Ce que le médecin généraliste doit savoir sur l’halitose

Les causes les plus fréquentes de l’halitose sont les dépôts sur la langue ou l’inflammation des gencives. Les thérapies globales et à l’aveugle conduisent généralement à des échecs, c’est pourquoi le traitement doit être strictement lié à la cause.

Ces dernières années, l’attention des patients et des médecins s’est portée sur le sujet tabou de la mauvaise haleine en raison de l’augmentation de la couverture médiatique et des travaux scientifiques. Malgré cela, l’halitose est un problème encore très répandu. Environ 10 à 40% de la population souffre d’halitose, au moins temporairement [1,2,3]. Avant de consulter un professionnel de l’halitose, plus de la moitié des patients ont déjà consulté un ou plusieurs médecins [4]. Cela montre qu’en pratique, il existe une certaine impuissance à gérer de tels patients. Souvent, les thérapies forfaitaires sont appliquées sans succès, ce qui prend beaucoup de temps et coûte cher, et finit par frustrer le patient et le praticien. Il n’est pas rare que des endoscopies gastro-intestinales ainsi que des amygdalectomies soient pratiquées ou qu’un antibiotique soit prescrit, le tout sans succès. De nombreux patients souffrent d’halitose pendant plusieurs années, ce qui devient un fardeau psychologique croissant et peut réduire considérablement la qualité de vie des personnes concernées [4].

Le présent article permet de faire le point sur le sujet complexe de l’halitose. Pour un aperçu plus détaillé, nous vous renvoyons au livre “Halitosis. Traitement professionnel de la mauvaise haleine dans la pratique dentaire” [5].

Différenciation terminologique

L’halitose est dérivée du mot latin halitus (souffle, brume) et décrit un air respiré à l’odeur désagréable, quel que soit son lieu d’origine. Les termes synonymes tels que mauvaise haleine ou foeter ex ore se réfèrent uniquement aux cas dont l’origine se situe dans la cavité buccale. Afin d’inclure autant que possible toutes les pathologies, il convient aujourd’hui de n’utiliser que le terme halitose. En fonction de l’origine, on distingue l’halitose intra-orale et l’halitose extra-orale. Outre cette véritable halitose, il existe également une halitose d’origine psychologique (pseudohalitose/halitophobie). Le patient décrit une odeur désagréable qui ne peut être confirmée ni objectivement ni par des instruments de mesure. Les patients souffrant de pseudo-halitose peuvent être convaincus qu’il n’y a pas d’halitose, contrairement aux patients souffrant d’halitophobie, grâce à un diagnostic et à une éducation appropriés. L’halitose transitoire est causée par des aliments comme l’oignon ou l’ail [6] (tableau 1).

Causes généralement localisées dans la cavité buccale

Diverses études ont montré que la source de l’odeur désagréable se situe à environ 80-90% dans la cavité buccale [4,7]. Comme plus de la moitié des bactéries orales sont localisées à la surface de la langue, le dos de la langue, associé à l’enduit lingual (Fig. 1) , est la cause la plus fréquente de l’halitose. Les bactéries anaérobies à Gram négatif, situées dans les micro-sillons et les fissures de l’épithélium de la langue, protégées de l’oxygène, métabolisent la matière organique provenant de la salive, des résidus alimentaires et des cellules épithéliales desquamées. Les protéines contenant des acides aminés soufrés (par exemple la cystéine, la cystine et la méthionine) sont transformées en composés soufrés volatils (VSC=Volatile sulphur compounds) et se retrouvent dans l’air que nous respirons. Dans l’halitose, ce sont surtout le sulfure d’hydrogène, le méthylmercaptan et le sulfure de diméthyle, un peu moins volatil, qui jouent un rôle [8]. Ces bactéries spécifiques sont également responsables d’inflammations des gencives (gingivite) et des tissus de soutien des dents (parodontite marginale), qui sont d’autres causes orales possibles, en plus d’une hygiène buccale et prothétique insuffisante et d’infections locales [4,5,7].

