Les indications les plus fréquentes pour un stimulateur cardiaque sont les blocs AV symptomatiques de deuxième et troisième degré, un nœud sinusal malade avec des pauses symptomatiques et l’incompétence chronotrope symptomatique. Afin d’éviter tout risque pour le patient lors d’une intervention chirurgicale ou d’un examen IRM, le type et le réglage du stimulateur cardiaque doivent être connus ; les patients souffrant d’insuffisance cardiaque méritent également une attention particulière.
Codage du stimulateur cardiaque
Un code informe sur le fonctionnement global d’un stimulateur cardiaque. Le premier emplacement de codage désigne le lieu de la stimulation (du pacing) : A correspond à l’oreillette, V au ventricule et D au double (oreillette et ventricule). Le deuxième emplacement de codage désigne l’endroit de la détection (du sensing), le codage est comme mentionné ci-dessus, 0 signifie ici : aucune détection possible. Le troisième site de codage informe de la réponse du stimulateur à une action cardiaque détectée. I signifie que le stimulateur est inhibé par, D (dual : inhibé et déclenché) qu’il stimule le ventricule de manière déclenchée en réponse à une action cardiaque détectée dans l’oreillette ou qu’il est inhibé en cas de conduction propre préalable. La quatrième position de codage facultative indique si un capteur est programmé dans le stimulateur pour augmenter la fréquence de stimulation à l’effort (R pour rate-adaptive pacing). Une fonction de capteur doit être programmée lorsque la fréquence propre (rythme sinusal ou fibrillation auriculaire) n’augmente pas de manière adéquate lors d’un effort physique. Différentes technologies de capteurs existent (cristal piézoélectrique pour la perception des vibrations, mesure des minutes de respiration, etc.), cette dernière étant clairement la plus efficace.
Modes de stimulation
Le mode AAI ou VVI signifie que le stimulateur peut à la fois stimuler et détecter dans l’oreillette ou le ventricule et, en cas d’activité propre, qu’il est inhibé par celle-ci et ne délivre pas de stimuli supplémentaires. Dans le cas du stimulateur DDD, cela s’applique aux deux cavités cardiaques.
Fonctions spéciales
Si une fréquence d’hystérésis (par exemple 50/min) est programmée en plus de la fréquence de base (par exemple 60/min), cela signifie que le pouls peut chuter jusqu’à 50/min avant que la stimulation ne soit effectuée à 60/min. Cela peut prêter à confusion, car sans connaissance d’une hystérésis programmée, un dysfonctionnement supposé peut être suspecté. L’hystérésis a pour but d’éviter qu’une stimulation ne se produise dans des phases physiologiquement bradycardiques.
Le “mode-switch” entraîne un changement de mode automatique de DDD à DDI en cas de tachyarythmie auriculaire (typiquement la fibrillation auriculaire), empêchant ainsi une conduction AV séquentielle tachycardique. Sans cette fonction, autant de signaux auriculaires seraient transférés que la fréquence de coupure supérieure programmée le permet.
Des algorithmes, dont le nom varie selon les fabricants, permettent de programmer le stimulateur de manière à ce qu’il y ait le plus possible d’auto-conduction et donc qu’un long temps de PQ n’entraîne pas automatiquement une stimulation dans le ventricule. C’est pourquoi on peut parfois observer sur le moniteur ou sur l’ECG Holter (ECG de longue durée) qu’une onde P, parfois même deux, ne sont pas transmises et suspecter à nouveau un dysfonctionnement. Cependant, l’algorithme autorise délibérément ces courts blocages AV, car ils ne sont pas susceptibles d’entraîner des symptômes, et en conséquence, il appliquera un court temps de PQ pendant un certain temps, généralement quelques minutes, et stimulera ainsi le ventricule de manière fixe.
Indications pour l’implantation d’un stimulateur cardiaque
Les indications de classe 1 sont résumées dans le tableau 1.
