Carence en fer chez les patients atteints d'oncologie et d'insuffisance rénale

La 8e Iron Academy n’avait pas seulement pour thème le fer en soi, mais plaçait la carence en fer dans un contexte pratique plus large. Il a notamment été question de la détection précoce et de la prise en charge des patients oncologiques et du patient insuffisant rénal dans le cabinet du médecin généraliste.

Selon le professeur Daniel Betticher, de la Clinique de médecine interne générale et d’oncologie de l’Hôpital fribourgeois, la prévention du cancer consiste d’abord à réduire les facteurs de risque liés à un mode de vie malsain (arrêt du tabac, consommation modérée d’alcool, protection contre le soleil, alimentation saine, etc.) Le deuxième impératif est le diagnostic précoce. Dans ce contexte, les symptômes non spécifiques comme la douleur, la fatigue, l’asthénie ou la constipation sont beaucoup plus fréquents que les “red flags”, c’est-à-dire les symptômes spécifiques comme l’hémoptysie, le méléna, l’alternance constipation/diarrhée, etc. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a consacré des lignes directrices spécifiques aux symptômes spécifiques en 2005. Les médecins généralistes en Angleterre avaient pour instruction d’orienter les patients présentant ces symptômes vers des centres de cancérologie. Il s’est avéré que cela permettait effectivement de réduire significativement l’intervalle entre l’apparition des premiers symptômes et le diagnostic pour certains types de cancer [1].

Mais le raccourcissement de l’intervalle est-il également associé à de meilleures chances de guérison (ou à un délai plus long entre le diagnostic et le décès) ? Selon un travail de Tørring et al. le raccourcissement de l’intervalle – du moins pour les symptômes spécifiques – contribue à une diminution du risque de mortalité chez les patients atteints de cancer colorectal [2]. En revanche, aucun lien significatif n’a été mis en évidence dans le domaine des symptômes non spécifiques. Il s’agit notamment de la fatigue, qui est souvent due à une carence en fer. Une étude a montré que 42,6% des 1513 patients atteints de cancer avaient un taux de saturation de la transferrine (TSAT) inférieur à 20% [3]. 33% étaient anémiques. Alors, quand faut-il substituer [4] ?

AIDA (“anémie ferriprive absolue”, par ex. cancer du côlon) : TSAT <20%, ferritine <30 ng/ml. Dans ce cas, le fer i.v. est indiqué.
FIDA (“functional iron deficiency anemia”, par ex. aversion pour la viande, carcinome gastrique métastasé) : TSAT <20% ; ferritine 30-800 ng/ml. Ce groupe pourrait bénéficier d’une substitution de fer par voie intraveineuse.
FIDA : TSAT 20-50%, ferritine 30-800 ng/ml. Ce groupe ne bénéficie probablement pas d’une substitution de fer par voie intraveineuse.

Si les valeurs sont encore plus élevées, il s’agit d’une surcharge en fer et aucune substitution de fer n’est nécessaire.

Programmes de dépistage

Les programmes de dépistage constituent le troisième impératif de la prévention du cancer. “L’objectif devrait être de diagnostiquer le carcinome avant son développement complet, c’est-à-dire encore sous forme de dysplasie modérée ou sévère”, explique le professeur Betticher. Un exemple est le dépistage du cancer du col de l’utérus avec le diagnostic des lésions précancéreuses par un simple frottis (chaque année pendant les trois premières années, puis tous les trois ans). Des études non randomisées ont montré une diminution de la mortalité après l’introduction du test. Le frottis cervical est recommandé à toutes les femmes âgées de 21 ans et plus.

Cancer du sein : le dépistage par mammographie consiste à rechercher un carcinome à un stade précoce. Une revue Cochrane a montré, sur la base d’études randomisées, que le risque de mortalité pouvait être réduit de 23% après 13 ans. Mais qu’en est-il en Suisse ? “Si toutes les habitantes de Suisse âgées de 50 à 69 ans se faisaient dépister, on pourrait en sauver 160 par an de la mort”, a déclaré le professeur Betticher. “Par rapport au dépistage ‘sauvage’, l’atteinte des ganglions lymphatiques axillaires est 50% moins fréquente si le dépistage est organisé. C’est un avantage souvent oublié, car un stade avancé exige également un traitement plus intensif. Globalement, on peut dire que la mammographie est efficace et rentable. C’est pourquoi elle est recommandée à toutes les femmes de 50 ans et plus”.