Contrairement à une opinion encore largement répandue, les causes extérieures à la cavité buccale sont plutôt rares, avec environ 5% des cas [4,7]. Elles se situent le plus souvent dans la sphère ORL (par ex. amygdalite, sinusite maxillaire), suivie du tractus gastro-intestinal (par ex. reflux gastro-œsophagien, diverticules). Les maladies systémiques, les changements métaboliques et hormonaux, les insuffisances hépatiques ou rénales et les maladies respiratoires peuvent également être responsables de l’halitose [5]. De nouvelles recherches ont montré qu’un défaut génétique de la protéine SELENBP1 peut entraîner une odeur corporelle de chou [9].

Les cofacteurs jouent également un rôle important, car ils peuvent favoriser l’apparition d’une halitose buccale. La réduction du taux de salivation est le principal cofacteur, dont les causes sont multiples. Par exemple, de nombreux patients prennent des médicaments qui ont pour effet secondaire de provoquer une sécheresse buccale. Cela modifie non seulement la quantité, mais aussi la qualité de la salive : elle devient plus épaisse et plus collante. Dans une cavité buccale sèche, l’effet de rinçage et de dilution de la salive est fortement réduit, ce qui favorise le développement du biofilm. Le tabagisme, la consommation de café et d’alcool, une faible quantité d’eau bue par jour, la respiration par la bouche, une alimentation déséquilibrée et un indice de masse corporelle trop élevé ou trop faible peuvent également favoriser l’apparition d’une halitose [5].

Aperçu du concept de diagnostic et de traitement

Avant le rendez-vous, le patient reçoit une feuille d’anamnèse de quatre pages (www.andreas-filippi.ch). Celui-ci sert de base à l’entretien introductif avec le patient et fournit des informations sur le type et la fréquence de l’halitose, les autothérapies déjà suivies ainsi que les traitements chez d’autres médecins et le degré de souffrance. Cette anamnèse générale et spécifique permet également d’identifier d’éventuels cofacteurs. Il est suivi d’un bilan clinique visant à identifier les sites de prédilection dans la cavité buccale. Il s’ensuit une inspection des tissus mous oraux et pharyngés (en particulier l’enduit lingual, l’anneau pharyngé de Waldeyer, les canaux d’évacuation des glandes salivaires). Il évalue également les obturations et les restaurations dentaires, les conditions parodontales et l’hygiène buccale [4,5]. Si le patient se plaint de sécheresse buccale ou si cela a pu être confirmé pendant l’examen, un test salivaire (Saliva-Check ^BUFFER®, GC) est également effectué. Les examens microbiologiques sont en revanche rarement utilisés, car ils n’ont en principe aucune influence sur le traitement [5].

Le diagnostic de l’air expiré se fait de manière organoleptique (à l’aide de l’odorat du praticien) et avec des instruments de mesure [4-6, 10-12]. Pendant l’entretien préliminaire et l’examen clinique, la gravité de l’halitose est évaluée en fonction de la distance entre l’examinateur et le patient (distance de 1 m = degré 3, distance de 30 cm = degré 2, distance de 10 cm = degré 1) [4,5,12].

La mesure instrumentale est effectuée à l’aide d’un moniteur de sulfure (^HaliSens®, Al Analytical Innovations GmbH, Moosbach, Allemagne) (fig. 2 et 3) et d’un chromatographe en phase gazeuse (OralChroma™, société Abilit, États-Unis). Cela permet d’objectiver les symptômes olfactifs du patient et de montrer la répartition des composés soufrés volatils [4,5,11,12].

