La prévalence de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est fréquente et le début de la maladie se situe généralement au début de l’âge adulte. Cela signifie qu’en tant que médecin, vous avez plusieurs décennies pour travailler avec les patients, mais seulement quelques semaines pour obtenir une rémission. L’étroitesse de cette fenêtre d’opportunité a été discutée lors du congrès de la DGRh à Dresde.
La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie inflammatoire chronique systémique. Jusqu’ici, c’est bien connu et on peut le lire dans tous les manuels. En d’autres termes, les rhumatologues sont confrontés à une maladie qui touche l’ensemble du corps. Elle est chronique parce qu’il ne peut y avoir de guérison spontanée dans une situation où le système immunitaire a reçu l’ordre de détruire les tissus de l’organisme. “Nous savons que nos patients non traités vivent 10 ans de moins que la population en bonne santé, mais que les patients traités vivent 3 ans de plus que la population en bonne santé non traitée”, a expliqué le professeur Hendrik Schulze-Koops, de l’unité de rhumatologie de la clinique médicale et polyclinique IV de l’hôpital de l’université Ludwig-Maximilian de Munich. “Parce que nous intervenons dans des mécanismes inflammatoires qui mettent fin à la vie dans de nombreux aspects du corps. Nous devons en être conscients lorsque nous parlons de rémission”.
Comme l’a expliqué l’expert, le début de l’âge adulte est une période pendant laquelle le patient est indolent. Il ne vient pas consulter un rhumatologue de sa propre initiative lorsque les premiers symptômes apparaissent. Au lieu de cela, il va tout au plus chez son médecin généraliste, qui lui donne quelques comprimés. Le temps qu’il consulte effectivement un spécialiste, il aura déjà manqué beaucoup de choses que l’on peut obtenir avec un traitement médicamenteux. Dans ce contexte, le professeur Schulze-Koops a insisté sur le fait que la PR “n’est pas une maladie articulaire qui fait un peu mal”. Elle est plutôt associée à une comorbidité et à une mortalité significatives. Et la rémission doit concerner tout, y compris les comorbidités, de la maladie cardiovasculaire à la dépression et à l’ostéoporose, sinon ce n’est pas une vraie rémission.
Le fait qu’il s’agisse d’une maladie auto-immune est d’une importance capitale. Après tout, le système immunitaire est conçu pour éliminer un danger le plus rapidement possible. Le rhumatologue a rappelé la vieille règle empirique selon laquelle nous souffrons en général exactement 9 jours d’une infection aiguë : 3 jours d’activité, 3 jours d’élimination, 3 jours d’arrêt. “Dans le cas de la PR, combien de temps faut-il pour consulter un médecin : 7 à 9 mois”. Pendant cette période, le système immunitaire a l’occasion de participer activement à l’élimination de la cible du patient. Et la cible est le tissu conjonctif. C’est sur ce point qu’il faut agir si l’on veut à l’avenir amener plus de personnes atteintes de PR en rémission de manière efficace. En effet, si l’on continue à laisser le système immunitaire agir librement contre un micro-organisme et que l’on attend parfois neuf mois avant d’intervenir enfin (au lieu des neuf jours qu’il faudrait physiologiquement), on a tout simplement perdu trop de terrain.
Être enceinte n’est pas une thérapie permanente
Lane & Griffith ont défini la PR dès 1890 comme l’une des maladies les plus réfractaires et les plus tenaces qui puissent affecter le corps humain. Le professeur Schulze-Koops s’est également souvenu d’un texte de 1936 dans lequel on pouvait lire que la méthode la plus simple pour mettre en rémission un patient atteint de PR était de le faire tomber enceinte. – “Mais ce n’est pas une thérapie permanente”. Cet exemple montre toutefois à quel point l’évolution de la maladie a été frustrante à observer pour de nombreux médecins au cours du siècle dernier. Les rémissions “relativement complètes” étaient donc si rares qu’elles étaient considérées comme une curiosité médicale.
Réalité des soins en 2019
En revanche, la situation s’est indéniablement améliorée en 2019, mais à un niveau encore décevant. Grâce à une détection plus précoce, la progression n’est pas aussi intense qu’il y a 30 ou 40 ans. Néanmoins, la réalité des soins avec les nouveaux médicaments biologiques apporte aujourd’hui 25 à 30% de rémission clinique (fig. 1). “Mais cela ne peut pas être l’objectif”, a résumé l’expert.
