La thérapie cognitivo-comportementale donne de bons résultats thérapeutiques

Les troubles anxieux font partie, avec la dépression, des maladies mentales les plus fréquentes. Il n’est pas rare que le médecin soit consulté en premier lieu pour des symptômes physiques tels que des palpitations cardiaques, des difficultés respiratoires, des vertiges et des troubles gastro-intestinaux. Un diagnostic correct et la mise en place d’un traitement adéquat sont essentiels pour éviter la généralisation et la chronicité des symptômes d’anxiété. Le traitement de choix est la thérapie cognitivo-comportementale, y compris la gestion de l’exposition-réponse. Un traitement médicamenteux doit être envisagé lorsque le patient est gravement atteint et qu’une thérapie cognitivo-comportementale seule n’a pas produit les effets escomptés.

La CIM-10 et le DSM-5 distinguent l’anxiété liée à l’objet et à la situation (phobique) de l’anxiété indépendante de l’objet et de la situation.

• Dans le cas d’un trouble phobique, les personnes concernées ressentent de l’anxiété principalement ou exclusivement dans des situations étroitement circonscrites et en principe sans danger. En dehors de ces situations d’anxiété, il n’y a typiquement pas de symptômes. Cependant, la peur de la peur ainsi que l’évitement des situations anxiogènes peuvent avoir un impact durable sur la qualité de vie.
• Dans le cadre d’une anxiété indépendante de l’objet et de la situation, les symptômes anxieux apparaissent soudainement sans cause extérieure spécifique (trouble panique) ou sont caractérisés par une tension et une anxiété permanentes (trouble anxieux généralisé).

Un élément important de l’analyse des symptômes d’anxiété est l’enregistrement détaillé des quatre composantes de l’anxiété [1]. Ces quatre parts sont

1. les symptômes physiques
2. les pensées et les sentiments associés à la peur
3. sentiments ainsi que
4. le comportement.

La figure 1 résume les proportions et le tableau 1 présente à titre d’exemple les quatre proportions d’anxiété des principaux troubles anxieux.

Caractéristiques

Les aspects suivants sont caractéristiques des différents troubles anxieux :
Agoraphobie : l’anxiété peut être ressentie dans les transports en commun, les espaces clos et la foule. Dans certains cas, les patients ne peuvent plus quitter l’établissement sans être accompagnés. Souvent, des symptômes physiques sont également déplorés.
Phobie sociale : il s’agit d’une peur prononcée d’être jugé négativement dans des situations sociales en raison de son propre comportement ou de l’apparition de symptômes redoutés (p. ex. “rougir”). Les situations correspondantes (p. ex. faire un exposé, assister à une fête d’anniversaire) sont donc évitées ou traversées avec une forte anxiété.
Phobie spécifique : typiquement, les symptômes d’anxiété ne se manifestent que lorsque la personne concernée est confrontée au stimulus spécifique qui la déclenche (par exemple, un ascenseur pour la claustrophobie). En dehors des situations déclenchantes, les personnes concernées ne présentent aucun symptôme. En fonction de l’apparition de l’élément déclencheur, les intervalles sans symptômes peuvent durer plusieurs semaines ou mois. Le contenu de ces phobies peut se rapporter à n’importe quelle situation de la vie (par exemple, les mouches, l’obscurité, certains animaux, etc.)
Trouble panique : les patients atteints de trouble panique souffrent de crises d’anxiété sévères intermittentes (panique), imprévisibles pour les patients et souvent accompagnées de la peur de mourir. Ces attaques commencent brusquement et atteignent leur maximum en peu de temps. Les patients souffrant d’un trouble panique se plaignent souvent de symptômes physiques et consultent régulièrement des médecins/des services d’urgence à cause de ceux-ci. Les examens effectués (par ex. ECG, laboratoire) ne révèlent typiquement aucune pathologie.
Trouble anxieux généralisé : ce trouble se caractérise par des préoccupations permanentes concernant de nombreux sujets de la vie quotidienne. D’autres symptômes importants sont, entre autres, les tensions musculaires (souvent accompagnées de douleurs aiguës et chroniques), l’agitation, la nervosité, l’irritabilité et les troubles du sommeil.
Avant de poser un diagnostic de trouble anxieux, il convient d’exclure les causes physiques et les maladies susceptibles de provoquer de l’anxiété et des symptômes similaires à ceux de l’anxiété. Les points centraux sont une bonne anamnèse (y compris l’anamnèse des médicaments et des substances) ainsi qu’un examen physique de base et des examens techniques, tels que l’ECG, la mesure de la pression artérielle et le laboratoire de base, y compris les valeurs thyroïdiennes. Les diagnostics différentiels typiques sont résumés dans le tableau 2.