En fonction de la cause, le concept thérapeutique individuel est discuté avec le patient : Les inflammations existantes de la gencive ou des tissus de soutien de la dent et les lésions carieuses sont traitées, le cas échéant avec un soutien en matière d’hygiène dentaire. Si le dos de la langue est recouvert d’un enduit lingual, un nettoyage professionnel de la langue est effectué avec l’aspirateur lingual TS1 (TS Pro GmbH, Karlsruhe, Allemagne) : Le biofilm à la surface de la langue est dissout et aspiré à l’aide d’une pâte pour langue et des deux côtés fonctionnels de l’aspirateur à langue (côté picots et côté ventouse). [13] (Fig. 4a et 4b). De plus, dans le cadre de l’hygiène buccale quotidienne, le patient est initié au nettoyage de la langue à domicile à l’aide d’une brosse à langue et d’une pâte linguale. [4,5,12] (Fig. 5). S’il existe des cofacteurs, ils sont discutés avec le patient et, si possible, corrigés. Si nécessaire, le médecin généraliste ou le médecin traitant sera consulté [4,5,12].

Si la cause de l’halitose se situe en dehors de la cavité buccale ou si le patient souffre d’halitophobie, il sera orienté vers le spécialiste approprié (oto-rhino-laryngologiste, interniste, psychologue/psychiatre) [4,5].

En outre, l’application Halitosis est recommandée [14]. Le patient peut ainsi lire tranquillement les informations reçues. En plus de nombreuses images, il y a aussi un guide vidéo qui montre un autotest fiable. Un journal interactif permet à l’utilisateur de s’impliquer davantage dans le sujet.

Conclusion

Il n’existe pas de traitement global pour l’halitose. Seule une procédure strictement liée à la cause peut conduire au succès. Le concept thérapeutique de la consultation d’halitose des cliniques dentaires universitaires UZB a été adapté à plusieurs reprises pendant 16 ans, de sorte qu’un taux de réussite thérapeutique élevé et constant de plus de 90% a pu être atteint. Cela montre que personne ne devrait souffrir d’halitose aujourd’hui.

Littérature :

1. Miyazaki H, et al. : Corrélation entre les composés sulfurés volatils et certaines mesures de santé orale dans la population générale. J Periodontol 1995 ; 66 (8) : 679-684.
2. Loesche WJ, et al : Oral malodour in the elderly. In : Van Steenberghe D, Rosenberg M (eds). Mauvaise haleine. Une approche multidisciplinaire. Leuven : University Press, 1996 : 181-195.
3. Bornstein MM, et al : Prevalence of halitosis in the population of the city of Bern, Switzerland : a study comparing self-reported and clinical data. Eur J Oral Sci 2009 ; 117(3) : 261-257.
4. Zürcher A, et al. : Constatations, diagnostics et résultats d’une consultation de la mauvaise haleine sur une période de sept ans. Revue mensuelle suisse d’odontostomatologie 2012 ; 122(3) : 205-216.
5. Filippi A : Halitose. Berlin : Quintessenz, 2011.
6. Seemann R, et al : Halitosis management by the general dental practitioner-results of an international consensus workshop. Swiss Dent J 2014 ; 124(11) : 1205-1211.
7. Quirynen M, et al : Characteristics of 2000 patients who visit a halitosis clinic. J Clin Periodontol 2009 ; 36(11) : 970-795.
8. Tonzetich J : Production et origine des malodorants oraux : revue des mécanismes et des méthodes d’analyse. J Periodontol 1977 ; 48(1) : 13-20.
9. Pol A, et al. : Des mutations dans SELENBP1, encodant une nouvelle méthanethiol oxydase humaine, provoquent une halitose extraorale. Nat Genet 2018 ; 50(1) : 120-129.
10. Greenman J, et al : Organoleptic assessment of halitosis for dental professionals-general recommendations. J Breath Res 2014 ; 8(1) : 017102.
11. Laleman I, et al : Instrumental assessment of halitosis for the general dental practitioner. J Breath Res 2014 ; 8(1) : 017103.
12. Schumacher MG, et al. : Évaluation d’une consultation d’halitose sur une période de onze ans. Swiss Dent J 2017 ; 127(10) : 852-856.
13. Zürcher A, et al. : Un nouvel outil pour le nettoyage professionnel de la langue. Quintessence 2016 ; 67(6) : 729-733.
14. Filippi A : Applications pour smartphones destinées aux dentistes. Swiss Dent J 2018 ; 128(3) : 252.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(4) : 30-33