Le microenvironnement est essentiel

Une méthode antimicrobienne parfaitement adaptée au microenvironnement individuel de la plaie est un facteur de réussite du traitement des plaies. Pour nettoyer complètement un biofilm, un débridement mécanique est nécessaire, les soins ambulatoires servent avant tout à réduire la charge bactérienne. L’offre de pansements antiseptiques est énorme – quelles sont les nouvelles connaissances à ce sujet ?

Il est également important de choisir avec soin le traitement approprié pour les bords de la plaie – il s’agit d’un point névralgique du processus de guérison. Les substances antimicrobiennes ont plutôt un effet antiprolifératif, les œdèmes doivent être pris en compte, l’hydratation de la peau doit être assurée et les soins de base doivent être assurés. Souvent, les bords de la plaie sont affectés par le biofilm, ce qui peut être mis en évidence par la mesure de la fluorescence – les bactéries ont une fluorescence propre et sont colorées lors d’une exposition à la lumière UV colonisation bactérienne à une concentration >^104/m2.

Biofilm n’est pas synonyme d’infection, mais le risque est élevé

Un biofilm n’implique pas en soi une infection – il peut aussi affecter une plaie qui ne semble pas infectée. Le professeur Ewa K. Stürmer, directrice de l’Institut de recherche translationnelle sur les plaies de l’Université de Witten/Herdecke (D) [1], illustre ce propos par le cas d’un ulcère du pied diabétique. “Pour l’instant, le meilleur et le seul traitement de choix pour éliminer le biofilm est l’élimination mécanique à l’aide d’une curette ou d’un scalpel” [1]. C’est également la conclusion des recommandations actuelles du consensus [2]. Dans 78% des cas de plaies chroniques, un biofilm se développe avec des effets potentiellement négatifs sur la cicatrisation [3]. Afin de prévenir une éventuelle infection, il est essentiel de réduire la charge bactérienne par des mesures appropriées dans le cadre du traitement ambulatoire des plaies. Il s’agit notamment de l’essuyage intensif et du NaCl, des solutions de rinçage des plaies, de la désinfection par pulvérisation, des pansements antiseptiques. Un nettoyage complet du biofilm n’est toutefois possible que par un débridement mécanique, explique l’intervenante. L’environnement de la plaie est un facteur clé de la performance antimicrobienne dans le contexte de la thérapie par biofilm, selon l’une des découvertes actuelles dans ce domaine [3]. Qu’est-ce qu’un biofilm ? Il s’agit d’une communauté microbienne structurée avec une diversité génétique et une expression génétique variable, qui crée des comportements et des mécanismes de défense conduisant à la production d’infections uniques (chroniques) avec une tolérance significative aux antibiotiques et aux antimicrobiens, tout en protégeant de l’immunité de l’hôte [1].

Filet hydrophobe ou autre pansement ?

Dans le cas d’une plaie infectée localement, la conférencière recommande de passer à un pansement hydrophobe après 7 à 10 jours d’applications antimicrobiennes et de solutions de rinçage de la plaie. Le mécanisme d’action est notamment dû à sa structure, qui influence favorablement l’absorption des bactéries. “Les filets pour plaies hydrophobes permettent non seulement de réduire les coûts, mais aussi de préserver les cellules” [1]. En ce qui concerne l’argent, une substance souvent contenue dans les pansements, une méta-analyse récente [4] indique que son utilisation ciblée et limitée dans le temps a des effets antimicrobiens, une amélioration de la qualité de vie et un bon rapport coût-efficacité. Il est essentiel que l’indication soit correctement posée et que la durée du traitement soit de 14 jours maximum [4]. Une résistance à l’argent cliniquement significative n’a pas été démontrée [5]. La conclusion d’un article publié en 2019 à ce sujet est qu’il n’existe actuellement aucune preuve que la résistance à l’argent constitue une menace sérieuse pour la santé [5]. D’autres études sont nécessaires pour pouvoir tirer des conclusions plus claires à ce sujet et déterminer la quantité d’argent nécessaire pour obtenir un effet thérapeutique optimal. En cas d’utilisation ciblée et limitée dans le temps (14 jours maximum) de pansements contenant de l’argent, les connaissances actuelles indiquent, outre des effets antimicrobiens, une amélioration de la qualité de vie et un bon rapport coût-efficacité [5].

