Le grand nombre de causes génétiques de maladies dermatologiques déjà connues pourrait conduire à la conclusion qu’à l’avenir, les diagnostics seront établis uniquement sur la base d’une analyse génétique. L’atelier de pédiatrie de l’Académie internationale d’été de Munich a toutefois souligné l’importance toujours valable du diagnostic clinique et du regard clinique.
Les troubles héréditaires de la kératinisation constituent un groupe de maladies cutanées hétérogène sur le plan clinique et génétique. En 2009, une conférence de consensus sur les ichtyoses héréditaires a eu lieu, plus de 36 entités ont été décrites, nommées et classées en sous-types. MeDOC (“Mendelian Disorders of Cornification”) définit les ichtyoses héréditaires comme des “maladies génétiques caractérisées par une hyperkératose et une desquamation de toute la peau”. Les kératodermatoses palmoplantaires peuvent être associées à des ichtyoses ou isolées [1]. D’autres maladies de ce groupe sont la porokératose, le pytiriasis rubra pilaire (PRP), la maladie de Darier et les maladies apparentées [2].
Tout algorithme de diagnostic classique commence par la description du phénotype, a souligné le PD Dr. med. Vincenz Oji de Münster. L’âge de début, les premiers signes cliniques et l’évolution ainsi que l’implication d’autres organes fournissent des premières indications importantes. L’incidence familiale et le type d’hérédité fournissent d’autres éléments de la mosaïque. La biopsie cutanée est toujours importante pour l’analyse morphologique et fonctionnelle. Ce n’est qu’en quatrième position que le Dr Oji a listé les analyses de génétique moléculaire et de mutation. Selon son évaluation actuelle, ils ne sont pas encore toujours possibles, souvent inutiles et non souhaités par le patient.
L’ichtyose vulgaire est due à une mutation non sens du gène de la filaggrine, le mode de transmission est autosomique semi-dominant. La prévalence est estimée à 1:250-400. Une hyperlinéarité des paumes est presque toujours présente. L’ichtyose récessive liée à l’X (RXLI) n’affecte que les descendants mâles. “D’autres sous-types d’ichtyoses congénitales sont très rares, la prise en charge de ces maladies orphelines est complexe et nécessite des centres spécialisés”, a souligné le Dr Oji. Une forme particulière d’ichtyose congénitale isolée est le bébé collodion auto-cicatrisant (SICI). A la naissance, le nouveau-né est recouvert d’une membrane de type collodion. Quelques jours ou semaines après l’accouchement, l’aspect de la peau se normalise complètement. “Cette déclaration peut aider les parents ayant un bébé collodion dans les premiers temps difficiles”, a déclaré le Dr Oji.
En termes de traitement, l’urée, l’acide acétylsalicylique et les rétinoïdes sont des options topiques. Le macrogol montre un très bon effet. Les rétinoïdes systémiques réduisent la desquamation et l’épaississement de la peau et favorisent la capacité à transpirer. En cas de syndrome de Netherton, l’adalimumab peut être utilisé (off-label). La poudre à lever (bicarbonate de sodium) a fait ses preuves comme additif de bain, car elle entraîne la dénaturation de la kératine et a un effet antipelliculaire par alcalinisation. Les amidons de riz, de maïs et de blé peuvent également être considérés comme des additifs alternatifs pour le bain.
Photodermatoses chez l’enfant
Les enfants devraient être protégés efficacement contre les dommages causés par le soleil, mais malheureusement, la prophylaxie est encore trop peu pratiquée. Percy Lehmann, de Düsseldorf, a déclaré : “Lorsque l’été commence, nous voyons souvent à l’hôpital des enfants et des adolescents présentant des symptômes graves de coups de soleil”. Il a expliqué pourquoi le diagnostic des photodermatoses peut être problématique. De nombreux sous-types ne flambent que brièvement, comme par exemple l’urticaire solaire [3]. Les photodermatoses sont dues à une réaction qualitativement anormale au rayonnement solaire (généralement UV). On distingue les photodermatoses idiopathiques dont le photosensibilisateur est inconnu des réactions phototoxiques et allergiques, dans lesquelles la substance (photo)sensibilisante est connue. L’anamnèse est un élément important pour le diagnostic. En complément, des zones de test peuvent être contrôlées ou irradiées à plusieurs reprises. Grâce à cette provocation expérimentale, les modifications de la peau devraient être reproductibles, a expliqué le professeur Lehmann.
Il existe des photodermatoses rares, comme l’hydroa vacciniformia (prévalence 0,34/100 000), mais aussi des photodermatoses très fréquentes, comme la photodermatose polymorphe PLD (prévalence 10-20%). La DPP est plus fréquente chez le sexe féminin, elle peut être papuleuse, en plaques ou papulo-vésiculeuse. L’Hydroa vacciniformia est associée au virus Epstein-Barr (EBV). Les diagnostics différentiels importants sont l’eczéma photoallergique, l’ictus et le prurigo simplex, ainsi que l’urticaire à la lumière de type retardé, l’érythème polymorphe et le lupus érythémateux.
