La tendance à la résection segmentaire mini-invasive limitée est clairement visible

L’utilité du dépistage du cancer du poumon dans des groupes à risque définis a été démontrée dans deux grandes études. Dans les premiers stades de la maladie, la résection limitée avec lymphadénectomie est le traitement de choix.

Le cancer bronchique primaire est l’une des tumeurs malignes les plus fréquentes dans le monde. En Suisse, il s’agit de la deuxième tumeur maligne la plus fréquente chez les hommes, avec une incidence de 11,9%. Chez les femmes, l’incidence est de 8,7%, ce qui en fait la troisième tumeur la plus fréquente. Avec 21,9%, le cancer bronchique a le taux de mortalité associé à la tumeur le plus élevé chez les hommes et, avec 15,4%, le deuxième plus élevé chez les femmes après le cancer du sein [1].

Le pronostic à plus long terme dépend du stade clinique de la tumeur au moment du diagnostic. En conséquence, le taux de survie à 5 ans est de 80-90% pour les stades IA1-IA3, de 73% pour le stade IB, de 65% pour le stade IIA, de 56% pour le stade IIB, de 41% pour le stade IIIA, de 24% pour le stade IIIB et de 12% pour le stade IIIC. Sur la base de ces données de survie, les recommandations pour la huitième édition de la classification TNM des NSCLC ont été publiées dans la même étude, avec les modifications correspondantes des stades cliniques [2].

Détection précoce du NSCLC – résultats actuels de nouvelles études

Le fait que le pronostic soit relativement bon à un stade précoce de la maladie et que le cancer bronchique soit l’une des principales tumeurs malignes chez la femme et l’homme a donné lieu à plusieurs études internationales sur le dépistage du cancer bronchique au cours des dernières années.

La plus grande étude, le “National Lung Screening Trial” (NLST) d’Amérique du Nord, publiée en 2011, a randomisé 53 454 patients avec un risque défini. Un groupe a reçu une tomodensitométrie “à faible dose” (LDCT) pendant trois années consécutives, tandis que l’autre groupe n’a reçu qu’une radiographie conventionnelle du thorax. Dans le groupe LDCT, le critère d’évaluation primaire d’une réduction de 20% de la mortalité par cancer du poumon a été atteint et l’étude a pris fin. On ne sait pas dans quelle mesure la mortalité par cancer du poumon aurait été réduite si l’étude avait été poursuivie. La mortalité globale a été réduite de 6,7%. Le Number Needed to Screen était de 320 patients à risque pour éviter un décès [3].

L’essai randomisé le plus important en Europe et le deuxième au monde est l’essai néerlando-belge “Lung Cancer Screening Trial” (NELSON), qui a débuté en 2003. Les données complètes sont attendues en décembre 2018, mais l’essentiel du contenu a déjà été présenté en septembre 2018 lors de la “World Conference on Lung Cancer” à Toronto [4,5]. Ont été inclus les fumeurs actuels ou les anciens fumeurs avec dix ans ou moins d’abstinence, avec plus de 15 cigarettes/jour sur 25 ans ou plus de 10 cigarettes/jour sur 30 ans. L’étude conclut que 50% des carcinomes ont été diagnostiqués à un stade précoce, 65-70% à un stade IA-II. 70% des carcinomes dans le groupe témoin étaient de stade III-IV. Sur une période de 10 ans, la mortalité globale a été réduite de 26% chez les patients masculins à haut risque et jusqu’à 61% chez les femmes.

Entre janvier 2016 et novembre 2018, les données actuelles de la Fondation pour le diagnostic pulmonaire sont disponibles dans notre pays : 961 examens ont été effectués. La répartition des groupes à risque est présentée dans le tableau 1. Parmi les personnes examinées, cinq cancers bronchiques ont été nouvellement diagnostiqués, deux au stade IA et une personne au stade IIA, IIIA et IV. 102 personnes ont été soumises à un sevrage tabagique.

Données sur les résections limitées (sublobaires) dans les CBNPC

Les résultats des études de dépistage sont également remarquables en ce qui concerne les options de traitement chirurgical. L’essai NELSON a montré que 65 à 70% des carcinomes correspondent à un stade IA-II [4]. Que signifient ces résultats en termes de traitement chirurgical ?

