Lors de la conférence de presse officielle du congrès anniversaire “20 ans de Cardiology Update”, le professeur Frank Ruschitzka, cardiologue (USZ), a présenté un bilan inquiétant sur l’insuffisance cardiaque – avec 120 000 personnes touchées rien qu’en Suisse. Étant donné que la diminution du débit cardiaque s’accompagne d’une dyspnée, d’un épuisement rapide, d’une fatigue, d’une rétention d’eau dans les poumons et d’un œdème périphérique, il convient d’exploiter toutes les possibilités de prise en charge moderne. Lors d’un symposium satellite, des experts ont abordé la carence en fer en tant que comorbidité reconnue dans l’insuffisance cardiaque et ont présenté des données sur la correction réussie du déficit par le fer-carboxymaltose i.v..
Compte tenu de l’évolution démographique, on peut s’attendre à ce que le nombre de patients souffrant d’insuffisance cardiaque (CHF) atteigne 200 000 au cours des quatre prochaines années, a déclaré le professeur Frank Ruschitzka, de Zurich. Chaque année, 10 000 personnes meurent en Suisse des suites de la CHF. La mortalité globale est de 50% à cinq ans, ce qui rend le pronostic de l’ICC moins bon que celui de la plupart des cancers. Georg Noll, cardiologue (USZ), a présenté la prise en charge de l’ICC et a souligné qu’une méta-analyse de 34 études [1] (n=150 000) a montré non seulement une prévalence élevée de l’anémie (37,8%) chez les patients atteints d’ICC, mais aussi une augmentation significative de la mortalité. Deux patients sur trois atteints d'”anémie de maladie chronique” présentent une carence en fer [2], a expliqué le cardiologue. Cette carence en fer est responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalité chez les CHF, indépendamment de la présence d’une anémie (figure 1) [3, 4]. C’est pourquoi les lignes directrices de l’ESC recommandent également de surveiller régulièrement le statut en fer et, par conséquent, de corriger le déficit [5].
Fig. 1 : La carence en fer (EM) est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, même en l’absence d’anémie.
Rôle de la carence en fer dans le cercle vicieux de l’insuffisance cardiaque
Peter van der Meer, Groningen (NL), a estimé la prévalence de l’anémie chez les patients atteints d’ICC entre 14 et 79%, en fonction de la sévérité de l’ICC [6]. Selon la définition de l’OMS, il y a anémie lorsque l’on mesure une Hb <13 g/dl chez les hommes et <12 g/dl chez les femmes. Le conférencier a évoqué une multitude d’étiologies possibles de l’anémie chez les CHF, parmi lesquelles la carence en fer joue un rôle déterminant. En pratique, il faut distinguer la carence en fer absolue de la carence en fer fonctionnelle. Dans le cas d’une carence absolue en fer, la déplétion des réserves de fer est généralement due à une perte de sang chronique, tandis que dans le cas d’une carence fonctionnelle en fer, c’est l’inflammation qui joue un rôle décisif.
La biopsie de la moelle osseuse, qui constitue l’étalon-or du diagnostic de l’anémie, a révélé que près des trois quarts (73%) des patients (n=37) atteints d’une CHF avancée (NYHA IV) et d’une FEVG de 22% présentaient une anémie ferriprive [7]. Le Dr van der Meer a rappelé que les deux constellations suivantes indiquent une carence en fer chez CHF [8] :
- Ferritine <100 µg/L, ou
- Ferritine entre 100 et 299 µg/L avec un TSAT<20%.
Il a fait référence à une étude portant sur des patients atteints d’ICC (n=443) avec une FEVG de 26%, dont la majorité était classée NYHA II/III ; dans ce collectif, la baisse des performances physiques était associée à la carence en fer [9] : La consommation maximale d’oxygène à l’effort était la plus élevée chez les patients sans carence en fer et sans anémie, et la plus faible chez ceux souffrant d’anémie ferriprive. Le déficit en fer réduit la résistance à l’effort physique, d’une part en réduisant la capacité de transport de l’oxygène par le sang, et d’autre part en ne fournissant pas suffisamment d’énergie et d’oxygène aux tissus tels que les muscles cardiaques et squelettiques [10]. Comme la carence en fer est également associée à une augmentation significative de la mortalité chez les CHF, il convient d’exploiter toutes les possibilités de remédier à temps à la carence en fer [8].
La carence en fer dans l’IH prise en compte dans les lignes directrices ESC 2012
Stefan Anker, Charité (Berlin), a mentionné plusieurs études publiées entre 2006 et 2008 qui ont fourni les premières indications sur les avantages de l’administration de fer par voie i.v. en cas de CHF :
- Le saccharose ferrique i.v. améliore la capacité fonctionnelle et la qualité de vie en cas de CHF et d’anémie [11]
- Le saccharose ferrique i.v. améliore la fonction rénale des patients CHF souffrant de carence en fer et d’anémie [12]
- La saccharose ferrique i.v. améliore le statut en fer chez les patients CHF avec et sans anémie [13]
- Le saccharose ferrique i.v. améliore la consommation maximale d’oxygène pVO2 et prolonge l’endurance à l’effort [13, 14].