Normalement, la DPP se résorbe d’elle-même après un certain temps. Pour ce faire, les personnes concernées doivent éviter de s’exposer au soleil ou couvrir les zones concernées. Les corticoïdes topiques permettent d’accélérer la guérison. Pour soulager les démangeaisons, il est possible de refroidir les zones ou même de prendre des antihistaminiques. Au fur et à mesure que l’exposition au soleil se poursuit, les personnes concernées montrent généralement un effet d’accoutumance, de sorte qu’elles finissent par tolérer un rayonnement UV plus intense. En cas de DLP connue, la peau peut être endurcie par photothérapie avant les vacances à titre préventif. “L’exposition aux UV doit toutefois se faire chez un dermatologue et non de sa propre initiative dans un solarium”, a souligné le professeur Lehmann. Il est essentiel d’informer le patient sur une accoutumance prudente à la lumière au début de l’exposition solaire saisonnière et sur l’utilisation de produits de protection solaire à large spectre et à indice de protection élevé.
Connaissez-vous le syndrome d’Ambras ?
Le professeur Eli Sprecher, Tel Aviv, a donné un aperçu de la génétique de l’hyper- et de l’hypotrichose congénitale. De nombreuses maladies aux noms évocateurs comme le “syndrome d’Ambras”, l'”hypertrichose congénitale généralisée x-linked”, le “syndrome de Cantu”, l'”hypotrichose Marie Unna” ou le “syndrome autosomique récessif de Naxos” sont principalement connues des experts. La plupart de ces syndromes sont pour eux des diagnostics à vue sur la base du phénotype, les mutations sous-jacentes étant souvent déjà connues avec précision. Dans le cas du syndrome H (hypertrichose localisée), il existe par exemple des mutations dans le gène du transporteur de nucléosides, ce qui peut entraîner, outre le trouble de la croissance des cheveux, d’autres symptômes tels que des anomalies cardiaques ou une perte auditive. Dans le syndrome ANE (Alopecia, Neurological defects, Endocrinopathy), un défaut génétique entraîne une perturbation de la biogenèse des ribosomes (ribosomopathies) [4]. Le professeur Sprecher a expliqué que les résultats de ses recherches suscitaient un grand intérêt car, par exemple, de nouvelles méthodes d’épilation basées sur les mécanismes découverts de l’alopécie sont envisageables.
Les anomalies de la tige pilaire avec une fragilité accrue des cheveux, telles que le monilethrix, le trichorrhexis nodosa, le trichorrhexis invaginata, le pili torti et les cheveux de bambou dans le syndrome de Netherton, sont dues à des mutations connues de la kératine capillaire. Dans l’algorithme présenté par le professeur Sprecher pour l’évaluation de l’hypotrichose, tous les champs sont déjà remplis avec les mutations correspondantes.
Eczéma herpeticatum
L’eczéma herpétique (EH), qui est une infection aiguë, disséminée et étendue par le virus de l’herpès simplex, est encore aujourd’hui une complication redoutable des maladies cutanées eczémateuses, en particulier de l’eczéma atopique. Le tableau clinique, qui se présente comme une éruption vésiculo-érosive, s’accompagne souvent de symptômes généraux graves et de fièvre, la kératite, l’encéphalite et la pneumonie à HSV étant particulièrement graves. Le Dr Andreas Wollenberg de Munich a présenté à l’ISA une mise à jour sur cette infection par le HSV, qui se présente souvent sous la forme de tableaux cliniques dramatiques, généralement de type I, rarement de type II.
La pathogenèse de l’eczéma herpétique semble être due à une interaction complexe de différents facteurs, parmi lesquels le démasquage des sites de liaison du HSV dû à l’eczéma, le manque de régulation des peptides antiviraux et le déficit en cellules dendritiques plasmacytoïdes sont pathogènes. La raison pour laquelle certaines personnes atteintes de dermatite atopique reçoivent plusieurs fois une HE et d’autres jamais n’est pas définitivement élucidée. Les lésions HSV se trouvent préférentiellement dans les régions touchées par la MA. Les patients atteints d’eczéma atopique précoce, sévère ou non traité sont plus susceptibles de développer la maladie. Les patients atteints d’HE présentent davantage de comorbidités atopiques, presque toutes de nature intrinsèque.
Le traitement de choix est la thérapie systémique à l’aciclovir : p.o. 400 mg 5×/jour, i.v. 5-10 mg/kg per dose tid. Le valaciclovir (500 mg tid) et le famciclovir (250 mg tid) présentent l’avantage d’une administration unique. Le professeur Wollenberg a mentionné les conseils suivants : La méthylprednisolone 0,5 mg/kg/j accélère la guérison en cas de traitement systémique. Dans les cas graves ou en cas d’atteinte oculaire, l’interféron alpha 2b est une option.
Source : 3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology ISA, 21-26 juillet 2013, Munich
Littérature :
- Oji V : Présentation clinique et étiologie des ichtyoses. Aperçu de la nouvelle nomenclature et de la classification. Dermatologue 2010 Oct ; 61(10) : 891-902.
- Schmuth M, et al : Inherited ichtyoses/generalized Mendelian disorders of cornification. Eur J Hum Genet 2013 Feb ; 21(2) : 123-33.
- Lehmann P, Schwarz T : Photodermatoses : diagnostic et traitement. Dtsch Arztebl Int 2011 ; 108(9) : 135-41.
- Nousbeck J et al : Alopecia, Neurological Defects, and Endocrinopathy Syndrome Caused by Decreased Expression of RBM28, a Nucleolar Protein Associated with Ribosome Biogenesis. Am J Hum Genet 2008 May 9 ; 82(5) : 1114-1121.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2013 ; (23)6 : 24-26
