L’utilisation adéquate des inhalants dans la BPCO est importante. Chaque patient doit trouver le produit qui lui convient le mieux. Cela permet de réduire les erreurs d’inhalation, toujours fréquentes.
“De nombreux patients utilisent les inhalateurs de manière incorrecte”, explique le PD Dr Christian Clarenbach, Clinique de pneumologie, Hôpital universitaire de Zurich. Les essais cliniques randomisés donnent une image trompeuse à cet égard. Dans ce cas, un immense travail d’encadrement et une formation précise sont généralement nécessaires pour s’assurer que les participants inhalent correctement. Les patients ne sont inclus que s’ils peuvent maintenir la technique d’inhalation appropriée pendant toute la durée de l’étude. Les taux d’adhésion sont donc de l’ordre de 90% ou plus, alors que dans la pratique quotidienne, on atteint des valeurs nettement plus basses, à savoir environ un tiers ou moins – c’est ce que montrent les données du monde réel.
Dans la pratique clinique quotidienne, de nombreux patients ne reçoivent pas de formation adéquate sur la technique d’inhalation correcte, ce qui entraîne une augmentation significative des erreurs critiques lors de la manipulation des inhalants. On fait encore trop souvent confiance au pharmacien pour donner les instructions ou au patient pour lire lui-même attentivement la notice d’emballage. Les liens Internet d’éducation du patient (vidéos de manipulation du fabricant, etc.) sont rarement mentionnés lors de l’entretien avec le médecin. Pourtant, une enquête anonyme menée en Suisse [1] a montré qu’aucun médecin n’admettait vraiment que la formation dans ce domaine pouvait être améliorée. Près de 90% ont déclaré s’entraîner avec le patient en personne dans le cabinet. Mais dans la plupart des cas, il n’y a pas eu de suivi régulier.
“Malheureusement, les inhalateurs n’atteignent pas aussi facilement leur cible dans les poumons que les comprimés utilisés pour d’autres maladies. Cela est dû en grande partie à la modification des voies respiratoires dans la BPCO”, a expliqué le conférencier. “Les conditions physiologiques rendent d’autant plus importante une application correcte. Ce n’est qu’ainsi que l’on obtient finalement l’effet souhaité”. Les objectifs importants du traitement pharmacologique de la BPCO sont les suivants : L’amélioration des symptômes, l’augmentation des performances, la prévention des exacerbations.
Une question possible pour introduire le contrôle du traitement en cours est la suivante : “Comment vous sentez-vous au quotidien avec l’inhalation et l’appareil ?” Si la réponse est “bien”, le patient doit quand même faire une démonstration de la manipulation. Si la technique d’inhalation présentée n’est pas correcte ou si le patient a déjà répondu “mauvais” à la première question, il est préférable de la montrer et de l’expliquer à nouveau, puis de faire un deuxième essai. Répétez ces étapes jusqu’à ce que la technique soit correcte. Les proches ou même les soignants peuvent être directement impliqués dans la formation. Les difficultés persistantes sont documentées et, si la procédure n’a pas été effectuée par le médecin lui-même, elles sont maintenant signalées au médecin. Si les sources d’erreur ne peuvent pas être éliminées de cette manière, il faut envisager de changer de produit.
Différents types d’inhalants
Mais par où commencer la formation ? Quel que soit le dispositif, il existe des sources d’erreur connues qu’il convient d’éviter – c’est ce qu’a notamment montré une étude transversale internationale sur les patients asthmatiques [2]. L’aperçu 1 répertorie quelques erreurs connues.
Inhalation par aérosol-doseur (pMDI) : Contient un mélange de médicament et de propulseur. Dose libérée par le gaz propulseur à grande vitesse. La taille de particule souhaitée est de 1-2 μm. Même un faible débit d’inhalation est suffisant. Envisageables pour les situations d’urgence. Cependant, ils nécessitent une coordination précise entre le déclenchement d’une pulvérisation et l’inspiration. Les instructions d’utilisation sont présentées dans le tableau 1. Le principe de base est d’inspirer lentement et profondément, puis de retenir sa respiration pendant quelques secondes.
