Défi et opportunité

En cas de maux de tête fréquents, une prophylaxie médicamenteuse peut être utile. Quels sont les médicaments disponibles et quelles sont les preuves de leur efficacité ?

Environ 15% de la population européenne souffre de crises de migraine [1]. Les personnes concernées ne sont pas seulement confrontées à la douleur, mais doivent également gérer les répercussions de la maladie sur leur vie professionnelle et privée [2]. Cependant, le fardeau de la maladie n’est pas le même pour tous, mais augmente avec le nombre de jours de maux de tête.

Bien que de nombreux médicaments, souvent efficaces, soient disponibles pour le traitement aigu de la migraine, cette approche thérapeutique n’est pas toujours suffisante. Si l’on court après la douleur au lieu de la prévenir, on réduit certes la durée des crises, mais on n’augmente pas nécessairement la prévisibilité de la vie. De plus, la prise fréquente de médicaments aigus entraîne un risque de céphalée par surconsommation de médicaments (CPSM) [3]. Celui-ci menace si, sur une longue période (au moins trois mois), des analgésiques simples sont pris ≥15 jours ou des triptans, des opiacés ou des analgésiques combinés plus de dix jours par mois. Il est beaucoup plus coûteux pour la société que la migraine elle-même et entraîne des contraintes supplémentaires pour l’individu [4,5].

L’objectif est donc de faire en sorte que les crises ne se produisent pas, ou du moins d’en réduire le nombre autant que possible. Différentes substances actives se sont révélées utiles à cet égard (tableau 1) [6]. Cependant, le choix du bon moment pour une prophylaxie et le choix du bon médicament peuvent être un défi. D’autre part, cette approche thérapeutique offre la possibilité d’atténuer considérablement les symptômes des personnes concernées.

Principes thérapeutiques

En principe, on distingue les approches thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. On considère habituellement que le début d’un traitement prophylactique est utile à partir de cinq jours de maux de tête ou plus ou d’au moins trois crises de migraine par mois [6]. Il est conseillé de prendre une décision thérapeutique individuelle, car toutes les personnes concernées ne sont pas limitées de la même manière par leurs maux de tête. Si le fardeau est déjà très lourd en raison de crises isolées (par exemple en cas de migraine hémiplégique ou de crises de longue durée), une prophylaxie peut être envisagée même si le nombre de jours de maux de tête est faible.

Avant de commencer le traitement, les patients doivent être informés en détail des chances et des risques du traitement. Le succès du traitement n’apparaît souvent qu’après plusieurs semaines, tandis que les effets secondaires se font souvent sentir beaucoup plus tôt.

Les procédures non médicamenteuses telles que la neuromodulation, la stimulation non invasive du nerf vague, les techniques de relaxation, le biofeedback et la stimulation magnétique transcrânienne sont souvent efficaces, mais pas toujours suffisantes. Dans cet article, nous nous limiterons aux options de prévention médicamenteuse de la migraine.

Les médicaments oraux pour la prophylaxie de la migraine doivent être utilisés quotidiennement, qu’il y ait ou non des douleurs. L’évaluation du succès du traitement est difficile car le nombre de jours de céphalées est rétrospectivement sous-estimé [7]. C’est pourquoi les patients qui suivent un traitement préventif des crises doivent absolument tenir un calendrier des céphalées (3 à 6 mois). Il convient également d’encourager et de s’enquérir de l’adhésion au traitement, qui est souvent très faible [8].

Pour obtenir néanmoins un succès thérapeutique, nous considérons qu’il est essentiel de fournir des conseils détaillés, de choisir les médicaments de manière individuelle et d’évaluer le plus objectivement possible les changements survenus (aperçu 1).

Médicaments

En principe, nous recommandons de commencer par une faible dose et de l’augmenter progressivement si nécessaire. Si le traitement est efficace, une réduction progressive de la dose peut être envisagée après six à douze mois.

