Les personnes gardent souvent pour elles leurs intentions suicidaires. Les facteurs de risque cliniques et personnels jouent un rôle, mais ne sont pas la cause de la suicidalité. L’approche du patient suicidaire réside dans l’entretien narratif (“racontez-moi comment vous en êtes arrivé là”). Les concepts permettant de comprendre la suicidalité aiguë sont la douleur psychique (“mental pain”) et le mode suicidaire (état d’exception lié au stress). La procédure thérapeutique doit être discutée avec le patient. Des signes d’alerte individuels et des stratégies de comportement en cas de crise suicidaire doivent être élaborés et remis par écrit au patient. Une bonne relation médecin-patient est la prévention la plus efficace.
Le grand problème dans la prévention clinique du suicide est que de nombreuses personnes suicidaires (des hommes !) gardent pour elles leurs intentions suicidaires. Après un suicide, il s’avère souvent que la personne concernée a consulté un médecin dans les jours et les semaines précédant le suicide, et il n’est pas rare qu’elle ait même consulté un médecin quelques heures avant le suicide sans que le sujet ait été abordé. Une étude finlandaise montre que lors de la dernière consultation médicale avant le suicide, le sujet n’est abordé que dans 22% des cas [1]. Il n’est pas rare que des patients hospitalisés en psychiatrie se suicident alors qu’ils ont signé un contrat de non-suicide [2].
Les médecins expriment régulièrement le souhait de disposer d’échelles de risque utilisables dans la pratique. Malheureusement, cela ne résout pas le problème. Les échelles de risque peuvent indiquer un risque accru à long terme, mais ne permettent guère de se prononcer sur le risque à court terme – notamment parce que les patients suicidaires nient souvent leur intention de se suicider, même lorsqu’on les interroge directement. Dans les directives de la Société allemande de prévention du suicide, on peut lire : “Il n’existe pas de prévention du suicide absolument sûre, même dans des conditions optimales d’assistance et de soins thérapeutiques. La prévention du suicide ne peut jamais être qu’un effort de tous les professionnels impliqués dans le traitement du patient et dépend de la coopération du patient” [3]. En général, il faut considérer qu’il y a un risque aigu si aucune relation ne peut être établie avec le patient lors de l’examen (par exemple aux urgences).
Facteurs de risque
Les principaux facteurs de risque indiquant un risque accru de suicide à long terme sont les diagnostics psychiatriques, en premier lieu celui de dépression, suivi par les addictions et les troubles de la personnalité, spécialement en cas d’antécédents d’impulsivité et d’agressivité. Les facteurs personnels tels que les expériences de perte (relations, travail), les problèmes psychosociaux (par ex. l’isolement) et les maladies somatiques jouent également un rôle. Cependant, le facteur de risque de loin le plus important est une tentative de suicide antérieure. Celui-ci multiplie par 60 à 100 le risque de suicide à long terme, et augmente à chaque nouvelle tentative de suicide [4]. C’est pourquoi, lors de l’enregistrement de l’anamnèse – même en dehors de la psychiatrie – il faut toujours poser des questions sur les crises psychiques passées et, le cas échéant, sur les pensées suicidaires passées et présentes (tout comme il est de la routine médicale de poser des questions sur les opérations et les accidents subis). Après tout, environ 5% de la population fait des tentatives de suicide, mais le nombre de personnes qui ont déjà fait au moins une fois des projets de suicide dans leur vie est plusieurs fois plus élevé.
Parler de la suicidalité
Pour la relation thérapeutique avec le patient suicidaire, il est utile de ne pas considérer le suicide comme un symptôme d’un trouble psychiatrique, mais – tout simplement – comme un acte. Ce n’est pas la dépression, mais la personne elle-même qui se suicide. Dans une enquête menée auprès de patients un an après leur tentative de suicide, pas moins de 10% ont déclaré qu’une consultation médicale préalable aurait peut-être pu les aider. De nombreuses personnes suicidaires ne se sentent donc pas “malades”. Les actes ont une histoire, même s’ils ne sont pas encore allés jusqu’à l’acte suicidaire. La voie royale pour évaluer le risque de suicide est l’entretien narratif empathique. Le récit dans ce contexte est défini comme l’histoire que le patient raconte à un auditeur attentif pour expliquer comment il en est arrivé à la crise suicidaire.