Bases neurobiologiques

L’amygdale, ou noyau amygdalien, située médialement dans le lobe temporal, est la région du cerveau à laquelle on attribue un rôle central dans la détection de la menace. Une fois que l’amygdale a “perçu” un stimulus comme menaçant, des régions situées dans le mésencéphale et le tronc cérébral sont activées et déclenchent alors les symptômes physiologiques typiques de l’anxiété : Augmentation du rythme respiratoire et cardiaque et de la pression artérielle, tension musculaire, tonus sympathique, activation du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien (cortisol) et autres. Parallèlement, d’autres systèmes cognitifs responsables de la perception et du traitement des stimuli sont affectés : l’attention et la pensée sont focalisées sur les stimuli potentiellement menaçants, les autres contenus étant relégués au second plan. Au niveau neurobiologique, ces deux processus (périphérique-physiologique, cognitif) se traduisent par des activations accrues dans le cortex insulaire d’une part, et dans les régions corticales préfrontales et pariétales d’autre part.

Une telle réaction de peur est régulièrement observée lorsque des personnes en bonne santé sont confrontées à des stimuli anxiogènes. L’intensité de la réaction d’une personne en bonne santé dépend entre autres de l’anxiété individuelle, c’est-à-dire de la tendance individuelle à percevoir des situations et des stimuli comme menaçants et à y réagir par la peur. Plus une personne est anxieuse, plus elle est susceptible de déclencher une réaction de peur et plus la réaction de peur est forte. D’un point de vue neurobiologique, les mêmes systèmes sont impliqués dans l’anxiété “normale” raisonnable et dans les maladies anxieuses. Toutefois, dans les troubles anxieux, ces systèmes sont davantage impliqués et réagissent à des stimuli et des situations qui ne déclenchent pas de réaction anxieuse chez les personnes en bonne santé. Ainsi, dans les troubles anxieux, on observe généralement une augmentation de l’activité et de la réactivité de l’amygdale (figure 2), du cortex insulaire et des régions frontales [2,3]. Avec un traitement réussi, cette hyperactivité diminue jusqu’à se normaliser [4].

Thérapie

Si les maladies physiques entrant en ligne de compte sont exclues, il faut éviter autant que possible de procéder à des examens somatiques supplémentaires, car ceux-ci renforcent l’anxiété (souvent aussi hypocondriaque) et retardent le début d’un traitement adéquat [5]. La psychoéducation occupe une place importante dans les premiers entretiens, qui ont souvent lieu chez le médecin généraliste ou (en cas d’attaque de panique) aux urgences. Les plaintes du patient doivent être expliquées comme des symptômes de stress ou d’anxiété qui peuvent être bien traités.

Les instructions concrètes sur la manière de se prendre en charge jouent un rôle important pour tous les degrés de gravité des troubles anxieux, et peuvent même être suffisantes en cas de symptômes légers sans limitation significative des activités quotidiennes. Dans la pratique, il s’avère ici utile de conseiller individuellement le patient en utilisant la littérature d’auto-assistance cognitivo-comportementale et de le guider systématiquement dans la gestion de l’anxiété (bibliothérapie) [6]. Cela permet d’expliquer de manière structurée les cycles qui déclenchent et entretiennent l’anxiété et les possibilités de les interrompre et de maîtriser l’anxiété. Des méthodes de relaxation telles que la relaxation musculaire progressive de Jacobson sont également utilisées. L’information selon laquelle des modifications fonctionnelles du cerveau ont été démontrées chez les personnes souffrant de troubles anxieux et que ces modifications se normalisent lorsque l’anxiété est gérée avec succès peut être un soulagement et une motivation pour une gestion active de la problématique de l’anxiété.