Suivi/contrôle de l’évolution
Avant la sortie de l’hôpital, le premier contrôle du stimulateur est effectué, l’intégrité du système est à nouveau vérifiée et les paramètres définitifs sont réglés. Un pneumothorax est exclu sur l’image p.a. et latérale du thorax et la position correcte des sondes est notée (fig. 1). Trois mois après l’opération, un premier contrôle de l’évolution est effectué et les valeurs de stimulation sont ajustées à la baisse. A partir de ce moment, si tout se passe sans problème, des contrôles plus fréquents qu’annuels du stimulateur cardiaque ne se justifient pas. Outre les contrôles respectifs de l’intégrité du système (pacing, sensing, tension de la batterie), il convient de prêter attention à une éventuelle fibrillation auriculaire enregistrée dans la mémoire (des études correspondantes sont en cours sur l’utilité de l’anticoagulation orale en cas d’épisodes souvent subcliniques détectés uniquement dans le stimulateur) et à la prévention de la stimulation ventriculaire inutile.
Les batteries de stimulation actuelles durent au moins dix ans, voire plus selon le modèle et le mode de fonctionnement (sauvegarde pure ou stimulation continue). Lors du remplacement du stimulateur cardiaque, c’est l’ensemble du dispositif qui est remplacé et pas seulement la pile, bien que les sondes puissent presque toujours être laissées en place.
Examens IRM chez les patients porteurs de stimulateurs cardiaques
Depuis 2011, les systèmes de stimulation “IRM-sûrs” sont autorisés. Avec un tel système (le stimulateur et les sondes sont tous deux “IRM-sûrs” et proviennent du même fabricant), il est possible de réaliser une IRM. Tout au plus, certaines régions d’exclusion (par ex. le thorax) doivent être prises en compte. Dans tous les cas, le stimulateur doit être reprogrammé dans un mode IRM spécial (V00 ou D00) le plus tôt possible avant l’IRM. En pratique, cela signifie qu’une IRM ne peut être effectuée que dans un hôpital où un cardiologue peut également reprogrammer le stimulateur cardiaque. En raison de la programmation en -00, le stimulateur est aveugle, ne peut pas détecter le rythme propre ou les extrasystoles ventriculaires (ESV), stimuler le ventricule et, dans les cas extrêmes, déclencher une torsade de pointe.
L’examen IRM est formellement contre-indiqué pour les stimulateurs conventionnels qui ne sont pas spécifiquement étiquetés comme “sûrs pour l’IRM”. Cela repose sur la crainte que les champs magnétiques n’endommagent les composants électroniques du stimulateur et ne provoquent un dysfonctionnement du stimulateur dans une situation défavorable. Des études animales ont également montré que la température à l’extrémité des électrodes augmente de 20°C pendant un examen IRM, ce qui pourrait entraîner des lésions myocardiques. Cependant, une étude récente publiée dans le New England Journal of Medicine [1] a montré que sur 1000 patients examinés par une IRM de 1,5 tesla, il n’y avait que six cas de reprogrammation, tous sans conséquence sur le fonctionnement du stimulateur cardiaque. Pour les patients ayant un rythme propre supérieur à 40/min, le stimulateur a été éteint (mode 0V0 ou 0D0), les patients sans rythme propre ont été programmés en mode V00 ou D00. On peut s’attendre à ce que, dans un avenir proche, des examens IRM soient possibles dans ce domaine “off label” dans des centres spécialisés. Il convient de noter que l’indication de l’IRM doit être très bonne, qu’il n’y a pas d’alternative à l’IRM et que le patient donne son “consentement éclairé”. Si une IRM est nécessaire pour des raisons plus ou moins “vitales”, par exemple parce qu’elle est essentielle pour la planification du traitement, un examen devrait être réalisé malgré la situation formelle “off label” et les radiologues/cardiologues devraient être convaincus en conséquence.
Il convient de noter que l’agrégat et les sondes doivent être “sûrs pour l’IRM” et provenir du même fabricant. Par exemple, si l’ancien stimulateur d’un patient est remplacé par un stimulateur “IRM-sûr” en raison d’un épuisement de la pile, l’IRM ne peut toujours pas être effectuée formellement. Même si d'”anciennes” électrodes, qui ne sont plus utilisées, sont placées dans le cœur, il n’est formellement pas possible de réaliser une IRM.
Changement de stimulateur cardiaque périopératoire
Pendant une opération, le cautérisme unipolaire peut interférer avec le stimulateur cardiaque (le stimulateur reconnaît à tort les signaux de cautérisation comme une action cardiaque et ne stimule donc pas). Dans les cas extrêmes, cela entraînerait une asystolie chez un patient complètement dépendant du pacemaker, aussi longtemps que la mastication est pratiquée. L’existence d’un risque d’interférence dépend fortement de l’endroit où le cautérisation est effectuée ; le cautérisation sur la jambe n’entraînera presque jamais d’interférence. Le déplacement de chaque stimulateur avant chaque opération est impossible d’un point de vue logistique, source d’erreurs et, surtout, très rarement réellement nécessaire d’un point de vue médical.
