La prévalence du diabète sucré augmente dans le monde entier et, avec elle, les maladies secondaires associées au diabète. Lors du congrès de la SSMI à Bâle, il a été souligné une fois de plus qu’une intervention sur le mode de vie peut offrir au patient un bénéfice supérieur à celui de la médication la plus agressive. Elle devrait donc toujours être tentée. Les maladies endocriniennes et la neuropathie autonome diabétique sont rares, mais cliniquement pertinentes pour les patients diabétiques. Dans le cadre de la thérapie, on s’efforce actuellement d’améliorer les choses grâce à des stratégies individualisées et au coaching.
Peu de domaines de la médecine interne font l’objet d’autant de recherches et de publications que la diabétologie. Un séminaire scientifique a été consacré à trois sujets rares mais cliniquement pertinents lors du congrès de la SSMI. Le professeur Petra M. Schumm-Draeger de Munich, le professeur Jacques Philippe de Genève et le professeur Peter Diem de Berne ont discuté des effets des maladies endocriniennes sur le diabète sucré, le risque cardiovasculaire des patients diabétiques et la neuropathie autonome.
Métabolisme et endocrinologie
Une mauvaise gestion chronique du métabolisme chez les personnes atteintes de diabète de type 1 et de type 2 peut modifier les paramètres endocrinologiques. Les dysfonctionnements de l’équilibre hormonal ont à leur tour de graves conséquences sur le contrôle métabolique du diabète sucré. “En cas de symptômes peu clairs, il vaut la peine de contrôler les hormones thyroïdiennes, surrénaliennes et de croissance”, a montré le professeur Schumm-Draeger lors du congrès de la SSMI en s’appuyant sur des exemples de cas. L’hyperthyroïdie, par exemple, favorise le dérèglement métabolique en augmentant la résistance à l’insuline, en diminuant la sensibilité à l’insuline en périphérie, en inhibant la sécrétion d’insuline, en augmentant l’absorption intestinale du glucose, en provoquant une libération pathologique de glucagon et en augmentant la glycogénolyse dans le foie.
En cas d’hypothyroïdie, la tendance à l’hypoglycémie est renforcée. Chez les patients atteints de diabète de type 1, le taux de TSH sérique doit être déterminé une fois par an et les symptômes correspondants doivent également être surveillés chez les patients atteints de diabète de type 2.
La maladie multiglandulaire (syndrome polyglandulaire auto-immun, PAS, type 1 et type 2), bien que rare, est cliniquement pertinente. Il peut survenir en même temps que le diabète de type 1 ou avec un décalage de plusieurs années. Les patients présentant un SAP débutant peuvent déjà subir un déraillement en cas d’hypofonctionnement latent. “Les personnes atteintes d’une endocrinopathie auto-immune ou d’un SAP connu doivent faire l’objet d’un dépistage régulier des autres endocrinopathies et des maladies associées”, a demandé le professeur Schumm-Draeger. L’association de l’immunothyréopathie et du diabète de type 1 survient le plus souvent chez les jeunes adultes (20-29 ans). Une thyroïdite auto-immune avec hypothyroïdie (ou hyperthyroïdie en cas de maladie de Basedow) et des auto-anticorps entéropathiques (sprue) peuvent se produire. Le professeur Schumm-Draeger a illustré le fait qu’une hyperthyroïdie nouvellement apparue peut faire dérailler massivement un diabète sucré de type 1, même pendant la grossesse, en présentant un cas récent de sa clinique. Une patiente diabétique de 26 ans a développé une hyperthyroïdie de type Basedow et une orbitopathie endocrinienne de grade III à la dixième semaine de grossesse, et son diabète a dérapé. Une monothérapie thyréostatique par propylthiouracile a permis d’obtenir une euthyroïdie complète et une stabilisation du métabolisme. La femme a donné naissance à une petite fille en bonne santé et, même après l’accouchement, l’hyperthyroïdie de Basedow est restée stable. D’autres cas à Munich ont montré la difficulté de contrôler la glycémie chez les patients souffrant d’insuffisance cortico-surrénale, et l’acromégalie pose également des problèmes. Une patiente présentée au professeur Schumm-Draeger avec un diagnostic de syndrome métabolique souffrait finalement d’un syndrome de Cushing dû à un hypercorticisme.
Risque cardiovasculaire
Le diabète sucré double le risque d’un grand nombre de maladies vasculaires, indépendamment des facteurs de risque traditionnels. Le taux d’événements cardiovasculaires est corrélé à l’HbA1c, comme l’a souligné le professeur Philippe. Les patients atteints de diabète de type 2, par exemple, présentent une fréquence élevée d’événements coronariens ischémiques, mais n’ont souvent pas conscience du risque en raison de l’absence de symptômes. Ils ont un moins bon pronostic à long terme et des évolutions plus compliquées après les interventions cardiovasculaires. Chez les personnes non diabétiques, l’influence de la concentration de glucose à jeun est modeste et associée de manière non linéaire au risque de maladie vasculaire.