Dans notre consultation spécialisée à Berne, nous avons constaté que les patients qui ont fait une tentative de suicide sont tout à fait capables d’expliquer la logique personnelle de leur crise suicidaire. Pour cela, il est important que l’entretien commence par une ouverture narrative : “Racontez-moi donc l’histoire qui se cache derrière tout cela”. Le patient devient ainsi l’expert de son histoire, contrairement à l’interaction habituelle médecin-patient. Le médecin est dans la position de celui qui “ne sait pas”, le patient doit l’informer. En revanche, le médecin est un expert lorsqu’il s’agit de l’état psychologique et des mesures thérapeutiques indiquées.
Les patients ont généralement besoin de 20 à 30 minutes pour raconter leur histoire, ce qui signifie que cet accès au patient est également possible dans le cabinet du médecin généraliste. Il peut parfois être nécessaire d’insister en posant des questions ouvertes : “Pouvez-vous en dire plus ?” Il est également possible de compléter ce qui manque lors d’une prochaine consultation. Les questions sur la psychopathologie (par exemple sur les symptômes dépressifs) ne peuvent être posées qu’après l’entretien narratif, sinon il est pratiquement impossible de s’éloigner du schéma habituel de la relation médecin-patient (le médecin pose les questions).
La compréhension commune ainsi acquise crée une base de confiance dans laquelle les patients peuvent parler ouvertement de leur vécu intérieur et grâce à laquelle il est possible d’évaluer le risque de manière individuelle. Ce n’est qu’à ce moment-là qu’il est possible de discuter de la suite des événements avec le patient.
Comprendre les tendances suicidaires
Pour comprendre les histoires des patients suicidaires, les concepts suivants de la suicidalité sont utiles.
Douleur psychique (“mental pain”) : Les personnes qui ont fait une tentative de suicide font état d’une douleur mentale insupportable, par exemple en raison d’un sentiment de perte ou d’un conflit grave avec un proche. Les crises existentielles de ce type peuvent complètement déstabiliser l’estime de soi, voire l’identité d’une personne, créant ainsi un état de douleur psychologique. Cette situation peut être perçue comme une menace telle que
le besoin de mettre fin à cette situation devient impérieux. Le suicide apparaît ainsi comme une fuite ou une délivrance d’un état d’exception intérieur aigu insupportable et – apparemment – sans espoir.
Le mode suicidaire : le concept de mode décrit un état psychophysique en réaction à des situations menaçantes (appelé schéma de lutte et de fuite). Ce schéma, caractérisé par des symptômes de stress aigu, peut être réactivé à tout moment par des événements déclencheurs spécifiques (mécanisme on/off). Le mode suicidaire comprend des changements dans la cognition, l’émotion, les symptômes corporels (système nerveux végétatif) et le comportement (le suicide comme solution à un état vécu comme insupportable). Sur le plan neurobiologique, le mode suicidaire est une modification de l’activité neuronale liée au stress, similaire à un état traumatique aigu [5]. En raison de la désactivation de certaines parties du cortex préfrontal, la capacité à résoudre les problèmes est massivement réduite, c’est-à-dire que dans l’état d’urgence suicidaire, nous ne pouvons plus agir de manière réfléchie, nos stratégies habituelles de résolution des problèmes ne sont plus disponibles. En mode suicidaire, les patients font souvent l’expérience d’états dissociatifs (le sentiment de ne pas être soi-même, d’être dans une sorte d’état de transe ou d’agir comme en “mode pilote automatique”). Il existe également souvent une analgésie (les patients ne ressentent aucune douleur lorsqu’ils se coupent) et une altération de la perception du temps.
