Diagnostic par ultrasons du cancer du sein

Une série d’études a démontré que l’échographie permet de détecter les cancers, en particulier dans les seins denses, en plus de la mammographie. Dans le cadre du dépistage du cancer chez les femmes asymptomatiques, l’échographie mammaire n’a actuellement pas de place reconnue à part entière. Chez les femmes soumises à un dépistage intensif, l’échographie fait également partie intégrante du programme d’examen multimodal. Si un examen biopsique est indiqué, il est réalisé de préférence sous guidage échographique.

L’échographie est connue pour être une méthode d’examen pratique, facile d’accès et dont la sensibilité est bonne, même si elle dépend de l’examinateur. Dans le cadre du diagnostic du cancer du sein, il convient de faire une distinction entre l’utilisation des ultrasons dans le cadre du dépistage et l’utilisation des ultrasons en cas de suspicion de cancer du sein ou de cancer déjà confirmé.

Aspects techniques

L’exigence première d’une échographie mammaire est de fournir une image à fort contraste et à haute résolution avec une bonne représentation anatomique. Une mauvaise qualité d’image échographique peut entraîner de graves erreurs de diagnostic, par exemple confondre un carcinome avec un kyste. Le guide pratique ACR pour la performance d’un examen par ultrasons du sein (2011) recommande l’utilisation d’un transducteur linéaire à large bande passante avec une fréquence centrale d’au moins 10 MHz [1]. Dans le haut de l’échelle des hautes fréquences (entre 12 et 18 MHz), ces transducteurs fournissent des images de haute résolution (fig. 1). Dans la plage des fréquences plus basses, il est possible d’atteindre une profondeur de pénétration dans les tissus pouvant aller jusqu’à 5 cm.

La zone de mise au point doit être réglée dans la région d’intérêt dans le tiers antérieur à moyen entre la peau et la paroi thoracique. Lors de l’évaluation d’une lésion, la zone de focalisation est placée de manière optimale au centre de la lésion.

La technique d’examen systématique la plus ancienne est le balayage transversal et longitudinal en méandres de la poitrine. Avec l’augmentation de la résolution spatiale dans les échographies mammaires, le système de conduits s’est entre-temps proposé comme structure de guidage, de sorte que le guidage anti-radiaire du transducteur dans les coupes transversales et longitudinales des segments est de plus en plus répandu comme alternative.

Des techniques telles que le Doppler, les analyses 3D et 4D et l’élastographie augmentent le nombre d’informations diagnostiques, mais n’ont pas encore été définies comme nécessaires pour le diagnostic de base. La technique la plus récente dans ce domaine est l’échographie mammaire automatisée, qui permet d’obtenir des échographies plein champ du sein rapides et indépendantes de l’utilisateur.

Diagnostic par ultrasons pour la détection précoce

La mammographie est la seule méthode de dépistage du cancer du sein qui a démontré un effet positif sur la réduction de la mortalité spécifique au cancer du sein dans différentes études basées sur la population [2]. Même à l’heure des concepts thérapeutiques les plus modernes, la taille de la tumeur et en particulier le statut ganglionnaire au moment du diagnostic reste un paramètre pronostique essentiel et indiscutable [3]. Cela signifie que le rôle de l’imagerie dans la détection précoce du cancer du sein reste central. Sur onze études randomisées sur la mammographie, seules celles qui ont montré une diminution de la mortalité par cancer du sein ont également montré une diminution des cas de cancer du sein avancé et une augmentation des cancers du sein nodal-négatif [4,5].

Chez les femmes ayant un tissu mammaire dense, un cancer du sein peut être masqué et donc ne pas être détecté par la mammographie, ce qui entraîne un excès de cancers du sein avancés et nouvellement diagnostiqués [6]. Après une mammographie de dépistage normale, les femmes présentant une densité mammaire extrêmement élevée sont presque 18 fois plus susceptibles d’être diagnostiquées avec un cancer du sein sur la base de symptômes cliniques que les femmes dont le tissu glandulaire est impliqué [7]. Ces cancers d’intervalle (c’est-à-dire ceux qui sont diagnostiqués avant le prochain examen de dépistage) ont tendance à être plus gros, plus agressifs et ont un moins bon pronostic que les cancers détectés à l’occasion d’un dépistage. Par conséquent, un faible taux de cancers d’intervalle est une mesure de l’efficacité du dépistage.