Cancer du côlon : les possibilités d’examen du cancer du côlon comprennent la détection de sang dans les selles ou la coloscopie (virtuelle). Il s’agit de détecter une phase de développement précoce avec des polypes ou un carcinome précoce qui peut encore être guéri par la chirurgie et la chimiothérapie. La détection sanguine a certes un avantage avéré (elle réduit le risque de mortalité de 16% selon une revue Cochrane de quatre études randomisées [5]), mais on passe quand même relativement à côté de beaucoup de choses. Le taux de faux négatifs peut atteindre 75%. L’étalon-or est donc la coloscopie. Selon les estimations (pas d’études randomisées), cela réduit la mortalité de moitié et permet une résection des polypes au cours de la même séance. Cependant, il s’agit d’une intervention (bien que mineure) avec les effets secondaires que cela implique. La colonoscopie virtuelle n’implique pas d’intervention, mais elle ne permet pas non plus d’éliminer les polypes. En outre, un polype >doit mesurer 9 mm pour être détecté par la coloscopie virtuelle. “Globalement, en cas de risque normal ou de prédisposition familiale, une coloscopie est utile à partir de 50 ans , car la probabilité de cancer augmente à partir de ce moment”, a expliqué le professeur Betticher.

Cancer du poumon : dans le cas du cancer du poumon, il n’est pas possible d’identifier une lésion précancéreuse. Le National Lung Screening Trial (NLST) a certes montré que le dépistage annuel par scanner à faible dose permettait de réduire la mortalité spécifique au cancer du poumon et la mortalité totale (de 20 et 6,7% respectivement). Cependant, il y avait aussi beaucoup de résultats qui nécessitaient une clarification. Le taux de surdiagnostic était relativement élevé et le rapport coût/efficacité était mauvais. C’est pourquoi le dépistage n’est pas globalement recommandé aux fumeurs pour le moment. Il faut d’abord déterminer quelle est la meilleure population à dépister.

Cancer de la prostate : dans le domaine du cancer de la prostate, l’étude de Göteborg avait certes montré que le test PSA permettait de réduire significativement le risque de mortalité de 44% à 15 ans [6]. Cependant, douze hommes ont dû être traités pour qu’un seul soit guéri. La morbidité après chirurgie (incontinence urinaire 15-50%, dysfonctionnement sexuel 20-70%) ou après radiothérapie (incontinence urinaire 2-16%, dysfonctionnement sexuel 20-45%) est élevée. En raison de la mauvaise spécificité et sensibilité du test, le dépistage de masse n’est pas recommandé – sauf en présence de facteurs de risque évidents (couleur de peau noire, père ou frère atteint d’un cancer de la prostate) ou si le patient informé souhaite explicitement être examiné. Dans ce contexte, l’espérance de vie doit être d’au moins dix ans.

Le patient insuffisant rénal dans la pratique de la médecine générale

Selon le professeur Rudolf P. Wüthrich, de la clinique de néphrologie de l’hôpital universitaire de Zurich, environ 500 000 personnes en Suisse ont un débit de filtration glomérulaire (DFG) limité. La prévalence de l’insuffisance rénale chronique est en augmentation dans la population générale. Un dépistage des maladies rénales est donc recommandé tous les un à deux ans pour les groupes à risque. Il s’agit notamment des diabétiques, des hypertendus et des personnes ayant des antécédents familiaux. La créatinine sérique (estimation du DFG), la protéine/créatinine ou l’albumine/créatinine et le sédiment urinaire sont mesurés. A la fin de la clarification, les éléments suivants devraient être établis :

Stade et tendance à la progression de l’insuffisance rénale (créatinine sérique, éventuellement cystatine C, valeurs antérieures, tendance à la progression)
Insuffisance rénale aiguë ou chronique ? (antécédents ; échographie : reins rétractés, structure, rein unique)
Prérénale, postrénale, rénale ? (anamnèse, tension artérielle, veines du cou ; échographie : obstruction, rétention d’urine)
Si rénale : glomérulaire, tubulo-interstitielle, vasculaire ? (sédiment, protéine/créatinine, profil protéique urinaire, chaînes légères libres dans le sérum).

La “chronic kidney disease” (CKD) est divisée en cinq stades (tab. 1). En complément, il existe la classification CGA de la maladie rénale chronique selon la maladie de base(causa), le débit de filtration glomérulaire(DFG) et l’albuminurie. Le DFG est divisé en six catégories et l’albuminurie en trois. Il a été démontré que le risque de mortalité en cas d’insuffisance rénale chronique dépend du degré d’albuminurie (plus il est élevé, plus il est dangereux).

