments du platysma sont choisis au moment de la contraction maximale, à une distance de 1-2 cm (fig. 5). On utilise 2 U de Botulinum par point d’injection. L’inconvénient de cette méthode est qu’elle nécessite l’utilisation d’une quantité relativement importante de botuline et que la technique atteint ses limites en cas de “sagging” avancé du bord de la mâchoire. Toutefois, des résultats extrêmement satisfaisants peuvent être obtenus chez des patientes plus jeunes présentant un début de “joues de hamster”. Comme pour les formes de traitement susmentionnées, il convient de veiller strictement à ce que le muscle depressor labii inferioris ne soit pas affecté.
Le traitement des différentes formes d’hyperhidrose sera le thème du prochain et dernier bloc de formation sur le “Botulinum”. Réjouissez-vous, le suspense sera à nouveau au rendez-vous !
Messages Take-Home
- Le domaine principal des traitements au Botulinum est certainement à chercher dans le tiers supérieur du visage et non dans le tiers inférieur.
- Les principales formes de traitement sont l’augmentation à l’acide hyaluronique et les peelings moyens à profonds, en raison des processus de dégradation, principalement des capitons graisseux, et du vieillissement général de la peau, qui se traduit par une augmentation de l’élastose. Cependant, dans certains cas ou pour des problèmes spécifiques tels que le “gummy smile” ou les “smoker lines”, les traitements botuliques peuvent constituer un pilier essentiel du traitement esthétique.
- Le traitement au Botulinum du tiers inférieur du visage doit impérativement être réservé aux médecins ayant une grande expérience des formes de traitement esthétique. Pour un résultat optimal, il s’est avéré utile de combiner différentes options thérapeutiques. C’est justement en combinaison avec les traitements à l’acide hyaluronique que la thérapie complémentaire au botulisme a certainement sa place.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(4) : 34-38
