Le monde de la thérapie topique

Les lésions du psoriasis du cuir chevelu touchent les régions frontale, pariétale, temporale et occipitale. La bonne visibilité des symptômes entraîne une souffrance supplémentaire pour les personnes concernées. Dans le domaine des traitements topiques, les corticostéroïdes, en monothérapie ou en association avec des analogues de la vitamine D, ont notamment fait leurs preuves.

Maladie inflammatoire chronique de la peau fréquente, le psoriasis vulgaire touche environ 170 000 Suisses – les femmes un peu moins souvent que les hommes. Dans de nombreux cas, la première manifestation se produit au cours de la troisième décennie de la vie, bien que tous les âges puissent être concernés. L’anamnèse familiale permet de détecter des ancêtres malades chez environ 30% des patients. Jusqu’à 80% des patients présentent une affection du cuir chevelu, parfois de manière isolée. Il s’agit de la partie du corps la plus fréquemment touchée, tant au début qu’au cours de la maladie [1]. Le risque de développer une arthrite psoriasique serait quatre fois plus élevé chez les patients atteints de psoriasis de la tête [2]. En raison de leur visibilité, les affections du cuir chevelu sont souvent stigmatisantes pour les personnes concernées et entraînent souvent un retrait social. Sur le plan thérapeutique, le patient et le médecin sont confrontés à de grands défis.

Clinique

Cliniquement, on observe des plaques érythémato-squameuses bien délimitées sur le capillaire, avec une couverture de squames blanc-argenté, de couleur moyenne à grossière. Outre les foyers isolés et disséminés, on peut également voir des plaques confluentes de grande taille. Histologiquement, on retrouve les modifications classiques du psoriasis. La densité élevée de poils, facteur mécanique irritant ou occlusif, ainsi que les lésions cutanées dues par exemple au grattage (effet irritant isomorphe ; “phénomène de Köbner”) en cas de prurit prononcé pourraient être des stimuli possibles pour une apparition précisément dans cette localisation [3] (fig. 1A, 1B).

Les lésions cutanées sont souvent parallèles à la racine des cheveux et peuvent dépasser la limite des cheveux, ce qui est important pour le diagnostic différentiel (Fig. 2). Jusqu’à 70% des personnes concernées se plaignent de démangeaisons [3]. Des associations ou des transitions vers un eczéma séborrhéique (“séborrhiasis”) sont trouvées. Un effluvium télogène diffus des cheveux du cuir chevelu est possible [4].

Problématique de l’évaluation de la sévérité du psoriasis capitis

Alors que le PASI (Psoriasis Area and Severity Index) permet d’évaluer correctement les changements sur l’ensemble du tégument, cet instrument de mesure ne permet pas d’évaluer de manière ciblée la situation sur le cuir chevelu. Le PASI modifié par le cuir chevelu, le Psoriasis Scalp Severity Index ou le Scalpdex lié à la qualité de vie peuvent être utilisés à titre subsidiaire [3].

Thérapie topique vs. systémique

Le traitement du psoriasis du cuir chevelu est principalement topique [3,5]. Néanmoins, différents facteurs, tels que l’atteinte supplémentaire de la peau du tronc et des extrémités, les affections articulaires, l’activité professionnelle ou l’environnement social, peuvent influencer la décision entre un traitement topique seul ou une combinaison de traitements topiques et systémiques.

Topiques importants sur le plan thérapeutique (sélection)
Acide salicylique : cette substance a une action kératolytique et est capable de rendre le stratum corneum plus perméable et de détacher les squames de la peau. Cela facilite l’accès d’autres ingrédients actifs aux cellules de la peau. Peu d’études portant sur un petit nombre de patients sont disponibles sur cette substance. Une recommandation d’utilisation découle principalement de l’expérience de plusieurs décennies avec l’acide salicylique. entre 3-10%, incorporés dans une base lavable, sont utilisés en particulier pour la dissolution des pellicules [1]. Aperçu 1 montre, à titre d’exemple, la formule de Salicyl-Carbowax 5%. Il convient toutefois d’être prudent en cas de maladie chez les enfants en raison du risque d’absorption de quantités toxicologiquement préoccupantes (“salicylisme”). Différents rapports font état d’une kératolyse à obtenir avec d’autres bases lavables (par ex. Unguentum emulsificans aquosum) avec ou sans occlusion de la feuille [3].

Goudron : l’utilisation de substances contenant du goudron, autrefois fréquente, n’est actuellement pas recommandée en raison de l’insuffisance des données disponibles, du potentiel cancérigène et de l’odeur désagréable qu’elles dégagent.