La densité mammographique élevée ne joue pas seulement un rôle en termes de masquage du cancer du sein, mais augmente le risque de cancer du sein en soi. Des méta-analyses ont montré que le risque de développer un cancer du sein était quatre à cinq fois plus élevé lorsque les femmes ayant une densité mammaire très faible étaient comparées à des femmes ayant une densité mammaire très élevée [8].

Une série d’études a démontré que l’échographie permet de détecter les cancers, en particulier dans les seins denses, en plus de la mammographie. (Fig.2). C’est pourquoi les lignes directrices S3 pour le cancer du sein préconisent déjà, dans le guide de dépistage de 2008, l’utilisation régulière de l’échographie mammaire en cas de sein dense à la mammographie (densité ACR 3,4) [9]. L’échographie est également recommandée dans les dernières recommandations du groupe de travail sur l’oncologie gynécologique comme mesure complémentaire en cas de seins denses [10]. Parce que la densité mammaire a un impact si important sur la certitude d’exclure un cancer du sein, les États-Unis ont même adopté en 2011 une loi exigeant des établissements pratiquant des mammographies qu’ils communiquent par écrit la densité mammaire individuelle à la fois au médecin traitant et à la patiente.

Dans le cadre du dépistage du cancer chez les femmes asymptomatiques, l’échographie mammaire n’a actuellement pas de place reconnue à part entière. Son rôle à cet égard est plutôt de compléter la mammographie, la qualité de la mammographie et de l’échographie s’influençant mutuellement.

Une équipe internationale de chercheurs a voulu savoir si l’échographie pouvait également être utilisée pour le dépistage du cancer du sein [11]. Pour ce faire, environ 2 700 femmes ont été examinées par mammographie et échographie à trois reprises, à un an d’intervalle. Au total, 111 cas de cancer du sein confirmés ont été détectés. Les taux de détection étaient comparables pour les deux méthodes d’analyse. Pour détecter un cas de cancer du sein, 129 femmes ont dû passer une échographie. Lors de la mammographie, ce chiffre était de 127. Cependant, le succès de l’échographie semblait meilleur lorsque la densité mammaire était plus élevée. L’échographie a également permis de détecter davantage de tumeurs invasives et de tumeurs ganglionnaires négatives. Les chercheurs évaluent l’échographie comme une alternative dans les pays où le dépistage mammographique structuré n’est pas proposé.

Il ne faut pas oublier que l’augmentation du taux de détection des cancers due à l’échographie mammaire additive est contrebalancée par une augmentation du taux de biopsie. Heureusement, l’évaluation interventionnelle d’un résultat échographique incertain, réalisable sans délai, permet de réduire considérablement le temps d’attente par rapport aux méthodes alternatives (évaluation stéréotaxique, tomosynthèse ou même guidée par IRM).

En résumé, l’échographie mammaire est obligatoire dans la situation de dépistage en tant que méthode additive à la mammographie en cas de seins denses (densité ACR 3,4) (tableau 1). Cela signifie également que l’échographie mammaire joue un rôle plus important chez la femme jeune (dont le tissu glandulaire est physiologiquement dense) que chez la patiente plus âgée. Les résultats de l’échographie sont plus importants chez les femmes jeunes que chez les femmes plus âgées et peuvent même dépasser la mammographie en termes de diagnostics positifs de malignité chez les femmes de moins de 40 ans.

Chez les femmes soumises à un dépistage intensif (porteuses d’une mutation génétique BRCA1 ou BRCA2, risque hétérozygote ≥20% ou risque restant à vie ≥30% selon un modèle prédictif standardisé et survivantes de tumeurs infantiles avec radiothérapie thérapeutique de la paroi thoracique), l’échographie fait également partie intégrante du programme de dépistage multimodal (recommandé tous les six mois à partir de 25 ans).