Bêta-bloquants et autres médicaments antihypertenseurs : On a découvert par hasard que les bêtabloquants étaient utiles dans la prévention des migraines [9]. Ils réduisent les amplitudes des potentiels évoqués visuels, souvent élevées chez les patients migraineux, ce qui pourrait indiquer une amélioration de la fonction des connexions thalamo-corticales [9–13]. Cependant, il n’a pas encore été établi de manière définitive si celle-ci est responsable de la réduction de la fréquence des migraines [9,12].

L’effet du propranolol [14] et du métoprolol [15,16], tous deux autorisés en Suisse pour la prophylaxie de la migraine [17], a été confirmé dans plusieurs études.
Le candésartan est aussi efficace que le propranolol et les effets secondaires des deux médicaments sont également similaires. Alors que les vertiges et les paresthésies ont été plus fréquemment rapportés avec le candésartan, les phases de bradycardie sont plus fréquentes avec le propranolol [18].

Le lisinopril a été étudié dans deux petites études et a également montré un effet prophylactique ; toutefois, certains patients ont dû interrompre le traitement en raison d’une toux [19,20].

Antagonistes du calcium : la flunarizine, un antagoniste du calcium, est également autorisée pour la prophylaxie de la migraine [17]. Son efficacité peut être considérée comme avérée, même si certaines études ont montré une puissance trop faible [21]. Le mécanisme d’action n’est pas connu, mais un blocage des canaux sodiques et calciques corticaux voltage-dépendants a été évoqué [22]. Les effets secondaires les plus fréquents sont la fatigue et la prise de poids, tandis qu’un affect déprimé ou un syndrome extrapyramidal n’ont été que très rarement rapportés [21].

Antidépresseurs : aucun antidépresseur n’est actuellement autorisé en Suisse pour la prophylaxie de la migraine, mais leur utilisation est néanmoins soutenue par les recommandations thérapeutiques actuelles [6]. Cependant, d’après notre expérience, de nombreux patients ont des réticences évidentes à l’égard de ces médicaments.
Le médicament le plus étudié est l’amitriptyline, qui réduit davantage le nombre de jours de migraine qu’un placebo [23]. Les tricycliques renforcent l’effet anti-nociceptif des voies descendantes et réduisent la dépolarisation de la dispersion (“spreading depression”) dans les études animales, ce qui pourrait expliquer leur effet dans la prévention de la migraine [24–26].

Les preuves de l’efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont nettement moins bonnes [24]. La fluoxétine n’a montré qu’un faible [27] ou aucun effet dans les études [28]; la sertraline n’a pas eu d’effet sur la sévérité des maux de tête [29]. En revanche, le SNRI venlafaxine a réduit de manière significative le nombre de jours de céphalées dans une étude contrôlée par placebo [30]. A notre connaissance, l’effet de la duloxétine – également un IRSN – n’a pas encore été évalué dans un essai contrôlé randomisé. Néanmoins, une étude rétrospective [31] et une étude prospective en libre accès [32] ont mis en évidence une bonne efficacité chez certains patients.

Anticonvulsivants : dans le groupe des anticonvulsivants, seul le topiramate est actuellement autorisé en Suisse pour la prophylaxie de la migraine [17]. De nombreuses études ont confirmé la bonne efficacité du médicament [33–37]. Cependant, des effets secondaires tels que la fatigue, les paresthésies, les nausées et les troubles de la concentration limitent son utilité [35,38].

L’effet du valproate est également bien établi [39–41]. Cependant, pour ces deux médicaments, il faut savoir que le risque de malformation augmente considérablement en cas d’utilisation pendant la grossesse et qu’une contraception efficace est donc nécessaire chez les femmes en âge de procréer [42].

En général, on pense que les anticonvulsivants empêchent la dépolarisation de la dispersion et la sensibilisation centrale, réduisant ainsi la fréquence des crises de migraine [43]. Cependant, aucun effet n’a été démontré pour d’autres anticonvulsivants comme l’acétazolamide, le clonazépam, la lamotrigine, l’oxcarbazépine, la vigabatrine et la gabapentine [44,45].