Si les instructions d’auto-assistance ne donnent pas de résultats ou si le trouble va au-delà des symptômes d’anxiété légère, un traitement spécifique au trouble doit être initié dès que possible auprès d’un spécialiste désigné. Le traitement de choix est la psychothérapie, les preuves les plus solides étant de loin la thérapie cognitivo-comportementale. Les éléments clés sont l’exposition avec gestion des réactions et des procédures cognitives visant à modifier les hypothèses dysfonctionnelles et, surtout dans le cas de la phobie sociale, à développer les compétences sociales. Les différentes formes d’exposition utilisées en fonction du trouble anxieux sont présentées dans le tableau 3 . Dans la pratique, une approche graduelle s’avère efficace à cet égard, avec une augmentation progressive de la gravité de la situation en fonction d’une hiérarchie individuelle de l’anxiété préalablement établie.

Dans le cas de troubles complexes, d’autres méthodes de thérapie cognitivo-comportementale et l’intégration d’éléments systémiques et/ou psychodynamiques jouent également un rôle important. Le choix de l’approche se fait individuellement sur la base d’une analyse minutieuse des conditions causales, déclenchantes et persistantes de la symptomatologie anxieuse et, le cas échéant, en fonction des comorbidités.

Un traitement médicamenteux des troubles anxieux doit être envisagé lorsque le patient est gravement affecté et qu’une thérapie cognitivo-comportementale seule n’a pas produit les effets escomptés. En outre, les facteurs suivants, entre autres, jouent un rôle dans la pratique et peuvent plaider en faveur d’un traitement médicamenteux [7] :

• Symptômes d’anxiété graves empêchant une psychothérapie spécifique (prise de risque trop faible ; surcharge de travail pour se rendre à des rendez-vous réguliers).
• Présence d’une dépression sévère comorbide
• Préférence du patient
• Contre-indications à la thérapie d’exposition (par exemple, en raison d’une faiblesse cardiaque)
• Pallier l’attente d’une psychothérapie spécifique.

Les antidépresseurs entrent en ligne de compte en premier lieu, les meilleures preuves étant fournies par de nombreux inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRSN) et tricycliques [8]. Les benzodiazépines ne devraient être administrées – entre autres en raison du risque de dépendance – qu’à court terme en cas d'”urgence anxiogène”, lorsque le discours rassurant du médecin ne suffit pas. Une autre indication est parfois l’anxiété/agitation initialement déclenchée ou augmentée par les antidépresseurs, qui peut être réduite par les benzodiazépines.

En particulier, compte tenu des effets à long terme, un traitement médicamenteux devrait toujours être associé à une thérapie cognitivo-comportementale afin de garantir le succès du traitement même après un arrêt progressif de la médication.

Prof. Dr. med. Michael Rufer

Littérature :

1. Weidt S, et al. : Mon patient a peur – que faire ? Praxis 2012 ; 101 : 523-530.
2. Brühl AB, et al : Correlats neuraux de l’altération du traitement des émotions générales dans le trouble de l’anxiété sociale. Brain Res 2011 ; 1378 : 72-83.
3. Etkin A, et al : Functional neuroimaging of anxiety : a meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. Am J Psychiatry 2007 ; 164 : 1476-1488.
4. Quide Y, et al : Différences entre les effets des traitements psychologiques versus pharmacologiques sur les altérations cérébrales fonctionnelles et morphologiques dans les troubles anxieux et les troubles dépressifs majeurs : une revue systématique. Neurosci Biobehav Rev 2012 ; 36 : 626-644.
5. Aceto L, et al : Troubles anxieux et paniques. Pratique 2009 ; 98 : 59-65.
6. Rufer M, et al. : Plus fort que la peur. Un guide pour les personnes souffrant de troubles anxieux et de panique. Berne : Huber ; 2010.
7. Rufer M, et al. : Combinaison de psychothérapie et de pharmacothérapie dans les troubles anxieux : Y a-t-il des effets additifs ? Etat de la recherche et recommandations pratiques. Revue suisse de psychiatrie et de neurologie 2006 ; 3 : 30-34.
8. Keck ME, et al. : Le traitement des troubles anxieux. Partie 1 : Trouble panique, agoraphobie, trouble anxieux généralisé, phobie sociale, phobies spécifiques. Forum Médical Suisse 2011 ; 11 : 558-566.

InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(5) : 21-24