Au cours des dernières années, des recherches intensives ont été menées pour déterminer si une résection limitée, au sens d’une segmentectomie ou d’une résection extra-anatomique (wedge), constituait une alternative valable à la lobectomie classique – tant sur le plan onco-chirurgical que général. L’intention de réaliser une segmentectomie est de préserver autant de tissu pulmonaire sain que possible, ce qui est particulièrement bénéfique pour les patients dont la réserve pulmonaire est limitée.

Les données relatives à la résection de segment semblent initialement controversées. Plusieurs études menées entre 1990 et 2012 environ montrent un net avantage en termes de survie globale et de survie sans récidive en faveur de la lobectomie à tous les stades pouvant être traités chirurgicalement, en particulier aux stades I et II [6,7]. Wolf et al. ont toutefois montré que le taux de récidive locale et la survie sans récidive étaient identiques pour les segmentectomies avec lymphadénectomie médiastinale. Cela était remarquable et a donné lieu à des études plus détaillées axées sur le respect de l’anatomie segmentaire et la lymphadénectomie systématique [8]. L’évolution de la technique chirurgicale mini-invasive vers une véritable résection de segment anatomique (et non une simple résection de cale) a été décisive. Cela permet de respecter automatiquement le drainage lymphatique anatomique et de procéder à une ablation chirurgicale radicale malgré une résection limitée épargnant le parenchyme [9].

Altorki et al. 2014 et Tsutani et al. 2013 ont montré des taux de survie à dix ans identiques pour le stade IA et la survie sans récidive à trois ans pour les adénocarcinomes. De même, l’enquête rétrospective de Kodama et al. 2016 (312 patients avec un stade clinique cT1 N0 M0), aucune augmentation du taux de récidive locale ou de différence de survie globale dans le groupe des résections segmentaires [10–12].

L’influence positive sur la fonction pulmonaire postopératoire après une résection limitée a été démontrée dans quelques études [13,14].

Importance de la lymphadénectomie médiastinale

Comme nous l’avons déjà mentionné, l’influence d’une lymphadénectomie médiastinale conséquente et suffisante est un aspect important en termes de survie sans récidive. Ludwig et al. et Gulack et al. ont montré que plus le nombre de ganglions lymphatiques réséqués est élevé, plus le bénéfice en termes de survie est important [15,16].

De même, le travail de Stiles et al. l’influence de la lymphadénectomie dans les NSCLC de stade IA. Un net avantage en termes de survie à long terme et de survie sans récidive a été démontré en cas de résection sublobaire avec lymphadénectomie par rapport à une résection sublobaire sans lymphadénectomie [17].

Impact de cette évolution dans la pratique quotidienne de la chirurgie thoracique

Au centre chirurgical de Zurich de la clinique Hirslanden, nous constatons effectivement une augmentation constante de la proportion de résections de segments anatomiques. De plus, on constate globalement une augmentation du nombre de toutes les résections anatomiques depuis le début de l’année 2015 (Fig. 1 et Tab. 2).

Résultats de la dernière période en détail

Entre janvier 2016 et septembre 2018, 194 résections anatomiques ont été réalisées dans notre institution, dont 123 (63%) lobectomies. Le nombre de résections de segments anatomiques s’est élevé à 71 patients (37%). En 2015, le pourcentage de résections de segments était de 13 patients (23%), et il est déjà passé à 33 patients (44%) en 2017. Environ 42 patients (46%) sont attendus pour fin 2018.

La durée de l’opération était en moyenne 25 minutes plus longue pour les lobectomies (112 minutes +/- 31) que pour les résections segmentaires (87 minutes +/- 25). La durée d’hospitalisation, de 13 jours (+/- 5), avait tendance à être plus longue de deux jours pour les lobectomies. Plus de 70% des opérations de résections segmentaires ont été réalisées par thoracoscopie, près de la moitié des lobectomies ayant été effectuées par voie mini-invasive (tableau 3).

Chez près des trois quarts des patients, le diagnostic postopératoire était un cancer bronchique non à petites cellules (figure 2).