Anticorps anti-CGRP : après la première description du “calcitonin gene-related peptide” (CGRP) en 1983 [46], son effet vasodilatateur [47] et son importance dans les céphalées ont été reconnus dans les années suivantes [48]. Les premiers antagonistes ont rapidement été développés et testés [49–51]. Enfin, des anticorps monoclonaux dirigés soit contre la molécule CGRP elle-même, soit contre son récepteur, ont atteint la maturité commerciale [52–58]; tous réduisent significativement le nombre de jours de céphalées.
Actuellement, l’erenumab et le galcanezumab sont disponibles en Suisse et peuvent être injectés par voie sous-cutanée à domicile [59,60]. Jusqu’à présent, les médicaments semblent être bien tolérés ; la fréquence et le type d’événements indésirables ne différaient que légèrement de ceux du groupe placebo – seules les douleurs et les démangeaisons au point d’injection étaient plus fréquentes dans le groupe placebo dans une étude [52, 54, 56, 58]. Toutefois, on ne dispose pas encore de données à long terme sur la tolérance et les effets, ni d’informations sur une éventuelle embryotoxicité.

Magnésium : on pense que les crises de migraine sont liées à une faible concentration de sérum de magnésium [61,62]. Cela pourrait être dû au fait que le magnésium inhibe normalement à la fois les récepteurs NMDA [63,64] et réduit la production d’oxyde nitrique [65,66] et que cet effet est réduit en cas d’hypomagnésémie.

Dans certaines études – mais pas toutes [67,68] – la substitution en magnésium a raccourci la durée des crises [69] ou réduit leur fréquence [70]. Cependant, une méta-analyse n’a pas confirmé les bénéfices dans le traitement aigu [71]. Si le dosage et le moment de la prise sont adaptés à chaque individu, le traitement est généralement bien toléré [67]. Il convient toutefois d’être prudent en cas d’utilisation pendant la grossesse.

Riboflavine : l’effet de la riboflavine sur la migraine a fait l’objet de plusieurs études. L’idée sous-jacente était qu’un dysfonctionnement des mitochondries pourrait jouer un rôle dans la physiopathologie de la migraine [72] et que la riboflavine à haute dose augmente l’activité des complexes I et II de la chaîne respiratoire dans certaines maladies [73,74].

Il a été démontré que chez les adultes, des doses élevées (400 mg/jour) peuvent entraîner une réduction de la fréquence des crises [74,75], alors que cet effet n’a pas été reproduit chez les enfants [76]. Les effets secondaires les plus fréquents sont la diarrhée et la polyurie [74].

Coenzyme Q10 : l’utilisation de la coenzyme Q10 repose également sur l’idée qu’un dysfonctionnement mitochondrial pourrait être une cause de migraine [77]. Il capte les électrons produits dans les complexes I et II de la chaîne respiratoire et les transporte ensuite vers le complexe III [78].

Chez l’adulte, le traitement a montré un effet significatif dans la prévention de la migraine dans un essai randomisé et contrôlé [77] et dans deux études en libre accès [79,80]. Cet effet n’a pas été reproduit chez les enfants [81]. Aucun effet secondaire n’a été signalé.

Grossesse

Pendant la grossesse, le nombre de jours de migraine diminue temporairement chez une grande partie des patientes [82,83], alors que les crises de migraine sont fréquentes juste après l’accouchement [84]. Souvent, aucune prophylaxie médicamenteuse n’est nécessaire pendant la grossesse. Au lieu de cela, des procédures non médicamenteuses (acupuncture, neuromodulation, biofeedback et hygiène du sommeil, etc.) sont recommandées [85,86]. Si l’abandon des médicaments n’est pas envisageable, l’utilisation du propranolol et du métoprolol ainsi que de l’amitriptyline peut être envisagée [85]. Cependant, les deux bêtabloquants ont été associés à une diminution du poids de naissance et l’amitriptyline à des troubles de l’adaptation du nourrisson [42]. Même si ces médicaments n’ont pas été évalués comme tératogènes, il est néanmoins nécessaire d’évaluer soigneusement les bénéfices et les risques.
Les recommandations concernant la substitution en magnésium pendant la grossesse doivent être considérées avec plus de réserve [85]. On sait maintenant que l’utilisation du sulfate de magnésium peut entraîner une ostéopénie chez le nourrisson [87], raison pour laquelle la FDA déconseille son utilisation pour la tocolyse pendant plus de cinq à sept jours [88].

