Don du rein entre vifs : à quoi faut-il faire attention ?

Les organes de donneurs post-mortem sont rares. C’est pourquoi les experts ont de plus en plus recours aux dons de personnes vivantes, avec des avantages mais aussi des risques.

La première transplantation rénale réussie dans le cadre d’un don du vivant entre vrais jumeaux a eu lieu il y a plus de 60 ans, le 23 décembre 1954, au Brigham Hospital de Boston. Les questions que se posaient alors les donneurs et leurs proches concernant les risques à long terme tels que l’insuffisance rénale terminale et l’espérance de vie, ainsi que la nécessité d’un suivi à vie, font toujours l’objet de recherches actuelles et ne diffèrent guère des questions que se posent les couples de donneurs vivants d’aujourd’hui. Bien que le premier don de rein entre vifs ait été effectué avec succès à Bâle dès le 6 février 1966, il n’a été que rarement pratiqué en Suisse jusqu’au début des années 90. En raison de l’augmentation du temps d’attente pour les organes post-mortem, des progrès de la thérapie immunosuppressive, qui ont également permis la transplantation rénale compatible avec les groupes sanguins, et de la libéralisation des critères de don, la proportion de donneurs vivants n’a cessé d’augmenter dans les années qui ont suivi. En 2017, 128 dons de reins entre vifs ont été effectués en Suisse, ce qui représente 35% de toutes les transplantations rénales. Les principaux avantages du don de rein entre vifs du point de vue du receveur sont une meilleure survie du greffon rénal, la possibilité d’une transplantation préemptive sans traitement préalable par dialyse, ainsi que la possibilité de planifier l’intervention.

Évaluations médicales préliminaires

Pour qu’un don de donneur vivant puisse être effectué avec succès, le donneur et le receveur doivent remplir un certain nombre de conditions, généralement résumées comme des contre-indications absolues et relatives (tableau 1) [1].

Lors de chaque évaluation de donneur, la sécurité du donneur est une priorité absolue. Outre la situation psychosociale et la clarification des risques immédiats, il convient surtout d’évaluer les risques cardiovasculaires à long terme. En outre, la compatibilité immunologique avec le receveur potentiel et le risque de transmission de maladies infectieuses ou tumorales du donneur au receveur doivent être évalués.

Évaluation de la fonction rénale : l’un des points clés de l’évaluation est la détermination de la fonction rénale, qui est évaluée non seulement à l’aide du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé, mais aussi de la clairance de la créatinine mesurée et, le cas échéant, à l’aide d’une scintigraphie. En outre, l’évaluation de l’urine (protéinurie/sédiment urinaire) est effectuée comme indication possible d’une maladie rénale. Une tomodensitométrie est réalisée pour évaluer précisément l’anatomie des vaisseaux rénaux, mais aussi pour évaluer les anomalies structurelles (kystes, concrétions, etc.) [2].

Évaluation des risques immédiats : L’accent est mis ici sur les risques chirurgicaux et anesthésiologiques, en particulier les maladies cardiaques et pulmonaires. L’ECG, l’échocardiographie et la radiographie du thorax sont les examens de base. En fonction de l’anamnèse et du profil de risque cardiovasculaire, il est alors décidé si d’autres examens (ergométrie, échocardiographie de stress, tomodensitométrie du thorax, etc.) sont encore nécessaires, et si oui, lesquels. Les donneurs potentiels présentant des antécédents cardiovasculaires importants ne sont pas autorisés à donner leur sang.

Évaluation du risque cardiovasculaire à long terme : l’hypertension artérielle constitue le principal risque médical à long terme. C’est pourquoi il est essentiel de vérifier la pression artérielle. L’hypertension en soi n’est pas une contre-indication au don, en fonction de l’âge du donneur, de la qualité du contrôle de la pression artérielle et de l’absence de lésions des organes terminaux.

L’obésité marquée représente un risque médical et chirurgical pour le don, un IMC >35 ^kg/m2 est généralement considéré comme une contre-indication au don, pour un IMC de 30-35 ^kg/m2, la situation doit être soigneusement évaluée, il ne doit pas y avoir d’autres facteurs de risque cardiovasculaire importants [3].

Le diabète sucré est généralement une contre-indication au don.

Prévenir la transmission des maladies : Un dépistage des tumeurs adapté à l’âge (femmes : gynécologie/PAP/mammographie, hommes : urologie), un dépistage dermatologique et une coloscopie (à partir de 50 ans ou plus tôt en cas d’antécédents familiaux positifs) sont effectués chez le donneur, et pas seulement pour évaluer une éventuelle transmission au receveur. Ils servent également à exclure les comorbidités pertinentes. Il s’agit également d’éviter d’exposer les donneurs à un risque accru de morbidité lié à un éventuel traitement tumoral en cas de rein unique. En ce qui concerne les maladies infectieuses, un dépistage des hépatites A, B, C, E et du VIH est effectué, ainsi que la sérologie CMV et EBV et d’autres maladies infectieuses.

