Le diagnostic de la maladie d’Alzheimer fait des progrès étonnants. Mais il n’y a pas que la TEP high-tech et les biomarqueurs qui indiquent un début de démence, les irrégularités de la démarche peuvent aussi donner des indications très précoces sur la maladie. Lors du deuxième forum bâlois sur la démence, qui a attiré un grand nombre de participants, une série de conférences, d’ateliers et de remarquables représentations théâtrales ont permis de se faire une idée approfondie du sujet.
Une nouvelle méthode de diagnostic, la tomographie par émission de positons (TEP), permet de visualiser les dépôts typiques de la maladie d’Alzheimer, comme les plaques β-amyloïdes. Pour l’examen, on administre au patient des radionucléides qui se lient ensuite aux structures pathologiques dans le cerveau. Si le PET est négatif, c’est une très bonne indication que le patient ne souffre vraiment pas de la maladie d’Alzheimer. Toutefois, lorsque le TEP est positif, des résultats faussement positifs sont obtenus chez 10 à 30 % des personnes concernées. “René Müri, de l’Hôpital de l’Île à Berne, a déclaré lors du deuxième Forum bâlois sur la démence.
Vers l’avenir avec les biomarqueurs
Il est également possible aujourd’hui de détecter des modifications cérébrales précoces à l’aide de différents biomarqueurs. Si la délimitation clinique de la maladie est incertaine, les sociétés de neurologie et de psychiatrie recommandent l’utilisation de biomarqueurs. Par exemple, la concentration de la protéine tau dans le LCR est déjà significativement modifiée plusieurs années avant l’apparition clinique de la maladie. Les biomarqueurs les plus courants dans le cadre du diagnostic de la maladie d’Alzheimer sont une diminution du peptide β-amyloïde 42 (Ab42), une diminution du rapport Ab1-42/Ab1-40, une augmentation de la protéine tau totale (T-tau) et une augmentation de la phospho-tau. Des études récentes confirment la grande valeur de ces biomarqueurs, mais leur pertinence diminue avec l’âge des patients en raison de leur grande variabilité [1]. De plus, selon un nouveau travail suédois, d’autres maladies neurologiques, comme l’encéphalite à herpès simplex-1, peuvent fausser le tableau diagnostique et doivent donc être prises en compte dans l’évaluation des résultats, a déclaré le neurologue bernois [2].
Dans un travail récent, un groupe d’experts suisses a résumé un consensus sur le diagnostic et le traitement des personnes atteintes de démence [3]. Actuellement, de gros efforts sont faits pour obtenir des biomarqueurs non seulement à partir du LCR, mais aussi – beaucoup plus facilement – à partir du sang. Ainsi, une étude récente a permis d’identifier toute une série de protéines potentiellement intéressantes qui diffèrent entre les patients atteints de la maladie d’Alzheimer et les autres. “Ce n’est certainement pas encore significatif et des études de suivi sont nécessaires, mais cela pourrait être un moyen simple d’obtenir des informations supplémentaires pour le diagnostic”, estime le professeur Müri. Dans d’autres études, on est en train de rendre possible un diagnostic précoce à l’aide de biomarqueurs, même pour les proches en bonne santé, et surtout pour les enfants des personnes atteintes. “Cela a bien sûr aussi des conséquences éthiques”, poursuit le professeur Müri, “car à quoi cela me sert-il de savoir que je serai atteint de la maladie d’Alzheimer dans dix ans ? A rien maintenant, probablement”.
