Débridement et traitement intensif : une question de survie !

Les infections nécrosantes des tissus mous se caractérisent par une nécrose du fascia qui se propage rapidement et dont la létalité est élevée. Outre un débridement chirurgical rapide, un traitement intensif précoce avec des antibiotiques appropriés est essentiel.

Klaus-Dieter Schaser, Universitätsklinikum Dresden (D) [1,2]. Une infection nécrosante des tissus mous peut être causée par différents micro-organismes [3]. L’incidence des infections nécrosantes des tissus mous dues à des infections invasives à streptocoques du groupe A (GAS) est de 0,4 pour 100 000 habitants aux États-Unis [4]. Aucune donnée d’incidence n’est disponible pour les autres causes. Malgré les progrès réalisés dans le domaine des traitements, le taux de mortalité est resté élevé au cours des trente dernières années (25-30%), une légère baisse à environ 20% ayant été signalée récemment [5].

Nécrose extensive et intoxication systémique grave

Le diagnostic est avant tout clinique, et le score LRINEC (“Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis”) peut être utilisé [6,7]. L’examen physique et l’attribution correcte des manifestations cliniques sont les facteurs les plus importants pour un diagnostic précoce de la fasciite nécrosante [3]. Le scanner et l’IRM ont fait leurs preuves pour une évaluation plus approfondie avec une analyse des caractéristiques morphologiques [3,8]. L’échographie, la scintigraphie et la radiographie peuvent également être utilisées pour obtenir des informations sur le type et l’étendue de l’infection nécrosante [3]. En plus d’une nécrose extensive du fascia avec extension à la peau adjacente et d’une intoxication systémique sévère avec un état mental diminué et l’absence d’une atteinte musculaire primaire, les critères diagnostiques suivants sont également évocateurs d’une fasciite nécrosante [1,9]: absence de clostridia dans le prélèvement de la plaie, absence d’occlusion vasculaire causale, infiltration de leucocytes et nécroses focales du fascia ainsi que des tissus environnants, thromboses microvasculaires à l’examen interne. Il existe quatre sous-types de fasciite nécrosante [2] (Aperçu 1).

Le diabète, un facteur de risque important

Le facteur le plus important en termes de mortalité, outre le moment de l’intervention chirurgicale, est le type et le nombre de comorbidités [10]. Selon certaines sources bibliographiques, la proportion de personnes atteintes de fasciite nécrosante qui ont un diabète est de plus de 70% [3,11]. Parmi les autres comorbidités qui constituent des facteurs de risque, citons [1,3]: obésité, abus d’alcool, antécédents d’abus de drogues par voie intraveineuse, traumatisme, lésions cutanées (varicelle) ; ulcères chroniques, brûlures, plaies postopératoires, piqûres d’insectes, déficits immunitaires et VIH, insuffisance rénale chronique, cirrhose du foie. Si la fasciite nécrosante évolue vers une nécrose rapidement progressive du tissu adipeux sous-cutané et des fascias, le pronostic vital est engagé [3]. En l’absence de traitement, le pronostic des infections nécrosantes est mauvais et leur évolution est grave [3]. En cas de suspicion de fasciite nécrosante, un traitement multidisciplinaire est essentiel. Outre le médecin généraliste, il s’agit de chirurgiens, radiologues, microbiologistes, kinésithérapeutes et diététiciens. Dans la plupart des cas, des interventions chirurgicales rapides et adéquates sont déterminantes pour l’évolution de la maladie.

Pansement dans le cadre d’une thérapie par instillation à pression négative

Un débridement mécanique radical (débridement local généralement insuffisant) permet d’obtenir une stabilisation clinique. Une thérapie par instillation à pression négative (NPWTi) peut ensuite être appliquée. Il s’agit d’une procédure innovante dans laquelle la thérapie par le vide est associée à l’apport et au drainage automatisés et contrôlés de solutions d’antiseptiques ou de NaCl pour le traitement topique des plaies dans le lit de la plaie [12]. La fasciite nécrosante est l’une des indications chirurgicales et orthopédiques de cette méthode de traitement [12]. Les auteurs de l’article [12] paru dans le JDDG 2016 indiquent que l’utilisation d’une VAT/NPWTi sur des plaies nécrosées est contre-indiquée car, outre l’absence de cicatrisation, des signes croissants d’infection peuvent apparaître. En cas de plaie hémorragique, il convient de procéder à une hémostase suffisante avant de mettre en place une VAT/NPWTi. Une attention particulière doit également être portée aux patients présentant des troubles de la coagulation.

Le principe d’action du NPWTi : la pression négative permet d’augmenter le flux sanguin dans la plaie et, par conséquent, de stimuler la néogenèse du tissu de granulation. En utilisant moins d’éponges hydrophobes qu’avec la thérapie sous vide, la répartition des fluides et l’évacuation des débris du lit de la plaie sont optimisées. Outre une réduction de la surface de la plaie, il y a une induction du tissu de granulation et une réduction de la colonisation bactérienne des plaies. La thérapie par le vide fait partie depuis longtemps des options de traitement établies dans le traitement des plaies. Le principe d’action est basé sur une mousse cicatrisante hydrophobe, réticulée, à cellules ouvertes, avec une taille de pores définie, qui est introduite dans la plaie et fixée par un pansement film occlusif [12]. En fermant hermétiquement la plaie, la thérapie par le vide permet d’aspirer en permanence les sécrétions de la plaie et les débris cellulaires, ce qui permet de nettoyer la plaie.

Littérature :

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