Le spectre thérapeutique des épilepsies généralisées et surtout focales s’élargit constamment, de sorte que le régime de traitement peut désormais être adapté aux besoins individuels des personnes concernées. Cependant, d’autres aspects que l’efficacité pure devraient être pris en compte dans la décision thérapeutique afin de déterminer l’approche la plus efficace. L’utilisation précoce d’une monothérapie continue de jouer un rôle important à cet égard.
Dans la gestion du traitement de l’épilepsie, il existe depuis les années 1970 un certain dogme selon lequel il faut privilégier la monothérapie par rapport aux traitements combinés. Andreas Schulze-Bonhage, Freiburg (D), que l’on pouvait obtenir la même efficacité avec une monothérapie qu’avec les polythérapies courantes de l’époque, sans le risque d’interactions pharmacocinétiques parfois importantes. En raison de fortes inductions enzymatiques, l’efficacité des traitements combinés subissait alors toujours des pertes considérables. De plus, une monothérapie facilite la prise, ce qui augmente l’adhérence. Toutefois, on ne peut pas postuler par principe qu’une monothérapie présente une meilleure efficacité ou une meilleure tolérance que des préparations bien combinées, explique-t-il.
- Une monothérapie est induite principalement dans trois scénarios :
- Lors du traitement initial d’une épilepsie nouvellement diagnostiquée,
- le passage d’un traitement préexistant, inefficace ou non toléré, à un autre produit,
- La réduction d’un traitement combiné préexistant .
Les avantages consistent à éviter les interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques complexes et à réduire les taux d’effets secondaires. Le traitement est indiqué selon la définition actuelle de l’épilepsie après deux crises non provoquées à >24 heures d’intervalle, une crise non provoquée avec un risque de récidive de >60% dans les dix années suivantes et une crise dans le cadre d’un syndrome épileptique diagnostiquable. Les facteurs pertinents sont les types de crises légères antérieures, éventuellement méconnues, les crises prolongées, les pointes focales, les lésions potentiellement épileptogènes et la détection d’une activité épileptique sur l’EEG.
Une thérapie adaptée à chaque patient
L’un des grands problèmes de la monothérapie est le retard d’autorisation de nombreux antiépileptiques, bien qu’ils soient déjà autorisés pour la thérapie combinée et utilisés à des doses largement identiques, a déploré l’expert. Depuis 2016, les contrôles historiques permettent de démontrer une nette supériorité des monothérapies par rapport au placebo. Heureusement, il existe désormais un choix de produits pour le traitement de l’épilepsie. Pour choisir le traitement le mieux adapté à chaque patient, il convient de prendre en compte des critères tels que le syndrome épileptique, la prise et le dosage, la tératogénicité, le mécanisme d’action, le profil de tolérance et l’efficacité.
Une vieille histoire : l’épilepsie généralisée
Malheureusement, le traitement de l’épilepsie généralisée montre toujours une supériorité des anciens médicaments, a regretté M. Schulze-Bonhage. Plusieurs études ont démontré que les nouvelles substances telles que le valproate ou l’éthosuximide sont plus efficaces à long terme pour prévenir les absences chez les enfants que la lamotrigine, par exemple. Une autre étude a également démontré une efficacité nettement supérieure dans le traitement de l’épilepsie généralisée pour le valproate et le lévétiracétam par rapport à la lamotrigine. Cependant, il a également été démontré que l’amélioration de l’absence de crises s’accompagne d’un risque accru d’effets secondaires. En conséquence, il convient d’évaluer individuellement si l’utilisation d’un produit plus puissant justifie les effets indésirables qui peuvent survenir, a fait remarquer l’expert. En ce qui concerne la rétention à long terme, le valproate a donné des résultats significativement meilleurs que le topiramate et la lamotrigine. Le valproate était également nettement supérieur au lévétiracétam. Il ne faut cependant pas oublier que le valproate présente de loin le risque le plus élevé de malformations, a souligné l’orateur. A cela s’ajoute le risque cognitif déjà connu depuis un certain temps sur les performances linguistiques et mathématiques des enfants après une exposition intra-utérine.
Traitement de l’épilepsie focale au niveau actuel
Lors de la prise de décisions thérapeutiques concernant les épilepsies focales, il a toujours été très difficile de montrer des différences d’efficacité entre les différentes préparations. Ni les méta-analyses ni les designs d’études classiques en monothérapie n’ont pu établir de différences d’efficacité pertinentes. Seul le lévétiracétam a été montré comme ayant un meilleur contrôle des crises lors d’une utilisation à long terme dans les épilepsies focales chez les personnes âgées. Des mesures de rétention similaires ont également été montrées pour la lamotrigine par rapport à la carbamazépine. La lamotrigine a également marqué des points par rapport au lévétiracétam et au zonisamide en termes de meilleure rétention à long terme.
Il existe désormais un nouvel acteur dans l’arsenal du traitement de l’épilepsie, l’eslicarbazépine. Cette prodrogue peut être administrée en une seule fois et n’induit pas de pics sériques. Cela a permis de réduire considérablement le risque d’effets secondaires et d’améliorer la tolérance en conséquence. Sur une période de 24 mois, l’eslicarbazépine en monothérapie a permis d’obtenir un taux élevé de contrôle des crises de plus de 65% chez tous les patients, a montré Schulze-Bonhage. Les patients naïfs de traitement répondent encore mieux au traitement initial avec le nouveau produit. Des taux de réponse de plus de 90% ont été observés sur une période de 12 mois.
Profil individuel du patient
Toutefois, selon l’expert, l’efficacité seule ne devrait pas être le seul facteur déterminant pour ou contre un traitement. Adapté aux besoins individuels du patient, le délai d’efficacité joue également un rôle. Si un effet immédiat est nécessaire, on peut recourir au lévétiracétam, à la prégabaline ou au brivaracétam. Les bloqueurs des canaux sodiques comme l’eslicarbazépine ou l’oxcarbazépine mettent environ une semaine à répondre et il faut compter beaucoup plus de temps pour la lamotrigine ou le zonisamide. Les comorbidités en termes d’effets psychiatriques, cardiaques, cognitifs ou métaboliques constituent un autre aspect important.
Une monothérapie efficace reste à la pointe de la technologie
L’expert a résumé que les monothérapies restent un bon choix, surtout dans les phases précoces du traitement de l’épilepsie. Dans les formes généralisées, le valproate reste le produit le plus efficace, mais pas le mieux toléré. Chez les jeunes femmes en particulier, une monothérapie par la lamotrigine ou le lévétiracétam doit être testée au préalable. Dans le cas d’épilepsies focales, c’est le profil de tolérance qui détermine l’adhésion à long terme. Les bloqueurs des canaux sodiques sont les meilleures options de traitement, mais ils doivent être utilisés avec prudence en cas d’antécédents cardiaques.
Congrès : FomF Neurologie Update Refresher
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2021 ; 19(3) : 36-37 (publié le 4.6.21, ahead of print)