C’est dans ce contexte qu’a été conçue l’étude FAIR-HF, à laquelle ont participé 459 patients CHF souffrant de carence en fer (avec ou sans anémie). Les patients ont été randomisés 2:1 pour recevoir 200 mg de Ferinject® i.v. ou un placebo (solution saline i.v.) toutes les semaines pendant la phase de correction, puis toutes les quatre semaines par la suite. Les critères d’évaluation primaires choisis étaient la classe fonctionnelle NYHA et l’auto-évaluation par les patients (PGA, Patient Global Assessment) après 24 semaines. Les critères d’évaluation secondaires étaient la distance de marche de 6 minutes et la qualité de vie liée à la santé, a déclaré le professeur Anker.
Guidelines 2012 de l’ESC abordent la question de la carence en fer
Dans le groupe traité par un médicament, 50% des patients ont signalé une amélioration significative ou modérée, contre 27% sous placebo. En outre, 47% étaient en classe NYHA I ou II, contre 30% dans le collectif placebo. Ces résultats ont été observés que la carence en fer soit associée ou non à une anémie. Les effets positifs à 24 semaines étaient tous déjà statistiquement significatifs à quatre et douze semaines.
Le professeur Anker a souligné qu’en 2012, pour la première fois, la carence en fer est mentionnée dans les guidelines en tant que comorbidité dans l’ICC et doit être traitée, avec les valeurs de cut-off mentionnées ci-dessus. En ce qui concerne le traitement, nous renvoyons aux résultats de l’étude FAIR-HF [5].
Carence en fer en cas d’insuffisance cardiaque dans la pratique
Enfin, le PD Dr Otmar Pfister, cardiologie, Hôpital universitaire de Bâle, a abordé la gestion de la carence en fer chez les CHF dans la pratique. En s’appuyant sur l’exemple d’un patient, il a démontré la rapidité et l’efficacité de la correction du déficit par le fer-carboxymaltose. Un patient de 45 ans atteint de CHF souffrait déjà de fatigue et d’essoufflement dans ses activités quotidiennes. Le statut du fer a confirmé que les réserves étaient vides. Ferinject®, administré trois fois par semaine à raison de 200 mg, a permis d’obtenir une amélioration subjective et objective.
Message Take Home
- La carence en fer est une comorbidité fréquente chez les patients atteints d’ICC.
- Près de 50% des patients atteints de CHF présentent une carence en fer.
- La carence en fer est responsable d’une diminution de la résistance physique.
- Les patients CHF souffrant d’une carence en fer présentent un risque de mortalité significativement plus élevé.
Conclusion du professeur Anker
- La carence en fer chez les CHF est une nouvelle cible thérapeutique chez les patients avec ou sans anémie.
- L’étude FAIR-HF a pu démontrer que le fer-carboxymaltose améliore les symptômes, les performances et la qualité de vie.
- Les nouvelles lignes directrices de l’ESC indiquent que la carence en fer peut être facilement détectée, en mesurant la ferritine et le TSAT (valeurs de cut-off : ferritine <100 µg/l ; 100 µg/l <ferritine <299 µg/l et TSAT <20%).
- Le fer-carboxymaltose doit être envisagé chez ces patients.
Source : Conférence de presse du congrès anniversaire “20 ans de Cardiology Update” et symposium satellite de la société Vifor Pharma, Davos, février 2013.
Littérature :
1. Groneveld HF, et al : J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 818-827.
2. Opasich C, et al : Eur Heart J 2005 ; 26 : 2232-2237.
3. Jankowska EA, et al : Eur Heart J 2010 ; 31(15) : 1872-1880.
4. Okonko DO, et al : J Am Coll Cardiol 2011 ; 58 : 1241-1251.
5. McMurray JJ, et al : E Eur Heart J 2012 ; 33 : 1787-1847.
6. Van der Meer P, van Veldhuisen DJ : Heart 2009 ; 95 : 1808-1812.
7 Nanas JN, et al : J Am Coll Cardio. 2006 ; 48 : 2485-2489.
8. Klip J, et al : Am Heart J 2013 ; 165(4) : 575-582.
9. Jankowska EA, et al : J Cardiac Fail 2011 ; 17 : 899-906.
10. Van Veldhuisen D, et al : Nat Rev Cardiol 2011 ; 8 : 485-493.
11. Bolger AP, et al : J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : 1225-1227.
12. Toblli JE, et al : J Am Coll Cardiol 2007 ; 50 : 1657-1665.
13. Okonko DO, et al : J Am Coll Cardiol 2008 ; 51 : 103-112.
14. Anker S, et al : Eur Heart J 2009 ; 11 : 1084-1091.