Mesures thérapeutiques et préventives
Une bonne relation médecin-patient, basée sur une compréhension commune de la crise suicidaire, est non seulement la prévention la plus efficace, mais permet également une évaluation beaucoup plus fiable du risque suicidaire à court terme. En temps de crise, des rendez-vous rapprochés (même s’ils ne durent que 20 à 30 minutes), éventuellement des rendez-vous téléphoniques ou des e-mails, peuvent prendre une fonction vitale. Une orientation vers un spécialiste en psychiatrie ou un service de santé mentale sera souvent nécessaire et devrait dans tous les cas être discutée avec le patient. Une hospitalisation avec placement à des fins d’assistance peut être indiquée, mais devrait dans tous les cas être expliquée au patient. Il est également souvent possible de convaincre les patients qu’un traitement hospitalier par FU est nécessaire pour leur propre sécurité. Le médecin peut alors parler ouvertement de son point de vue : “Je suis convaincu qu’il y a un avenir après la crise, et je considère que mon rôle est de faire en sorte que vous surviviez à cette crise”.
Les pulsions suicidaires peuvent être déclenchées à nouveau à tout moment, même de manière aiguë – le patient et le thérapeute doivent le savoir. Il est donc essentiel de formuler avec le patient les signes d’alerte et les stratégies de sécurité individuelles et de les lui remettre par écrit [5,6]. En cas de suicidalité répétée, des rendez-vous de contrôle fixes sont utiles, même s’ils sont très espacés (“garder le contact avec le patient”). Aujourd’hui encore, les médecins, en particulier les médecins généralistes et les psychiatres, représentent pour beaucoup de personnes un “lieu sûr” (au sens de John Bowlby, fondateur de la théorie de l’attachement), surtout bien sûr si une relation thérapeutique a été établie dans le passé. Savoir que vous avez un professionnel de confiance en arrière-plan peut vous sauver la vie.
Médicaments
En cas de crise suicidaire aiguë, les benzodiazépines sont utiles et autorisées. Les antidépresseurs sont indiqués et nécessaires en cas de dépression avec tendance suicidaire. On utilise généralement des ISRS ou des tricycliques (à délivrer en petites boîtes en raison de leur toxicité), éventuellement associés à une benzodiazépine. Cave : une augmentation initiale du risque de suicide est possible (en particulier une augmentation des idées suicidaires), c’est pourquoi des contrôles fréquents et une information appropriée du patient sont essentiels au cours des dix premiers jours. Une combinaison avec des neuroleptiques modernes est possible.
Littérature :
- Isometsä E, et al. : Le dernier rendez-vous avant le suicide : l’intention de se suicider est-elle communiquée ? American Journal of Psychiatry 1995 ; 152 : 919-922.
- Busch KA, et al : Clinical correlates of inpatient suicide. Journal of Clinical Psychiatry 2003 ; 64(1) : 14-19.
- Groupe de travail “Suicidalité et hôpital psychiatrique” de la Société allemande de prophylaxie du suicide DGS. Prophylaxie du suicide 2011 ; 38(4).
- Owens D, et al : Fatal and non-fatal repetition of self-harm Systematic review. The British Journal of Psychiatry 2002 ; 181(3) : 193-199.
- Gysin-Maillart A, Michel K : Thérapie brève après une tentative de suicide ; ASSIP – Attempted Suicide Short Intervention Program – Manuel de thérapie. Éditions Hans Huber, Berne 2013.
- Gysin-Maillart A, et al : A Novel Brief Therapy for Patients Who Attempt Suicide : A 24-months follow-up randomized controlled study of the Attempted Suicide Short Intervention Program (ASSIP). PLOS Medicine 2016 ; 13(3) : e1001968.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(2) : 14-16