Un traitement intensif du diabète sucré permet de réduire la mortalité due aux événements cardiovasculaires. Ces faits, étayés par des données d’études, ont été rappelés par le professeur Philippe [1]. Malgré cela, le dépistage systématique des maladies coronariennes ne serait pas justifié. Pour identifier les patients à risque, il suffit de leur faire passer un ECG. Zoungas (2011) montre quels patients doivent être dépistés pour la maladie coronarienne et comment.
Inversement, deux tiers des patients présentant une première manifestation de maladie coronarienne ont une tolérance pathologique au glucose (TGI) ou un diabète manifeste. En cas d’IGT, un changement précoce du mode de vie et un traitement par metformine ou acarbose permettent d’éviter le développement d’un diabète manifeste. Un traitement précoce et cohérent de l’IGT ou du diabète montre la plus grande efficacité à long terme dans la prévention des événements macrovasculaires.
Neuropathie autonome diabétique
“Peu comprise, présente à un moment donné et imitant des centaines de maladies”, c’est ainsi que le professeur Diems décrit la neuropathie autonome diabétique. Les neuropathies autonomes (NA) peuvent être associées à des troubles pupillaires, cardiovasculaires avec hypotension orthostatique ou rigidité de fréquence (“cardiovascular autonomic neuropathy”, CAN), gastroentérologiques avec gastroparésie ou entéropathie avec alternance de constipation et de diarrhée. Dans l’appareil urogénital, les troubles de la miction et la dysfonction érectile en sont une conséquence. Des modifications trophiques de la peau ou une anhidrose sont relativement fréquentes. Selon le professeur Diem, l’AN peut être clairement prévenue.
“La gastroparésie est un symptôme cardinal. Les patients se plaignent d’être rapidement rassasiés, les aliments restent longtemps en bouche (la pizza est encore bonne au petit déjeuner). Ils se sentent ballonnés, beaucoup souffrent de nausées, de vomissements et d’une perte d’appétit. Outre des repas plus petits et plus fréquents, un meilleur contrôle du diabète (l’AN est partiellement réversible) et, parfois, des inhibiteurs de la pompe à protons peuvent apporter un soulagement”.
La gestion de la CAN commence par le diagnostic. Un dysfonctionnement dans la régulation du système cardiovasculaire autonome est généralement testé à l’aide de la variabilité de la fréquence cardiaque et de la réponse de la pression artérielle (“batterie d’Ewing”). Le premier signe est une accélération constante de l’activité cardiaque qui, contrairement aux personnes en bonne santé cardiaque, ne s’adapte pas à l’effort physique actuel (accélération constante du pouls, même au repos, test de Schellong).
Dans le cas d’une neuropathie avancée, les lésions nerveuses peuvent empêcher de percevoir les problèmes de circulation sanguine dans le cœur : c’est “l’ischémie silencieuse” du cœur. Le traitement passe par des modifications du mode de vie et un taux d’HbA1c adapté à chaque individu. Il convient d’éviter les hypoglycémies nocturnes. En cas de fréquence cardiaque trop élevée (tachycardie sinusale), les bêtabloquants peuvent être utilisés à faible dose.
Enregistrement du risque
Le risque de diabète d’une personne peut être évalué à l’aide de questionnaires tels que le score de Kahn et. al. [2] et peuvent également être déterminés sur Internet (par exemple, le test suisse de risque www.diabetesgesellschaft.ch ou le test allemand de risque sur www.dife.de). À ce jour, de nombreux prédicteurs de l’apparition du diabète de type 2 ont été identifiés et peuvent être utilisés pour déterminer le risque et pour des interventions ciblées. Outre les composantes du syndrome métabolique (obésité viscérale, hypertension, dyslipoprotéinémie), il s’agit de données relatives au mode de vie (faible activité physique, tabagisme), d’antécédents familiaux, de modèles alimentaires et de plusieurs biomarqueurs. “La sensibilité et la spécificité peuvent être considérablement améliorées en incluant les valeurs de glucose plasmatique, d’HbA1cGérard Waeber, de Lausanne, a fait remarquer que “les taux de triglycérides, de cholestérol HDL et d’enzymes hépatiques (gamma-GT, GPT) peuvent augmenter”. Il n’est toutefois pas possible de prédire qui sera malade et qui ne le sera pas sur la base du seul génotype (MEIGS 2012, Marques Vidal 2013). Une autre information importante est que les personnes qui parviennent à perdre du poids et à maintenir cette perte diminuent le risque de progression. 15 minutes d’activité sportive par jour pendant deux semaines améliorent déjà l’action de l’insuline (PENN 2013 CoLaus).