Les examens complémentaires dépendent de l’anamnèse et des résultats de l’examen clinique.

Examen de la compatibilité immunologique : l’examen de la compatibilité immunologique comprend la détermination du groupe sanguin, sachant que les dons de reins vivants peuvent être effectués même en cas d’incompatibilité ABO, et le typage HLA. De plus, le sérum du receveur est analysé pour détecter les anticorps contre les antigènes HLA spécifiques au donneur.

Évaluation psychosociale : les aspects psychosociaux évalués lors de l’évaluation du donneur sont la motivation à donner de son vivant, la relation avec le receveur, les antécédents psychosociaux, le processus de prise de décision, la gestion des situations de stress psychosocial et les conditions de vie actuelles.

Acceptation des donneurs présentant des anomalies médicales isolées : en raison de la longue période d’attente pour les organes post-mortem, la pression s’est accrue depuis le début du millénaire pour accepter, au cas par cas, les donneurs qui ne remplissaient pas les conditions strictes, généralement en raison d’un critère. Les anomalies suivantes sont regroupées sous le terme d’anomalies médicales isolées, qui peuvent être tolérées dans le cadre d’un don d’organe par des personnes vivantes dans des cas particuliers :

Un âge plus avancé du donneur ne doit pas constituer une contre-indication dans certains cas. Des donneurs de plus de 90 ans sont signalés dans certains centres.
Une hypertension artérielle bien contrôlée par deux médicaments antihypertenseurs au maximum – si le risque cardiovasculaire est faible par ailleurs – ne doit pas constituer une contre-indication.
Les patients souffrant d’obésité de grade 1 sans hypertension artérielle ni trouble du métabolisme du glucose peuvent être évalués pour un don de leur vivant.
Un DFG mesuré limité à 60-90 ml/min/1,73 m2 peut être considéré comme faisant partie de la perte physiologique du néphron chez les donneurs âgés et peut être toléré dans certains cas.

Déroulement de l’opération

La néphrectomie ouverte pour donneur n’est plus pratiquée en Suisse et tous les centres opèrent avec des procédures peu invasives. Elle est souvent réalisée par néphrectomie laparoscopique assistée à la main. Selon l’anatomie des reins et du donneur, l’opération dure généralement entre 90 et 180 minutes.

Risques liés au don de rein entre vifs

Les risques liés au don de rein entre vifs peuvent être divisés en deux catégories : ceux qui sont directement liés à l’intervention chirurgicale et ceux qui ne se manifestent que plusieurs mois ou années après le don.

Risques périopératoires du don de rein entre vifs : Les principaux risques périopératoires du don de rein entre vifs comprennent les hémorragies et les infections intra-abdominales, les infections postopératoires telles que la pneumonie, l’infection des voies urinaires ou l’infection de la plaie, ainsi que l’iléus, le pneumothorax et la thrombose veineuse profonde. Toutefois, les complications chirurgicales graves nécessitant une révision chirurgicale ou une transfusion de produits sanguins sont rares. La mortalité périopératoire est extrêmement faible et est estimée à environ 3‰. Les complications chirurgicales tardives, telles que les paresthésies dans la zone cicatricielle ou les hernies cicatricielles, qui sont généralement liées à la néphrectomie ouverte pratiquée auparavant, ne sont généralement pas dangereuses, mais peuvent contribuer à une baisse de la qualité de vie. La durée de la convalescence après un don de rein entre vifs est généralement courte, de sorte que les donneurs vivants peuvent quitter l’hôpital après quelques jours et sont généralement pleinement opérationnels après un à trois mois [4].

Risques à long terme du don de rein entre vifs : La plupart des études sur les résultats à long terme après un don de rein entre vifs doivent être évaluées de manière très critique pour diverses raisons. En particulier parce qu’il manque un groupe de contrôle optimal, à savoir les patients qui ont été évalués positivement pour un don de leur vivant, mais qui n’ont pas donné de rein.
Deux études menées en 2013 et 2014 ont tenté pour la première fois de résoudre ce problème en choisissant des groupes de contrôle bien pensants issus d’études nationales sur la santé. Ceux-ci comprenaient des personnes qui répondaient elles-mêmes aux critères du don de rein entre vifs. Selon ces études [5], les donneurs de rein vivants présentent un faible risque absolu de développer eux-mêmes une insuffisance rénale terminale, mais un risque relatif nettement plus élevé que celui du groupe témoin. Dans une méta-analyse récente de 2018, qui a examiné trois études sur la question du risque d’insuffisance rénale terminale – dont les études norvégiennes et américaines que nous venons de mentionner – le risque relatif de développer une insuffisance rénale terminale après un don de son vivant était environ huit fois plus élevé que chez les non-donneurs. Le risque d’insuffisance rénale terminale a été particulièrement élevé chez les donneurs obèses.

