De la physiopathologie à la thérapie - un rappel

Lorsque la douleur devient une maladie à part entière et n’est plus une fonction d’alerte de l’organisme, on parle de syndrome de douleur chronique. D’autres symptômes s’y ajoutent souvent, comme des troubles du sommeil, un manque d’appétit ou une humeur dépressive. La charge de morbidité est par conséquent élevée. Comment aider efficacement et rapidement les personnes concernées ?

L’une des indications les plus difficiles – la douleur. Elles peuvent être diffuses dans tout le corps, ciblées sur une zone, revenir par vagues ou s’arrêter brutalement. Les variantes sont nombreuses. En règle générale, les expériences sensorielles et émotionnelles perçues comme désagréables sont une fonction d’alerte du corps. Il attire l’attention sur une lésion tissulaire réelle ou imminente et constitue une réaction biologique de survie à des effets nocifs. La douleur peut être ressentie comme une brûlure, une piqûre, un perçage ou une déchirure. Cependant, si elles apparaissent et persistent indépendamment d’un événement aigu, elles ont perdu leur fonction délirante. Ensuite, ils ne sont généralement plus un symptôme de la maladie, mais une maladie à part entière.

La douleur chronique a une mémoire

La douleur est dite chronique lorsqu’elle persiste au-delà d’une cause identifiable et qu’elle dure plus de trois ou six mois. Au total, environ 1,5 million de personnes sont concernées en Suisse – 39% d’entre elles ont toujours mal, 35% quotidiennement, 26% plusieurs fois par semaine. En moyenne, les personnes concernées luttent contre la douleur chronique depuis 7,7 ans, une personne sur quatre depuis plus de 20 ans.

Les causes sont généralement des blessures aiguës, des maladies ou des mauvaises postures. Il s’agit par exemple de l’usure de l’appareil locomoteur, des maladies vasculaires, des douleurs neuropathiques ou des douleurs tumorales. Dans le cas de la douleur chronique primaire, les symptômes apparaissent périodiquement, comme dans le cas de la migraine. En outre, une douleur aiguë peut toutefois persister. Ensuite, le seuil de la douleur a été tellement abaissé que même des stimuli extérieurs en fait inoffensifs sont perçus comme douloureux. Chez certains patients, les fibres de la douleur sont activées même en l’absence de tout stimulus. Cette mémoire de la douleur dépend de facteurs somatiques, psychologiques et sociaux (figure 1).

L’expérience d’être constamment exposé à la douleur sans pouvoir la contrôler est extrêmement stressante pour les patients sur le plan psychologique. Il peut en résulter une perte de joie de vivre, du stress, voire une dépression. Autre problème majeur : les personnes qui ressentent de la douleur dans certaines situations évitent ces situations. Mais une position de repos ou des mouvements réduits entraînent un véritable cercle vicieux et une douleur encore plus forte. De plus, l’humeur déprimée et l’inactivité des patients les conduisent peu à peu à l’isolement social. Avec le temps, de nombreuses personnes concernées risquent même de perdre leur emploi ou de prendre une retraite anticipée.

Phénomène complexe, traitement multimodal en équipe interdisciplinaire

Sur la base du modèle bio-psycho-social, les approches thérapeutiques ont également évolué. On est passé d’un traitement plus symptomatique de la douleur visant à la supprimer à un traitement global des capacités physiques, psychologiques et sociales limitées par la douleur. L’objectif est, entre autres, d’augmenter la forme physique, la capacité d’effort, la coordination et la perception du corps. En outre, les patients doivent apprendre à mieux contrôler leurs limites personnelles de stress. Pour faire face efficacement à ces processus complexes, une gestion thérapeutique complète et moderne est toujours établie de manière multimodale – idéalement au sein d’une équipe interdisciplinaire. Il se compose généralement de cinq piliers : médicamenteux, physiothérapeutique, psychothérapeutique, social et invasif.

Pour l’intervention médicamenteuse, il est important qu’elle se fasse à un horaire fixe, avec un dosage individuel, en anticipant la douleur, en contrôlant l’adaptation de la dose et en gérant activement les effets secondaires. L’anticipation de la douleur implique l’administration du prochain médicament avant même que la douleur ne réapparaisse. Ces mesures doivent permettre de soulager la douleur de manière aussi continue que possible, voire, dans l’idéal, de la supprimer.

Le traitement médicamenteux de la douleur est structuré en trois étapes, conformément au schéma de la douleur de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) :

Niveau 1 : Analgésiques non opioïdes (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
Niveau 2 : analgésiques opioïdes à faible puissance + analgésiques non opioïdes
Niveau 3 : analgésiques opioïdes à forte puissance + analgésiques non opioïdes

Chez les patients souffrant de douleurs non tumorales, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) font partie des médicaments les plus utilisés. Ils sont particulièrement efficaces pour les douleurs légères à modérées. Chez les patients âgés et/ou multimorbides et ceux qui sont co-médicamentés, il convient toutefois de veiller non seulement à un début d’action rapide et à une longue durée d’action, mais aussi à une bonne tolérance gastro-intestinale, rénale et cardiovasculaire. De plus, il ne devrait pas y avoir d’effet significatif sur l’agrégation plaquettaire. Les seules indications d’un traitement temporaire par opioïdes sont les lésions nerveuses diabétiques, le zona, l’arthrose et les douleurs dorsales chroniques. Les analgésiques opioïdes ne sont toutefois pas des médicaments de premier choix pour l’utilisation à long terme des douleurs chroniques non tumorales.

Littérature complémentaire :