En ce qui concerne les lobectomies, le pourcentage de NSCLC était de 94 patients (76%), suivi par les résultats bénins ou infectieux (14%) et les métastases (6%). Pour les résections segmentaires, la proportion de NSCLC était de 50 patients (70%), ainsi que 15% pour les résultats bénins et infectieux et 14% pour les métastases.

Histologiquement, 66% des CBNPC étaient de type adénocarcinome, 23% de carcinomes épidermoïdes, 7% de carcinoïdes, 3% de carcinomes pléomorphes et 1% de carcinomes à grandes cellules (figure 2).
Les figures 3 et 4 montrent respectivement la distribution des stades cliniques postopératoires pour les lobectomies (figure 3) et les résections segmentaires (figure 4).

Morbidité et mortalité

La mortalité à 30 jours de toutes les résections anatomiques (n=194) était de trois décès (1,5%).

La morbidité globale était de 9,5%, aucune différence n’ayant été observée dans les deux groupes. La complication la plus fréquente était une fuite d’air persistante (définie >7 jours), suivie d’une pneumonie, d’un empyème postopératoire, de complications cardiaques telles que la fibrillation auriculaire et d’un hématome/d’une hémorragie postopératoire.

Discussion

La tendance aux résections oncologiques modernes, qui permettent de plus en plus d’économiser les poumons, est clairement visible dans notre institution depuis 2015. Cela montre qu’une approche de plus en plus sur mesure est utilisée non seulement dans le traitement médicamenteux des cancers du poumon, mais aussi dans la chirurgie. Il n’y a pas eu de changement en termes de morbidité et de mortalité. Toutefois, la proportion d’interventions chirurgicales peu invasives est en hausse et la durée des séjours hospitaliers tend à se raccourcir.

L’exécution technique correcte d’une résection segmentaire (le long des structures anatomiques) est d’une grande importance, afin de procéder en fin de compte de manière onco-chirurgicale radicale malgré une résection limitée. Ce n’est qu’ainsi que la survie sans récidive sera aussi bonne que par le passé, lorsque la lobectomie était le gold standard. Il est intéressant de noter que 80% des résections segmentaires réalisées dans notre établissement ont révélé un stade postopératoire I-IIB. Chez les dix patients restants, une situation N2 occulte a été observée dans une majorité de cas. Ce sont justement ces “understagings”, parfois déjà constatés en peropératoire, qui animeront toujours le débat pour savoir si la tendance peut s’imposer. Dyas et al. ont pu montrer en 2018, à partir d’une étude prospective portant sur 1444 patients, qu’en dépit d’un scanner thoracique, d’un PET-CT et d’autres investigations, une situation N2 occulte était présente chez 10% des patients atteints de CBNPC classés en stade I et chez 21% des patients classés en stade II [18]. L’influence positive de la lymphadénectomie sur la survie sans récidive a été démontrée dans plusieurs études [15–17]. Sur la base de ces données, tous nos patients atteints de NSCLC subissent une lymphadénectomie médiastinale radicale. Le diagnostic peropératoire rapide, y compris dans les stations de ganglions lymphatiques, est d’une importance capitale et constitue une source d’informations très importante pour poser les bons jalons dès le début, en particulier dans le cas de résections limitées.

Messages Take-Home

Deux études internationales importantes démontrent les avantages du dépistage du cancer du poumon dans des groupes à risque définis.
Le traitement de choix aux stades précoces est la résection limitée (résection du segment anatomique) avec lymphadénectomie, de préférence par voie mini-invasive ou robotisée.

Littérature :

Ligue contre le cancer : Le cancer en Suisse : chiffres clés. 2016.
Goldstraw P, et al : The IASLC Lung Cancer Staging Project : Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thorac Oncol 2016 Jan ; 11(1) : 39-51.
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De Koning H, et al : Effects of volume CT lung cancer screening : Mortality results of the NELSON randomized-controlled population based trial. World Conference on Lung Cancer 2018 ; Abstract PL02.05.
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Tsutani Y, et al. Résultats oncologiques de la segmentectomie par rapport à la lobectomie pour l’adénocarcinome pulmonaire clinique de stade IA : analyse par score de propension dans une étude multicentrique. The Journal of Thoracic and cardiovascular surgery 2013 ; 146(2) : 358-364.
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