Cependant, les problèmes suivants continuent de rendre difficile la généralisation des résultats actuels :

Il s’agit presque exclusivement d’études transversales.
Dans le suivi, il s’agit principalement d’une estimation du taux de filtration glomérulaire et non d’une mesure.
La plupart des études ont une période de suivi particulièrement courte.
La libéralisation progressive des critères d’acceptation des donneurs, en particulier l’acceptation des jeunes donneurs en surpoids ou souffrant d’une hypertension manifeste, n’est pas suffisamment prise en compte dans les études actuelles.

Dans un travail récent sur l’hypertension artérielle après un don de rein à vie, 4%, 10% et 51% des donneurs ont développé une hypertension artérielle dans les 5, 10 et 40 ans. Tant les facteurs de risque d’hypertension artérielle que l’association avec le développement d’une protéinurie, des maladies cardiovasculaires et de la mortalité étaient comparables à ceux de la population normale [6]. Un contrôle cohérent de l’hypertension artérielle après un don de rein entre vifs semble donc particulièrement important. En particulier, il convient de noter que l’hypertension gestationnelle et la pré-éclampsie sont environ deux fois et demie plus fréquentes dans les grossesses de donneuses de rein que chez les femmes non donneuses [7].

Une méta-analyse portant sur 52 études et un total de plus de 100 000 donneurs de rein et non donneurs de rein n’a pas mis en évidence de diminution de l’espérance de vie, d’augmentation du risque de maladies cardiovasculaires ou de baisse de la qualité de vie [8]. Bien que certaines études associent une diminution de la performance et de la fatigue chronique au don de rein entre vifs, entraînant même dans certains cas une diminution de la capacité de travail et d’activité professionnelle, le lien direct n’est toujours pas scientifiquement établi en raison de l’incidence élevée de l’apparition d’une fatigue inexpliquée dans la population.

Suivi après un don de rein entre vifs

Le suivi à vie des donneurs est un aspect important, organisé de manière exemplaire en Suisse et désormais solidement implémenté dans la loi sur la transplantation (article 15a). Les centres de transplantation suisses ont délégué cette obligation au registre suisse des donneurs vivants SOL-DHR, comme c’était déjà le cas avant l’implémentation légale. Les frais de suivi doivent être pris en charge par la caisse d’assurance maladie du bénéficiaire. Au moment du don, un montant forfaitaire unique obligatoire doit être versé au Fonds de suivi des donneurs vivants (SOL DHR). Le suivi comprend à chaque fois un questionnaire, ainsi que le contrôle de la pression artérielle, de la créatininémie, de la protéinurie/albuminurie et une évaluation du sédiment. En cas d’anomalie des résultats sanguins, le registre contacte le donneur en lui recommandant des examens plus approfondis.

Conclusion

Bien que le risque relatif de progression vers l’insuffisance rénale terminale semble être plus élevé après un don de rein entre vifs, le risque absolu est extrêmement faible. Le suivi néphrologique systématique des donneurs de rein vivants est essentiel pour prévenir les complications à long terme. [9,10]

Messages Take-Home

La sécurité du donneur vivant est une priorité absolue.
En Suisse, une transplantation rénale sur trois est effectuée dans le cadre d’un don de son vivant.
De même, un âge avancé n’est pas en soi une contre-indication au don de rein de son vivant.
Acceptation des donneurs présentant des anomalies médicales isolées possible au cas par cas.
Développement d’une hypertension artérielle comme principale complication à long terme après un don de rein entre vifs.
Risque relatif accru d’insuffisance rénale terminale après un don de rein entre vifs, alors que le risque absolu est extrêmement faible.
Pas de réduction de l’espérance et de la qualité de vie, bien que des cas de diminution de la performance et de la fatigue aient été rapportés.

Littérature :

Lentine KL, et al : KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Care of Living Kidney Donors. Transplantation 2017 ; 101 : 1-109.
Mueller TF, Luyckx VA : L’histoire naturelle de la fonction rénale résiduelle chez les donneurs de transplantation. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23(9) : 1462-1466.
Locke JE, et al : L’obésité augmente le risque de maladie rénale terminale chez les donneurs de rein vivants. Kidney Int 2017 ; 91(3) : 699-703.
Segev DL, et al : Mortalité périopératoire et survie à long terme après une donation de rein en direct. JAMA 2010 ; 303(10) : 959-966.
Muzaale AD, et al : Risk of end-stage renal disease following live kidney donation. JAMA 2014 ; 311 : 579-586.
Sanchez OA, et al : Hypertension after kidney donation : Incidence, predictors, and correlates. Am J Transplant 2018 ; 18(10) : 2534-2543.
Garg AX, et al : Gestational hypertension and preeclampsia in living kidney donors. N Engl J Med 2015 ; 372(2) : 124-133.
Lam NN, et al : Risques médicaux à long terme pour le donneur de rein vivant. Nat Rev Nephrol 2015 ; 11(7) : 411-419.
Gross CR, et al : Health-related quality of life in kidney donors from the last five decades : results from the RELIVE study. Am J Transplant 2013 ; 13(11) : 2924-2934.
Mjøen G, et al : Risques à long terme pour les donneurs de rein. Kidney Int 2014 ; 86(1) : 162-167.