Actuellement, le lien entre le fer et le diabète fait également l’objet d’études plus poussées : La ferritine comme marqueur de l’inflammation diabétique. Les personnes atteintes d’hémochromatose sont également plus susceptibles de développer un diabète de type 2. Après avoir longtemps disparu des radars, la saignée a récemment fait l’objet d’études scientifiques indiquant qu’elle pourrait avoir des effets bénéfiques sur le diabète sucré ou sur l’hypertension en cas d’obésité. Une étude d’intervention menée à la Charite de Berlin a montré une bonne réduction de la pression artérielle chez les patients hypertendus, de 16 mm Hg en moyenne [3].
Aspects thérapeutiques par l’expert
Le professeur Marc Donath de Bâle a expliqué de manière pratique comment il gère ses patients diabétiques. “Sans discussion sur le mode de vie, rien n’est possible”, a-t-il expliqué. Il fait appel, si possible, à un médecin du sport pour trouver une activité physique qui plaise même au plus réfractaire à l’exercice jusque-là. Il faut sortir des réserves et ne pas se contenter de médicaments. Tant qu’un patient se présente en bon état général, il est possible de faire beaucoup de choses en modifiant son mode de vie. Même lorsqu’il s’agit de l’alimentation, le professeur Donath mise moins sur les interdictions que sur le fait de donner au patient des conseils à connotation positive : “Si vous pouvez manger un morceau de gâteau au chocolat au petit déjeuner, vous réussirez mieux à perdre du poids, à suivre un régime et à maintenir votre poids [4]. Manger est quelque chose de légal, vous n’obtiendrez rien avec des interdictions”. Il est également important que les patients diabétiques boivent toujours suffisamment. De nombreux programmes de coaching ont été testés pour leur succès et constituent un outil important.
Pour le traitement du diabète sucré de type 2, la metformine est en tout cas le numéro deux après les modifications du mode de vie. Si ces mesures ne suffisent pas, on continue aujourd’hui à les combiner de manière individualisée. Pour le professeur Donath, les sulfonylurées ne sont plus une option en raison du risque d’hypoglycémie et de prise de poids : “Les nouvelles substances que sont les gliptines (inhibiteurs de la DPP-IV) et les analogues du GLP1 en cas de problèmes de poids sont utilisées depuis six ans, elles sont sûres et les succès obtenus avec elles justifient également les coûts plus élevés”. De plus, il existe des combinaisons efficaces attrayantes.
L’insuline continue à avoir sa place. “L’insuline est toujours la bonne solution pour obtenir un succès thérapeutique dans les cas incertains”, a expliqué le professeur Donath. “Une nouvelle insuline à très longue durée d’action fait son apparition : Deglutec (Tresiba®). Elle présente l’avantage d’un contrôle glycémique un peu plus stable, d’une réduction des hypoglycémies nocturnes et d’une grande diversité d’utilisateurs. Les hypoglycémies ont longtemps été sous-estimées dans leurs conséquences. Outre le stress psychosocial, elles ont une influence négative sur les comorbidités cardiovasculaires et neurologiques”. Chez les personnes âgées de plus de 65 ans, elles entraînent un nombre disproportionné d’admissions aux urgences [5].
Source : “Diabetes richtig therapieren”, séminaire au congrès de la SSMI/ , 29-31 mai 2013, Bâle
Littérature :
- Boussageon R, et al : Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes : meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2011 ; 343 : d4169. doi : 10.1136/bmj.
- Kahn HS, et al. : Two riskscoring systems for predicting incident diabetes mellitus in US adults age 45 to 64 years. Ann Intern Med 2009 ; 150(11) : 741-751.
- Houschyar S, et al. : Effects of plebotomy-induced reduction of body iron stores on metabolic syndrome : results from a randomized clinical trial. BMC Medicine 2012, 10 : 54.
- Jakubowicz D, et al : Le timing et la composition des repas influencent les niveaux de ghréline, les scores d’appétit et le maintien de la perte de poids chez les adultes obèses et en surpoids. Steroids 2012 Mar 10 ; 77(4) : 323-331.
- Budnitz DS, et al : Hospitalisations d’urgence pour événements indésirables liés aux drogues chez les Américains âgés. N Engl J Med 2011 Nov 24 ; 365(21) : 2002-2012.
- Gaede P, et al : Intervention multifactorielle intensifiée chez les patients atteints de diabète sucré de type 2 et de microalbuminurie : l’étude randomisée Steno type 2. Lancet 1999 Feb 20 ; 353(9153) : 617-622.
SPÉCIAL CONGRÈS 2013 ; (1-2) : 27-30
