Les recommandations classiques basées sur des preuves pour le traitement de l’arthrite psoriasique sont souvent difficiles à suivre. La raison en est qu’en raison de la forte hétérogénéité de la maladie et des modèles d’étude souvent empruntés à la PR, leurs critères d’évaluation ne sont guère adaptés pour servir de base à une décision thérapeutique individuelle. Une équipe de chercheurs a analysé les études sur les effets et l’utilisation des différentes substances et donne des conseils pour trouver la meilleure stratégie thérapeutique.
Le choix du traitement de l’arthrite psoriasique (PsA) doit être déterminé individuellement en fonction du schéma de manifestation et d’autres facteurs tels que les comorbidités, les facteurs sociaux, le mode d’application et les maladies associées. Les stratégies thérapeutiques approuvées pour la PsA comprennent l’utilisation d’AINS, de csDMARD, de produits biologiques (inhibiteurs du TNF, inhibiteurs de l’IL-12/23 et de l’IL-17, modulateurs des cellules T) et de tsDMARD (inhibition de la PDE4, inhibition des JAK). Des études récentes sur les processus physiopathologiques dans le processus pathologique de la PsA ont permis d’identifier, outre les inhibiteurs du TNF, d’autres cibles dont l’inhibition modifie efficacement le processus pathologique de la PsA et du psoriasis.
Trois recommandations thérapeutiques internationales du Collège américain de rhumatologie (ACR), de la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) et du Groupe de recherche et d’évaluation sur le psoriasis et l’arthrite psoriasique (GRAPPA) fournissent des orientations, écrivent le Dr Michaela Köhm du département de rhumatologie de l’université Goethe de Francfort-sur-le-Main (D) et ses collègues [1]. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), qui peuvent être utilisés dès le début des symptômes mais aussi avant la confirmation du diagnostic, est toujours recommandée ici comme traitement de première ligne de la PsA. Dans le cadre des soins quotidiens, il convient de tenir compte des risques gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux spécifiques à chaque substance. En revanche, les glucocorticoïdes systémiques (GC) ne jouent qu’un rôle mineur dans la PsA. Cependant, l’injection intra-articulaire peut être envisagée pour le traitement d’un schéma d’atteinte mono- ou oligoarticulaire ou en complément d’un traitement existant par des thérapies antirhumatismales modificatrices de la maladie (DMARD). Les DMARD sont utilisés une fois le diagnostic établi et en cas de persistance des symptômes (tableau 1) .
Le léflunomide bonne alternative aux csDMARD
Le DMARD synthétique conventionnel (csDMARD) le plus fréquemment administré dans le traitement de la PsA est le méthotrexate (MTX). Cependant, les chercheurs notent qu’il n’existe pas de données d’étude claires concernant son efficacité : Dans l’étude MIPA, aucune amélioration significative par rapport au placebo n’a été obtenue pour la plupart des paramètres d’efficacité mesurés, alors que dans la sous-analyse de l’étude ouverte TICOPA, l’efficacité du MTX à des doses relativement élevées (25 mg par semaine) chez les patients atteints de PsA a été démontrée. L’alternative au MTX est le léflunomide, dont le niveau de preuve de l’efficacité dans le traitement de la PsA par rapport au MTX a été démontré dans des études. En pratique, il est principalement utilisé dans le traitement des atteintes musculo-squelettiques en dehors du squelette axial, car le léflunomide n’a qu’une efficacité limitée sur les atteintes cutanées.
Pour la sulfasalazine, seule une efficacité modérée sur les articulations touchées est prouvée, avec une absence d’effet sur l’atteinte cutanée, elle n’est donc classée que comme médicament de réserve, tandis que la ciclosporine ne peut être utilisée que de manière limitée en raison de son profil de sécurité d’emploi chez les patients dont la fonction hépatique ou rénale est réduite. Les auteurs expliquent que tous les traitements csDMARD sont cliniquement efficaces dans le traitement de l’arthrite périphérique, mais qu’ils ne sont pas suffisamment applicables au traitement de l’enthésite en particulier, mais aussi en partie à la dactylite. Pour le traitement d’une manifestation axiale de la PsA, tous les csDMARD ne sont pas appropriés comme option de traitement.
Des analyses récentes montrent que l’aprémilast (APR) peut être une alternative thérapeutique après un échec des csDMARD dans les cas de PsA modérés. L’inhibiteur de la phosphodiestérase 4 est approuvé pour le psoriasis et la PsA et, dans ce dernier cas, il peut être utilisé en monothérapie ou en association avec le MTX ou d’autres csDMARD. Des études ont démontré une efficacité à la fois sur la peau et sur les atteintes musculo-squelettiques.