Technologies intelligentes dans le traitement des plaies

L’industrie propose déjà des produits dans le domaine des technologies de plaies intelligentes, mais l’intervenante est sceptique quant à leur utilité pratique. Néanmoins, il y a beaucoup de choses qui se passent en ce moment dans ce domaine et l’exploitation des synergies et le développement des produits correspondants est un domaine d’avenir. La mesure du ph, de la température, de l’hypoxie et d’autres paramètres par des dispositifs appropriés n’est toutefois utile que si l’on peut utiliser ces informations comme base pour prendre des mesures appropriées. La question de savoir quel traitement est indiqué pour quelle plaie et quels matériaux et méthodes favorisent ou non le processus de guérison est très complexe et se joue à un autre niveau, fait remarquer l’oratrice : le pH doit-il être acide ou alcalin ? Y a-t-il une hypoxie ? Si oui, est-elle pertinente ? La plaie a-t-elle besoin de facteurs de croissance ou d’enzymes ?

Solutions spécifiques au cas d’espèce

La recherche translationnelle sur les plaies a pour but d’améliorer et d’accélérer les processus de cicatrisation des plaies et d’en faire bénéficier les patients. La physiopathologie des plaies chroniques est l’un des points forts de ce sous-domaine de recherche médicale. L’éventail méthodologique est varié et comprend, outre l’abdominoplastie, des modèles 3D avec des cellules (cutanées) humaines primaires, des cellules souches adultes du tissu adipeux ou des cellules immunocompétentes/sécrétions de plaies (aiguës et chroniques). Un sous-projet concret porte sur le développement d’un pansement destiné à arrêter plus rapidement les saignements après une blessure. Certes, cela existe déjà dans le domaine de la médecine d’urgence, mais c’est trop cher pour un usage quotidien. La cicatrisation des plaies est un domaine complexe et multidimensionnel, et une approche isolée ne permet souvent pas d’atteindre le but recherché. En conséquence, la recherche translationnelle sur les plaies adopte une approche holistique. Il n’existe pas de recette miracle pour une méthode de cicatrisation des plaies efficace dans tous les cas. L’éventail des possibilités est large et peut aller de l’activation de cellules souches, du perfectionnement des pansements à l’utilisation de produits phytothérapeutiques. Contrairement à d’autres spécialités médicales, il existe une base de preuves relativement faible dans le domaine de la recherche sur les plaies, ce qui devrait changer à l’avenir, fait remarquer l’intervenante.

Source : Le congrès : Congrès de Nuremberg sur les plaies

Littérature :

1. Stürmer EK : Colonisation de plaies, infection ou allergie ? Comment les reconnaître et les traiter ? Ewa K. Stürmer, Institut de recherche translationnelle sur les plaies, Université de Witten/Herdecke (D), présentation de transparents, Nürnberger Wundkongress 06.12.2019.
2. Hülsbömer LF, Rembe JD, Besser M, Stürmer EK : Évaluation quantitative et qualitative de l’efficacité anti-biofilm de substances antimicrobiennes et antiseptiques modernes dans un nouveau modèle de biofilm bactérien in vitro (hpBIOM). Contribution FV37, Nürnberger Wundkongress, 07.12.2019.
3. Schultz G, et al. : (pour le groupe d’experts mondial sur les biofilms dans les plaies) : Consensus guidelines for the identification and treatment of biofilms in chronic non healing wounds. Wound Repair and Regeneration 2017 ; 25 (5) : 744-757.
4. Dissemond J, et al. : Evidence for silver in wound care – meta-analysis of clinical studies from 2000-2015. J Dtsch Dermatol Ges 2017 ; 15(5) : 524-535.
5. Percival SL, Salisbury AM, Chen R : Silver, biofilms and wounds : resistance revisited. Crit Rev Microbiol 2019 ; 45(2) : 223-237.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020 ; 30(1) : 24-26 (publié le 23.2.20, ahead of print)