C’est pourquoi les directives actuelles du groupe de travail sur les stimulateurs cardiaques et l’électrophysiologie de la SSC [2] recommandent en premier lieu la présence d’un aimant dans la salle d’opération. Si des interférences se produisent, il peut être placé sur le pacemaker, qui passe immédiatement en mode -00 et devient ainsi aveugle aux artefacts de cautérisation. Ce n’est que chez les patients dépendants d’un stimulateur cardiaque que l’aimant doit être fixé au-dessus du stimulateur cardiaque pendant toute l’opération. Si cette procédure n’est pas techniquement possible pendant l’opération (position ventrale, opération à proximité immédiate du stimulateur), le stimulateur doit être déplacé en préopératoire. Toutefois, cela n’est probablement nécessaire que pour une intervention sur 300-500.
Un contrôle postopératoire n’est effectué que si un dysfonctionnement a été suspecté en peropératoire.
Pacing biventriculaire (thérapie de resynchronisation cardiaque, CRT)
Chez les patients insuffisants cardiaques, la stimulation biventriculaire s’est avérée utile dans des situations sélectionnées, en plus d’un traitement médicamenteux optimal de l’insuffisance cardiaque. Les patients appropriés présentent une FEVG de <35% et ont “idéalement” un bloc de branche gauche (tab. 2). En effet, des sous-analyses de MADIT-CRT [3] n’ont pas montré de bénéfice du CRT chez les patients présentant un élargissement du QRS d’une autre nature. La CRT est donc utilisée ici sans indication classique de stimulation cardiaque. Par ailleurs, une étude [4] a également montré que chez les patients dont la FEVG n’était que légèrement limitée et dont le besoin de stimulation du ventricule droit (VD) était élevé (généralement en cas de bloc AV complet), la CRT a priori entraînait au moins une réduction de l’hospitalisation. Toutefois, cette indication n’est que peu posée dans la pratique clinique quotidienne en Suisse pour le moment.
Le contexte physiopathologique de la stimulation biventriculaire est la dyssynchronie de la contraction des deux ventricules due à un retard de conduction intraventriculaire. Cela compromet le remplissage diastolique du ventricule, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque. Le pacing ventriculaire droit isolé aggrave encore l’hémodynamique, ce qui est idéalement compensé par la stimulation simultanée des deux ventricules.
Les femmes en général, les patients présentant une cardiopathie non ischémique, un complexe QRS large et une symptomatologie importante sont ceux qui, selon l’expérience, bénéficient le plus du traitement de resynchronisation.
Messages Take-Home
- Les indications les plus fréquentes pour un stimulateur cardiaque sont un bloc AV symptomatique de deuxième ou troisième degré, un nœud sinusal malade avec des pauses symptomatiques et une incompétence chronotrope symptomatique.
- En général, les contrôles ont lieu une fois par an.
- En périopératoire, un stimulateur cardiaque ne doit être déplacé que dans des cas sélectionnés (opération en décubitus ventral ou très proche du stimulateur cardiaque).
- Dans le cas d’un stimulateur “IRM-sûr”, l’unité et les sondes doivent être compatibles IRM et provenir du même fabricant.
- Chez les patients insuffisants cardiaques présentant une FEVG <35% et un bloc de branche gauche, la stimulation biventriculaire (CRT) peut contribuer à améliorer les symptômes et la qualité de vie.
Littérature :
- Russo RJ, et al : Assessing the Risks Associated with MRI in Patients with a Pacemaker or Defibrillator. N Engl J Med 2017 ; 376(8) : 755-764.
- www.pacemaker.ch/download/checklist_de.pdf
- Goldenberg I, et al : Survival with cardiac-resynchronization therapy in mild heart failure. N Engl J Med 2014 ; 370(18) : 1694-1701.
- Curtis AB, et al : Biventricular pacing for atrioventricular block and systolic dysfunction. N Engl J Med 2013 ; 368(17) : 1585-1593.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(2) : 12-14