Inhalation avec aérosol doseur et chambre d’anticipation : la coordination est ainsi facilitée (l’aérosol est freiné après activation et reste dans la chambre jusqu’à l’inhalation). Les dépôts indésirables de la substance active au niveau oropharyngé sont réduits. Cependant, l’utilisation de ces dispositifs est plutôt fastidieuse et nécessite un nettoyage régulier en raison d’une éventuelle contamination bactérienne. Le principe de base est d’inspirer lentement et profondément à partir de l’espaceur (préchambre) pendant plusieurs respirations.
Inhalation de poudre sèche (DPI) : Diskus®, HandiHaler®, Breezhaler®, Turbuhaler® ou Genuair® en sont des exemples. La coordination ne pose plus de problème ici, la manipulation est relativement simple. Il est parfois possible de contrôler directement l’inhalation (par ex. via une capsule transparente). Cependant, un débit d’inhalation plus élevé est nécessaire et même une petite expiration dans le système peut entraîner une agglutination. Le tableau 2 donne des instructions d’utilisation. Le principe de base est d’inspirer rapidement et profondément, puis de retenir sa respiration.
Inhalateur à double jet (“soft mist inhaler”) : “hermaphrodite” composé d’un nébuliseur et d’un aérosol doseur. Est actuellement le seul nébuliseur de liquide sans énergie électrique externe. Particulièrement adapté aux patients souffrant d’une obstruction sévère des voies respiratoires et de problèmes de coordination, car le fin nuage de pulvérisation se propage plus lentement et reste plus longtemps dans la pièce qu’avec un aérosol-doseur à gaz propulseur.
Inhalation humide/nébuliseur : ne nécessite aucune coordination, peut également être utilisé dans les foyers, les hôpitaux et en cas d’exacerbation. Différentes substances actives peuvent être combinées. Au total, de plus grandes quantités d’aérosols peuvent être produites. Toutefois, la thérapie dure entre cinq et dix minutes. Les sécrétions pulmonaires sont partiellement liquéfiées et plus faciles à expectorer. Le principe de base est de respirer lentement et profondément.
Considérations à prendre en compte avant de céder un détenteur
Pour choisir un inhalateur approprié, il faut d’abord évaluer le patient lui-même : Est-il capable de coordonner ? Quelle est sa force d’inspiration ? Quelle est sa préférence, quel est son degré d’adhésion ? Dans ce contexte, l’âge et les comorbidités jouent évidemment un rôle.
A cela s’ajoutent des facteurs de maladie. Une obstruction sévère peut réduire un débit d’inhalation adéquat. En outre, la BPCO nécessite une stratégie thérapeutique différente de celle de l’asthme.
Les aidants font également partie intégrante d’un concept de traitement holistique. Il vaut la peine, surtout pour les personnes âgées, d’impliquer les proches ou les partenaires dans la formation, selon le principe “quatre yeux voient plus que deux”. De plus, le médecin généraliste doit être informé de l’inhalateur utilisé et du profil d’inhalation correspondant, tout comme le pharmacien et les soignants.
Tous les fabricants proposent également du matériel de formation et d’information ainsi que des dispositifs placebo pour s’entraîner.
Source : COPD Day, 11 novembre 2017, Zurich
Littérature :
- Clarenbach CF, Nicod LP, Kohler M : Real-world asthma management with inhaler devices in Switzerland-results of the asthma survey. J Thorac Dis 2016 Nov ; 8(11) : 3096-3104.
- Westerik JA, et al : Caractéristiques des patients commettant des erreurs d’inhalation graves avec un inhalateur à poudre sèche et association avec des événements liés à l’asthme dans un environnement de soins primaires. J Asthma 2016 ; 53(3) : 321-329.
- Rothe T : Thérapie par inhalation – Partie 2 : Technique d’inhalation et substances actives. Forum Med Suisse 2014 ; 14(21) : 426-430.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(12) : 33-35