Présentations de cas intéressants
Avec deux présentations de cas détaillées, le Dr Hans Pihan de la clinique de la mémoire du Centre hospitalier de Bienne a su captiver l’auditoire. Parmi eux, le cas d’un homme de 59 ans qui a été interné en raison de troubles de la concentration et de la mémoire croissants ainsi que de graves dysfonctionnements sur son lieu de travail. Ainsi, des accords et des rendez-vous ont été oubliés, mais aussi des objets n’ont pas été retrouvés ou mal classés. Plusieurs tests neurocomportementaux, dont le test de l’horloge, qui consiste à enregistrer une heure, ou le “Boston Naming Test”, qui examine la reconnaissance et la dénomination d’objets, ont été très mal maîtrisés. En revanche, il a été capable de lire et d’écrire des phrases courtes et de reproduire des expressions verbales spontanées de manière tout à fait correcte, tant sur le plan du contenu que de la grammaire. En dehors d’un taux de tau nettement plus élevé, le LCR présentait des niveaux de biomarqueurs assez discrets. L’homme a été diagnostiqué avec une “atrophie corticale postérieure” (ACP). Cette forme particulière probable de la maladie d’Alzheimer se caractérise par le fait que les personnes atteintes relativement jeunes (environ 60 ans) souffrent principalement de troubles de la perception visuelle et spatiale. Les symptômes précoces typiques sont des “troubles visuels vagues” avec une gêne pour dessiner, écrire, calculer, lire une montre ou ranger des objets (par exemple en mettant la table). “Mais ce qui est impressionnant dans cette pathologie et qui trompe beaucoup de monde, c’est la bonne capacité de communication et la bonne conscience des troubles”, a remarqué le Dr Pihan.
La démence se reconnaît à la démarche
Peut-on savoir à la démarche si quelqu’un est atteint de démence ou du moins en passe de l’être ? Depuis quelques années, les équipes du professeur Reto W. Kressig et du professeur Andreas Monsch du Basel Mobility Center et de la Memory Clinic du service de gériatrie aiguë de l’Hôpital universitaire de Bâle s’intéressent au lien entre les performances cérébrales et les troubles de la marche. “Même le plus petit changement est associé à un risque accru de chute”, explique le professeur Kressig. Ainsi, un changement de pas de seulement 1,7 centimètre entraîne un doublement du risque de chute chez les seniors vivant à domicile. Plus la démence progresse, plus les irrégularités de la marche sont marquées. Dans le cadre de l’étude new-yorkaise “Einstein Aging Study”, des personnes âgées en bonne santé ont été régulièrement soumises à différents tests de marche [4]. Environ une décennie plus tard, l’analyse de ces données a mis en évidence des corrélations intéressantes. Ainsi, les personnes atteintes plus tard de démence présentaient déjà une variabilité accrue de la marche cinq ans auparavant. C’est pourquoi on suppose que les plus fines irrégularités de la marche apparaissent avant même que les symptômes d’une diminution des performances cérébrales ne soient constatés.
“Walk and Talk” comme défi
Cependant, des changements de pas d’à peine deux centimètres sont à peine visibles à l’œil nu. C’est pourquoi le Basel Mobility Center du service de gériatrie aiguë de l’Hôpital universitaire de Bâle est équipé d’un long tapis dans lequel sont intégrés 30 000 capteurs. Les analyses de la marche permettent de calculer la longueur du pas, la durée du pas, la largeur du pas, la vitesse de la marche et d’autres paramètres de la marche. Si l’on mesure maintenant une variabilité de la marche de plus de 4%, on peut supposer qu’il y a une incertitude sur la marche, selon l’expert bâlois. Il s’agit de tirer parti d’une caractéristique remarquable de la démarche humaine : si la vitesse de marche et la longueur des pas diminuent avec l’âge, la cadence des pas, c’est-à-dire le nombre de pas par minute, et la régularité de la démarche restent inchangées chez les seniors, à condition qu’ils soient en bonne santé. Un simple test “Walk and Talk” a également permis de montrer un lien entre la conduction cérébrale et la motricité [5]. Pour ce faire, on a demandé à des sujets âgés, par exemple, le nom de leur petit-fils le plus âgé pendant qu’ils marchaient [6]. Plus des trois quarts des participants qui ont dû rester debout pour répondre ont chuté au moins une fois au cours des six mois suivants, contrairement à ceux qui ont pu donner leur réponse en marchant. De même, compter à rebours en marchant pose de gros problèmes aux patients atteints de démence précoce et provoque des troubles de la marche qui n’apparaissent pas chez les personnes en bonne santé du même âge [7]. Selon le professeur Kressig, de telles mesures pourraient être un outil permettant de détecter une tendance accrue aux chutes (et donc de mettre en place des mesures de prévention des chutes appropriées), mais aussi de diagnostiquer précocement une démence naissante.