Diagnostic par ultrasons chez la patiente symptomatique

L’échographie mammaire étant une méthode d’examen pratique et facilement accessible, elle est souvent utilisée dès le début du diagnostic chez la patiente symptomatique. L’échographie complète les autres techniques d’imagerie, elle permet de différencier les résultats kystiques des résultats solides. Même si le corrélat d’une palpation est déjà visible à la mammographie, il est important de caractériser la masse à l’échographie, de documenter l’extension de la tumeur et d’exclure une multifocalité/centricité et une atteinte axillaire. Les patientes présentant des résultats anormaux à l’IRM mammaire et une échographie mammaire initialement normale doivent impérativement subir une échographie ciblée. Si le résultat suspect décrit par l’IRM peut ensuite être visualisé par échographie, il est possible de procéder à un examen biopsique guidé par l’échographie plutôt que par l’IRM. La clarification interventionnelle d’un résultat échographique incertain est réalisable sans délai et réduit considérablement le temps d’attente par rapport aux méthodes alternatives. Cela signifie moins de stress psychologique pour la patiente.

Il est donc compréhensible qu’un examen biopsique soit effectué de préférence sous guidage échographique, à condition que le résultat soit bien visible à l’échographie. Une indication particulièrement bonne est la présence de multiples nodules palpables en cas de suspicion de carcinome. Même pendant la grossesse et l’allaitement, l’échographie occupe la première place dans la cascade de diagnostics du sein. Contrairement à la stéréotaxie, à la biopsie guidée par tomosynthèse ou par IRM, la biopsie guidée par échographie nécessite également moins de ressources humaines, d’équipements et d’organisation.

L’échographie mammaire est également utilisée pour surveiller la réponse tumorale sous chimiothérapie néoadjuvante. Chez ces patientes, il est généralement indiqué de marquer la tumeur à l’aide d’un clip pendant la chimiothérapie néoadjuvante, afin que la zone à opérer soit encore traçable si une réponse tumorale complète est présente à la fin de la chimiothérapie. La mise en place du clip peut généralement se faire sans problème sous guidage échographique. L’échographie permet également de surveiller la taille de la tumeur lors d’un traitement endocrinien primaire d’un cancer du sein qui n’a pas encore été opéré (par exemple chez une patiente âgée ou en cas de refus de l’opération recommandée). En outre, l’échographie aide à tracer le tracé exact de l’incision dans le cadre préopératoire et à réaliser un marquage par fil de la tumeur en cas de carcinome non palpable mais visualisable à l’échographie.

Littérature :

American College of Radiology : ACR practice guideline for the performance breast ultrasound examination.
Broeders M, et al : The impact of mammographic screening on breast cancer mortality in Europe : a review of abservational studies. J Med Screen 2012 ; 19 : 14-25.
Saadatmand S, et al : Influence du stade de la tumeur lors de la détection du cancer du sein sur la survie à l’époque moderne : étude basée sur la population de 173797 patients. BMJ 2015 ; 351 : h4901.
Smith RA, et al : The randomized trials of breast cancer screening : What have we learned ? Radiol Clin North Am 2004 ; 42 : 793-806.
Tabár L, et al : Insights from the breast cancer screening trials : How screening affects the natural history of breast cancer and implications for evaluating service screening programs. Breast J 2015 ; 21:13-20.
Gierach GL, et al : Relations entre la densité mammographique et la mortalité par cancer du sein dans le Consortium de surveillance du cancer du sein. J Natl Cancer Inst 2012 ; 104 : 1218-1227.
Boyd NF, et al : Densité mammographique et risque de cancer du sein : compréhension actuelle et perspectives futures. Breast Cancer Res 2011 ; 13 : 223.
Sickles EA : L’utilisation de l’imagerie du sein pour dépister les femmes à haut risque de cancer. Radiol Clin North Am 2010 ; 48 : 859-878.
Albert US (éditeur) : Ligne directrice de niveau 3 sur le dépistage du cancer du sein en Allemagne. 1ère mise à jour en 2008. Germering/Munich : W. Zuckschwerdt Verlag GmbH, Industriestrasse 1, D-82110ISBN 978-3-88603-931-9.
Schreer I, Albert US : Détection et diagnostic précoces. Dans : AGO Breast Comitee. Diagnostic et traitement des patients atteints d’un cancer du sein primaire ou métastatique. Recommandations 2015. www.ago-online.de.
Berg WA, et al. : Statut actuel du dépistage complémentaire dans les seins denses. JNCI J Natl Cancer Inst 2016 ; online first.