Le tofacitinib, un inhibiteur JAK oral, est autorisé pour le traitement de la PsA exclusivement en association avec les csDMARD et a également montré une bonne réponse dans une étude contrôlée après échec du TNF. Le traitement est également efficace dans les manifestations axiales de la PsA. En outre, la substance s’est montrée tout aussi efficace après l’échec d’une inhibition préalable du TNF.
Le sécukinumab le plus puissant contre le psoriasis
L’efficacité des DMARD biologiques tels que les inhibiteurs du TNF-alpha étanercept, infliximab, adalimumab et golimumab a été démontrée à la fois sur les expressions cliniques cutanées et musculo-squelettiques, y compris les manifestations axiales (l’étanercept ayant une efficacité moindre sur le psoriasis cutané). A l’exception du golimumab, toutes les substances de ce groupe sont autorisées pour le traitement du psoriasis et de la PsA. Il faut faire attention aux différents dosages (plus élevés) des différentes substances pour le traitement du psoriasis, rappellent les auteurs.
L’ustékinumab est un inhibiteur de l’IL-12/23 initialement développé pour le traitement du psoriasis. En termes de puissance d’action, il s’est avéré supérieur à un traitement anti-TNF dans le psoriasis vulgaire. Les études sur le traitement de la PsA ont montré une supériorité par rapport au groupe placebo. Une amélioration significative de la qualité de vie et de la fonction a également été observée après un prétraitement par csDMARD ou par des médicaments biologiques, en plus de l’amélioration de l’activité de la maladie. Le sécukinumab est un inhibiteur de l’IL-17A. De toutes les substances autorisées, c’est celle qui a l’effet le plus puissant sur le psoriasis. Le sécukinumab est également approuvé pour le traitement de la spondylarthrite ankylosante. L’ixekizumab a entraîné une amélioration significative des flores cutanées dans le groupe de traitement après seulement 6 semaines de traitement, avec une quasi-normalisation de la structure de la peau. Pour l’anticorps monoclonal anti-IL17A, une diminution rapide des démangeaisons et une amélioration de la qualité de vie ont également été décrites. L’abatacept, en tant que traitement modulateur des cellules T, présente la plus grande efficacité sur les manifestations polyarticulaires dans le traitement de la PsA. En revanche, son efficacité sur d’autres formes de manifestation de la PsA est limitée.
Impliquer le patient
Bien que les patients soient facilement identifiés comme étant à risque d’inflammation musculo-squelettique en raison de leur psoriasis initial, il faut souvent encore des mois avant que le patient soit adressé à un rhumatologue et qu’un traitement ciblé soit mis en place pour contrôler l’inflammation. Köhm et al. recommandent de procéder en plusieurs étapes pour choisir le régime de traitement le mieux adapté à chaque individu. Le choix du médicament est influencé non seulement par la caractérisation clinique et phénotypique du patient, mais aussi par les maladies potentiellement associées, les aspects de sécurité à long terme, les contre-indications et les souhaits du patient. Tous ces facteurs doivent être traités et pris en compte progressivement.
Les traitements les plus efficaces pour traiter l’arthrite sont les inhibiteurs du TNF, les inhibiteurs de l’IL-17 et également le tofacitinib ; l’ustékinumab à faible dose de 45 mg tous les 3 mois et l’aprémilast semblent être légèrement moins efficaces. Le léflunomide vs placebo a montré un effet significativement démontrable sur l’arthrite périphérique dans la PsA dans un ECR, les preuves sont plus limitées pour le MTX. Tous les traitements biologiques ont montré une efficacité contre l’enthésite, il en va de même pour l’aprémilast et le tofacitinib dans cette manifestation. Les auteurs ne considèrent pas les traitements de fond conventionnels comme des traitements de première intention. Pour la dactylite, la situation est similaire à celle de l’enthésite, mais les traitements de base conventionnels sont partiellement efficaces. En cas de spondyloarthrite, il a été démontré que les traitements de base conventionnels étaient inefficaces. Il existe de bonnes données sur la spondylarthrite ankylosante pour les inhibiteurs du TNF et les inhibiteurs de l’IL-17, tandis que les inhibiteurs sélectifs de l’IL-23 n’ont aucun effet dans cette indication.
En ce qui concerne la question de la forme d’application, le patient et ses souhaits devraient dans tous les cas être pris en compte dans la décision thérapeutique (décision partagée). Les médicaments biologiques doivent être administrés par voie parentérale (i.v. ou s.c.), tandis que les traitements de fond conventionnels sont administrés par voie orale, tout comme les tsDMARD tels que l’aprémilast et le tofacitinib. Il existe en outre des différences dans la fréquence/l’intervalle d’application.
Littérature :
- Köhm M, Burkhardt H, Behrens F : Stratégies thérapeutiques de l’arthrite psoriasique. DMW – Deutsche Medizinische Wochenschrift 2020 ; 145(11) : 773-780 ; doi:10.1055/a-0964-0231.
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2020 ; 2(2) : 21-22