Moins de chutes grâce au rythme et à la musique
Est-il maintenant possible de contrer les débuts d’irrégularités de la marche par des mesures thérapeutiques ? Certaines activités physiques pratiquées de manière répétée, comme la danse, la rythmique ou autre, semblent favoriser la régularité de la marche. A Bâle, des études ont été menées pour savoir si des exercices spécifiques pouvaient améliorer la fonction exécutive. En effet, un programme spécial de tai-chi a permis de réduire à la fois la variabilité de la largeur et du cycle de la marche chez les personnes âgées, améliorant ainsi la marche. “La démarche redevient plus assurée si vous êtes simultanément actif sur le plan cognitif et moteur”, conseille le gériatre. Une autre possibilité est d’inclure de la musique. La rythmique Jaques Dalcroze, qui est également utilisée depuis quelques années chez les seniors, en est un exemple parfait. Dans une étude de prévention des chutes menée auprès de 134 seniors en bonne santé à Genève, la participation à un cours de rythmique une seule fois par semaine a permis aux seniors de marcher de manière beaucoup plus sûre et de réduire de moitié les chutes [8].
Vérifier l’aptitude à la conduite
Enfin, le professeur Monsch a présenté les nouvelles recommandations importantes du consensus sur l’aptitude à la conduite en cas de troubles cognitifs [9]. Un algorithme détermine précisément dans quelle situation il faut recommander de ne pas conduire ou quand il faut envisager de signaler le cas aux autorités routières. Une course de contrôle peut également apporter plus de clarté, comme l’a expliqué Andrea Rothenberger du service de la circulation routière du canton des Grisons à Bâle.
Cette manifestation réussie et très fréquentée a été complétée par des interventions sensibles et très divertissantes du “Hirntheater”, sous la direction de Franziska Maria von Arb de Liestal.
Dr. Klaus Duffner
Source : 2e Forum bâlois sur la démence, 22 novembre 2012
Littérature :
- Mattson N, et al : Age et performance diagnostique des biomarqueurs du LCR de la maladie d’Alzheimer. Neurology 2012 ; 78 : 468-478.
- Krut JJ, et al : Profils de biomarqueurs du fluide cérébrospinal de la maladie d’Alzheimer dans les infections du SNC. J Neurol. 2012 ; http://dx.doi.org/10.1007/s00415-012-6688-y
- Monsch AU, et al. : Consensus 2012 sur le diagnostic et le traitement des personnes atteintes de démence en Suisse. Praxis 2012 ; 101(19) : 1239-1249.
- Verghese J, et al : Dysfonctionnement quantitatif de la marche et risque de déclin cognitif et de démence. J Neurol Nerosurg Psychiatry 2007 ; 78 : 929-935.
- Kressig R : Le rôle de l’analyse clinique de la marche. Santé et sciences. Novartis Pharma Suisse 2011.
- Lundin-Olsson L , Nyberg L, Gustafson Y : “Stops walking when talking” as a predictor of falls in elderly people. Lancet 1997 ; 349 : 617.
- Bridenbaugh SA, Monsch AU, Kressig RW : Comment la marche évolue-t-elle au fur et à mesure de la progression de la dégénérescence cognitive chez les personnes âgées ? AAIC Vancouver 2012 ; Poster P1-073.
- Trombetti et al. : Effet de l’entraînement multitâche basé sur la musique sur la marche, l’équilibre et le risque de chute chez les personnes âgées. Un essai contrôlé randomisé. Arch Intern Med 2011 ; 171(6) : 525-533.
- Mosimann UP : Recommandations de consensus pour l’évaluation des exigences médicales minimales pour l’aptitude à la conduite en cas de troubles cognitifs. Pratique 2012 ; 101 (7) : 451-464.