Comme on ne sait pas à partir de quelle dose une ostéopénie apparaît et qu’il n’est donc pas possible de chiffrer le risque, l’utilisation du magnésium en prévention de la migraine pendant la grossesse a également été déconseillée entre-temps [89].

Migraines menstruelles

Environ 50% des femmes souffrant de migraines décrivent une augmentation de la fréquence des crises pendant les règles ; cependant, une survenue exclusive pendant les règles est rare [82]. Chez les femmes qui ont des crises fréquentes, il ne faut pas oublier qu’elles peuvent aussi survenir accidentellement en période périmenstruelle [90]; un journal des migraines tenu sur une longue période est souvent le seul moyen de les distinguer avec précision [91]. Les crises associées aux menstruations durent souvent plus longtemps et sont plus susceptibles d’être accompagnées de nausées [92].

Il est recommandé que les femmes souffrant de crises de migraine, qui ne surviennent pas toujours au moment des règles, prennent la prophylaxie “normale”, comme discuté ci-dessus [90]. Toutefois, si les crises sont étroitement associées aux règles et que les personnes concernées ont un cycle régulier, cela peut être utile pour la planification du traitement, car l’apparition des troubles est prévisible. Dans ces cas, les AINS et les triptans peuvent être pris (en respectant les contre-indications et les mises en garde) en “prophylaxie courte” pendant quatre à sept jours [90]. De plus, alors que l’on recommandait auparavant des gels œstrogéniques pour la prophylaxie à court terme [93] et une contraception œstrogénique pour prolonger les cycles [94], les directives ont depuis changé en ce qui concerne le risque cardiovasculaire [6,95]. Actuellement, les contraceptifs progestatifs sont recommandés [6]. Dans tous les cas, le traitement des migraines menstruelles doit se faire en consultation avec un gynécologue.

Migraine chronique

On parle de migraine chronique lorsqu’un patient présente des maux de tête pendant ≥15 jours par mois pendant au moins trois mois et que ces maux de tête remplissent les critères d’une crise de migraine pendant au moins huit jours [3]. Leur prévalence est comprise entre 1,4 et 2,2% dans la population générale [96]. Une grande partie des personnes concernées ont également un SCM [97], pour lequel d’autres recommandations de traitement s’appliquent (voir ci-dessous).

Des études contrôlées contre placebo ont confirmé que le topiramate [38,98,99], toxine botulique [100–103], Valproate [104] et l’érénumab [54], galcanezumab [58] et Fremanezumab (pas encore commercialisé en Suisse) [57] peuvent réduire de manière significative le nombre de jours de maux de tête. Nous recommandons donc de privilégier ces médicaments dans le traitement de la migraine chronique.

Maux de tête liés à la surconsommation de médicaments

Les céphalées de surconsommation de médicaments (CCM) sont fréquentes – on estime leur prévalence entre 1 et 2% [105] – et doivent toujours être suspectées chez les patients souffrant de nombreux jours de céphalées. Le traitement consiste à renoncer à la médication aiguë [106]. L’utilité d’une prophylaxie médicamenteuse supplémentaire est mise en doute [106], mais il n’est pas encore possible de tirer des conclusions définitives. Avant de commencer la pause médicamenteuse, il est très important de bien informer les patients sur la durée et les bénéfices attendus. Au début (pendant environ quatre semaines), il peut y avoir une augmentation temporaire de la fréquence des maux de tête et il ne faut pas s’attendre à l’absence de douleur par la suite. L’objectif du traitement est de ramener la fréquence des crises à ce qu’elle était avant la surconsommation de médicaments.

Messages Take-Home

Si le nombre de jours de maux de tête augmente ou si la prise de médicaments aigus devient de plus en plus nécessaire, la prophylaxie doit être discutée.
Lors du choix du médicament, il faut toujours tenir compte de ses effets secondaires ainsi que des conditions de vie et de l’acceptation du traitement par le patient.
La prophylaxie de la migraine offre la possibilité de réduire considérablement le stress des patients dans leur vie quotidienne.

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