Deux études présentées au Gastrointestinal Cancers Symposium 2015 à San Francisco ont été consacrées au traitement de première et deuxième ligne du cancer colorectal métastatique. Il s’agissait d’une part de savoir si le schéma de chimiothérapie plus intensif FOLFOXIRI était supérieur au schéma standard FOLFIRI, et d’autre part de tester l’ajout de ramucirumab à FOLFIRI après l’échec du traitement initial.
TRIBE est une étude italienne de phase III. Elle a comparé deux chimiothérapies de première ligne chez 508 patients atteints de cancer colorectal métastatique : d’une part, le traitement standard FOLFIRI (acide folinique [Leucovorin], 5-fluorouracil, irinotécan [Campto®]) plus bevacizumab, d’autre part, la combinaison plus récente FOLFOXIRI (FOLFIRI, oxaliplatine) plus bevacizumab. Les résultats sont encourageants. Les deux traitements ont été administrés pendant un maximum de douze cycles (six mois), suivis d’une phase d’entretien moins intensive avec du bevacizumab et du 5-FU (jusqu’à la progression).
Les patients ont été suivis pendant 48,1 mois en moyenne. Le risque de mortalité a été significativement réduit de 20% dans le bras FOLFOXIRI : La survie globale médiane a été de 29,8 mois contre 25,8 mois (HR 0,80, IC 95% 0,65-0,98, p=0,030). Les données de survie à long terme sont présentées dans le tableau 1 . Après cinq ans, on a donc constaté un doublement impressionnant du taux de survie sous la nouvelle combinaison (les résultats doivent toutefois être considérés comme provisoires). Un nombre à peu près équivalent de patients des deux groupes ont pu bénéficier d’une résection radicale après que le traitement d’induction a réduit la charge tumorale (15% FOLFOXIRI, 12% FOLFIRI). Les résultats concernant le critère d’évaluation principal avaient déjà été publiés en octobre 2014 [1] : Dans le groupe étudié, la durée médiane de survie sans progression était de 12,1 mois, contre 9,7 mois dans l’autre bras (HR 0,75 ; IC à 95% : 0,62-0,90 ; p=0,003).
Qui en bénéficie ?
Pour les patients qui tolèrent trois médicaments de chimiothérapie et qui sont par ailleurs en bonne santé, ces résultats sont porteurs d’espoir, d’autant plus qu’ils confirment les résultats d’une étude de phase III plus ancienne et plus petite (GONO) [2]. FOLFOXIRI et FOLFIRI sans bevacizumab ont été comparés dans le traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique.
Le profil d’effets secondaires de FOLFOXIRI plus bevacizumab peut également être considéré comme acceptable : Le risque de diarrhée et de baisse des taux de leucocytes était certes plus élevé, mais les effets secondaires graves n’étaient pas plus fréquents. Globalement, les toxicités sont contrôlables. Néanmoins, la prudence est de mise lors de la prescription de cette chimiothérapie pourtant très intensive. En particulier, les patients de plus de 75 ans ou les personnes âgées (70-75 ans) en mauvais état général ne sont pas éligibles pour le traitement.
En Italie, l’étude de suivi TRIBE-2 est en cours de préparation. Deux stratégies de traitement sont comparées chez 654 patients :
- FOLFOXIRI plus bevacizumab en première ligne, suivi d’une réinduction avec la même combinaison après progression.
- FOLFOX plus bevacizumab en première ligne, suivi de FOLFIRI plus bevacizumab après progression.
D’autres études examinent la possibilité de raccourcir la chimiothérapie de six à quatre mois et d’optimiser la phase d’entretien (dans MACBETH, FOLFOXIRI est associé au cétuximab).
Quoi de neuf dans la deuxième ligne ?
Des résultats prometteurs pour le traitement de deuxième ligne ont également été présentés lors du symposium. Lorsque le traitement initial n’est plus efficace, le cancer colorectal métastatique est difficile à traiter. C’est pourquoi les progrès réalisés en deuxième ligne, même s’ils semblent à première vue relativement modestes, sont importants.
Une étude présentée lors du symposium a testé le ramucirumab, un inhibiteur de l’angiogenèse, chez 1072 patients atteints d’un cancer colorectal avancé qui progressait sous ou après un traitement initial. L’ajout du ramucirumab, également utilisé contre le cancer du poumon et surtout de l’estomac, au traitement standard FOLFIRI a entraîné un avantage de survie par rapport à l’administration de FOLFIRI seul (plus placebo). Plus précisément, l’étude RAISE a montré une réduction significative de 16% du risque par l’ajout de 8 mg/kg PC de ramucirumab (HR 0,84 ; IC à 95% 0,73-0,98 ; p=0,0219). La durée de vie a été prolongée d’environ un mois et demi en moyenne (13,3 mois contre 11,7 mois). Les chercheurs ont également constaté un bénéfice significatif en termes de survie sans progression : La différence médiane était de 1,2 mois (5,7 vs 4,5 ; HR 0,79 ; IC à 95% 0,70-0,90 ; p=0,0005). Les résultats étaient cohérents dans tous les sous-groupes. En ce qui concerne la réduction du volume de la tumeur, les deux traitements ont eu à peu près le même succès (13,4% dans le groupe ramucirumab contre 12,5% dans le groupe placebo).
Extension possible des indications du ramucirumab
Les effets secondaires de grade 3 ou plus, plus fréquents chez les patients traités par ramucirumab, étaient l’hypertension (11,2 vs 2,8%), la neutropénie (38,4 vs 23,3%), la diarrhée (10,8 vs 9,7%) et la fatigue (11,5 vs 7,8%). Aucun effet secondaire nouveau ou surprenant n’est apparu.
L’activité avérée du ramucirumab contre le cancer colorectal métastatique plaide en faveur d’une extension correspondante du traitement de deuxième ligne – en particulier chez les patients qui n’ont pas répondu à une combinaison avec le bevacizumab en première ligne (les patients RAISE avaient reçu du bevacizumab, de l’oxaliplatine et une fluoropyrimidine en première ligne). La molécule testée présente un profil de sécurité acceptable et pourrait donc constituer à l’avenir un complément utile à la chimiothérapie standard. Jusqu’à présent, ce sont surtout le bevacizumab et l’aflibercept qui ont montré une efficacité dans le traitement de deuxième ligne en tant qu’adjuvants. Comme les patients atteints de tumeurs à croissance rapide ont également été inclus dans RAISE, le collectif peut être considéré comme typique de la pratique quotidienne.
D’autres études évaluant le ramucirumab dans le traitement de première ligne du cancer colorectal ou dans d’autres contextes sont désormais indiquées. Par exemple, le potentiel du ramucirumab après un traitement de première ligne incluant le cetuximab ou en tant que complément à d’autres régimes de chimiothérapie reste ouvert.
Source : Symposium sur les cancers gastro-intestinaux 2015 (ASCO GI), 15-17 janvier 2015, San Francisco
Littérature :
- Loupakis F, et al : Traitement initial par FOLFOXIRI et bevacizumab pour le cancer colorectal métastatique. N Engl J Med 2014 Oct 23 ; 371(17) : 1609-1618.
- Falcone A, et al : Phase III de fluorouracil, leucovorine, oxaliplatine, et irinotécan (FOLFOXIRI) en perfusion contre fluorouracil, leucovorine, et irinotécan (FOLFIRI) en traitement de première ligne du cancer colorectal métastatique : le Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 2007 May 1 ; 25(13) : 1670-1676.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2015 ; 3(3-4) : 28-29