Éviter la progression

La progression de l’insuffisance rénale peut généralement être inhibée par un contrôle optimal de la pression artérielle à l’aide d’inhibiteurs de l’ECA ou d’antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II [7], de statines et de bicarbonate. Dans ce contexte, le double blocage par des inhibiteurs de l’ECA et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II est à proscrire, comme l’a montré une étude de 2008 [8]. Les objectifs de pression artérielle en cas de maladie rénale sont des valeurs de <140/90 mmHg. Dans les populations à risque telles que les patients diabétiques, il convient de viser des valeurs de <135/85 mmHg, et en cas de néphropathie chronique avec une protéinurie inférieure à 1 g/d, des valeurs de <130/80 mmHg ou <125/75 mmHg (protéinurie >1 g/d). Une étude de Baigent et ses collègues a démontré une réduction significative de l’incidence des événements athérosclérotiques graves avec la simvastatine plus l’ézétimibe chez les patients atteints de maladie rénale chronique avancée [9].

Les complications de l’insuffisance rénale chronique progressive sont principalement la morbidité cardiovasculaire au stade 2 de l’IRC, l’hyperparathyroïdie et l’anémie au stade 3, l’acidose métabolique et l’hypercalcémie au stade 4 et la dialyse au stade 5.

Anémie rénale

La pathogénie de l’anémie rénale passe par la réduction de la masse néphronique, ce qui entraîne une diminution de la production d’érythropoïétine. La perte de sang chronique provoque une carence en fer, tandis que la malnutrition provoque à son tour une carence en vitamines. De plus, la demi-vie des érythrocytes est raccourcie. Un taux d’hémoglobine (Hb) <11 g/dl est une indication de traitement (avant la dialyse). L’objectif est d’obtenir une Hb comprise entre 11 et 12 g/dl (ou 13), mais pas plus. La condition préalable est d’avoir des réserves de fer “pleines” : ferritine >100 ug/l et saturation de la transferrine >20%. L’administration de fer se fait par voie parentérale (^Ferinject® ou ^Venofer®), car elle est plus rapide et plus efficace que l’administration orale [10].

En Suisse, il existe les préparations à base d’érythropoïétine ^Mircera®, ^Aranesp®, ^Recormon® et ^Eprex®. Si le taux d’hémoglobine est trop élevé (valeurs de 13 g/dl et plus), cela devient dangereux, car les événements tels que le décès, l’infarctus du myocarde, l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et l’accident vasculaire cérébral sont fréquents [11].

“D’une manière générale, il est très important que la collaboration entre le médecin généraliste et le néphrologue fonctionne bien pour le traitement des patients atteints de maladies rénales”, a déclaré l’orateur. L’illustration 1 montre, à titre d’exemple, à quoi pourrait ressembler une telle approche.

Source : 8e Iron Academy, 30 avril 2015, Zurich-Oerlikon

Littérature :

Neal RD, et al : Comparison of cancer diagnostic intervals before and after implementation of NICE guidelines : analysis of data from the UK General Practice Research Database. Br J Cancer 2014 Feb 4 ; 110(3) : 584-592.
Tørring ML, et al : Time to diagnosis and mortality in colorectal cancer : a cohort study in primary care. Br J Cancer 2011 Mar 15 ; 104(6) : 934-940.
Ludwig H, et al : Prévalence de la carence en fer à travers différentes tumeurs et son association avec un mauvais état de performance, l’état de la maladie et l’anémie. Ann Oncol 2013 juillet ; 24(7) : 1886-1892.
Gilreath JA, Stenehjem DD, Rodgers GM : Diagnostic et traitement de l’anémie liée au cancer. Am J Hematol 2014 ; 89(2) : 203-212.
Hewitson P, et al : Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult) : an update. Am J Gastroenterol 2008 Jun ; 103(6) : 1541-1549.
Hugosson J, et al : Résultats de mortalité de l’essai randomisé de dépistage du cancer de la prostate dans la population de Göteborg. Lancet Oncol 2010 Aug ; 11(8) : 725-732.
Brenner BM, et al : Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001 Sep 20 ; 345(12) : 861-869.
Mann JF, et al : Résultats rénaux avec le telmisartan, le ramipril, ou les deux, chez les personnes à haut risque vasculaire (l’étude ONTARGET) : un essai contrôlé multicentrique, randomisé, en double aveugle. Lancet 2008 Aug 16 ; 372(9638) : 547-553.
Baigent C, et al : The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection) : a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011 Jun 25 ; 377(9784) : 2181-2192.
Van Wyck DB, et al : A randomized, controlled trial comparing IV iron sucrose to oral iron in anemic patients with non-dialysis-dependent CKD. Kidney Int 2005 Dec ; 68(6) : 2846-2856.
Singh AK, et al : Correction de l’anémie avec l’époétine alfa dans la maladie rénale chronique. N Engl J Med 2006 Nov 16 ; 355(20) : 2085-2098.