Lors de l’évolution de la PR, les zones qui seront radiologiquement remarquables plus tard sont créées et détectables au cours de la première année. Un patient atteint de PR, entièrement radiographié, n’a presque pas d’érosion au cours des 12 premiers mois. Entre la première et la deuxième année, on peut prévoir radiologiquement 70% de l’érosion qui sera visible plus tard. 100% l’année suivante. “En d’autres termes : Si j’attends 2 ans avec mon patient avant de le traiter, le houblon et le malt sont perdus”, explique le professeur Schulze-Koops. “Il n’y a pas de rémission radiologique qui se produise sur le terrain du comblement des changements érosifs” (Fig. 2).
L’évolution de la maladie dépend des premières semaines. Dès 1995, un travail suédois a randomisé un groupe de patients et les a traités pendant 8 mois avec un placebo puis avec des DMARD ou les a traités d’emblée avec des DMARD. (Fig. 3). L’évolution radiologique montre que l’écart se creuse au cours des 8 premiers mois – mais qu’il s’accentue ensuite, bien que le traitement soit identique à partir de ce moment-là. “Plus nous arrivons tard, plus nous avons de déficits fonctionnels et plus la dynamique de destruction est rapide et nous ne pouvons pas la rattraper”, a conclu le rhumatologue.
Quelques semaines sont décisives
La durée de la maladie des patients traités en ambulatoire lors de leur premier contact avec un rhumatologue était en moyenne de 2 ans en 1994. En 2015, il s’agissait de 7 mois. C’est un progrès indéniable. Cependant, le guide S2e de 2018 sur le traitement de la PR par des médicaments modificateurs de la maladie indique qu’un traitement DMARD doit être initié dès que le diagnostic de PR est posé et que le début le plus précoce possible pour une PR nouvellement diagnostiquée doit se situer “idéalement dans les 12 semaines suivant le début des symptômes” – et non à 7 mois.
Pourquoi ces quelques semaines sont-elles si importantes ? – Le professeur Schulze-Koops l’a démontré à l’aide des données d’une méta-analyse composée des études d’induction de rémission initiales des médicaments biologiques (fig. 4). La probabilité de mettre un jour un patient en rémission y a été présentée. L’échelle de temps correspond à une semaine. Par conséquent, chaque semaine de retard dans le traitement réduit de 1% la probabilité qu’un patient soit un jour en rémission. “Et maintenant, réfléchissez : 7 mois avant qu’un patient atteint de PR soit adressé à un rhumatologue en Allemagne, multipliés par 4 semaines (0,7×12×4), cela fait 34% – nous perdons un tiers de la possibilité d’amener le patient en rémission à cause de la manière dont nous l’orientons vers un traitement”.
Le fait que la plupart des patients ne se présentent que lorsque la maladie immunologique a déjà atteint un niveau qui ne permet pas de maîtriser un jour la PR est, selon l’expert, le point central auquel les rhumatologues devront se consacrer à l’avenir. C’est pourquoi il a conclu en appelant ses collègues à ouvrir les consultations d’arthrite encore plus tôt et à déplacer de temps en temps un patient souffrant d’une maladie chronique afin de se rapprocher de l’objectif de rémission.
Résumé
- La PR est fréquente, évolue de manière chronique, provoque de graves destructions des os et des articulations et est associée à un certain nombre de manifestations extramusculo-squelettiques potentiellement mortelles.
- Le début précoce d’un traitement immunosuppresseur adéquat peut modifier l’évolution de la PR et prévenir de manière fiable les complications caractéristiques.
- Chaque semaine ( !) de retard dans le traitement réduit de 1% la probabilité d’atteindre un jour la rémission.
- La PR est fréquente, entraîne la destruction du cartilage et des os et est associée à une comorbidité significative. Il s’agit d’une maladie du système immunitaire activé et NON d’une douleur musculo-squelettique.
Source : Symposium industriel “Let’s talk about JAKs”, organisateur : AbbVie
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2019 ; 1(1) : 24-25 (publié le 24.11.19, ahead of print)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019, 14(12) : 20-22