Bituminosulfonate d’ammonium : des propriétés anti-inflammatoires, antiseptiques, antibactériennes, antifongiques, antiprurigineuses, analgésiques et kératolytiques sont citées pour cet ingrédient actif. L’inconvénient pour l’utilisateur est qu’il n’est pas rare de percevoir une odeur de “station-service” après l’application. Contrairement au traitement de l’acné, où par exemple la préparation ^Aknichthol® Lotion avec le principe actif bituminosulfonate de sodium est clairement disponible en Suisse, aucun produit fini contenant du bituminosulfonate d’ammonium n’est actuellement autorisé dans le traitement du psoriasis.

La cignoline (dithranol) : Anti-inflammatoire et antiproliférative, cette substance est utilisée avec succès depuis de nombreuses années dans le traitement du psoriasis. Le mécanisme d’action envisagé est l’apoptose des cellules immunitaires. Alors que les réactions irritatives au site d’application sont souhaitables (“le psoriasis brûle au feu de la cignoline”), des applications accidentelles, par exemple dans la région des yeux, peuvent entraîner des réactions indésirables. La coloration des cheveux clairs, des ongles, des textiles, des lavabos et d’autres objets de contact pose problème. Aucun produit fini n’est actuellement autorisé en Suisse.

Il est possible d’appliquer une thérapie minute ou à long terme avec une concentration de 0,05-3% dans une base lavable. Exemple d’une prescription magistrale de la pharmacie cantonale de Zurich (aperçu 2).

Glucocorticostéroïdes : ils exercent leur effet anti-inflammatoire en se liant à des récepteurs cytosoliques spécifiques. Pour l’administration topique dans le psoriasis capitis, il existe différents représentants puissants sous forme de solution, de mousse ou de shampoing. Il faut être attentif aux éventuels effets secondaires tels que l’atrophie de la peau, la rosacée, le glaucome ou la cataracte. Lorsqu’ils sont suffisamment puissants (classes III et IV), ils semblent plus efficaces que les analogues de la vitamine D [8]. Le tableau 1 contient des exemples de médicaments prêts à l’emploi contenant des glucocorticoïdes pour une application sur le cuir chevelu.

Association glucocorticoïde/acide salicylique : grâce à l’action de l’acide salicylique, cette association est censée ramollir la kératine de la surface de la peau, rendre le stratum corneum perméable et desquamer l’épiderme, permettant ainsi au stéroïde anti-inflammatoire d’atteindre plus facilement les couches profondes des tissus. Un produit prêt à l’emploi contenant de la bétaméthasone et de l’acide salicylique dans une base alcoolique en est un exemple. (Tab.2). Une étude publiée en 1983 sur 100 sujets a montré qu’une solution alcoolisée contenant 0,64 mg de dipropionate de bétaméthasone et 20 mg d’acide salicylique ajouté entraîne un début d’action plus rapide, une desquamation plus rapide, une diminution des démangeaisons et une réduction de l’inflammation que la préparation stéroïde unique [9].

Analogues de la vitamine D : le calcipotriol, le tacalcitol et le calcitriol sont les représentants les plus étudiés de ce groupe de substances. Le mécanisme d’action supposé est une anti-inflammation et une normalisation de la prolifération et de la différenciation des kératinocytes épidermiques. Les produits finis actuellement disponibles sont la monopréparation de tacalcitol Curatoderm® lotion et pommade et la monopréparation de calcitriol ^Silkis® pommade. En comparaison directe, ils semblent moins efficaces que les stéroïdes et les combinaisons avec des stéroïdes [8]. Environ 1% de la quantité appliquée sur la peau est absorbée. Si les quantités administrées sont supérieures à 100 g par semaine, le taux de calcium dans le sang peut être modifié.

Association glucocorticoïde/analogue de la vitamine D : des associations fixes de calcipotriol et de bétaméthasone pour le traitement du cuir chevelu sont disponibles. Ils sont supérieurs à la monothérapie par stéroïdes [8]. L’acide salicylique inactive le calcipotriol et ne doit donc pas être utilisé simultanément en ipsilatéral. Le tableau 3 en donne un aperçu.

Peigne ultraviolet : cette technique vise à traiter par la lumière les lésions du cuir chevelu. Les données relatives à cette modalité thérapeutique sont peu nombreuses. Comparé à une solution topique de valérate de bétaméthasone (n=22), un peigne UV-B (^Dermalight® 80) a tout de même montré un effet comparable (n=22) à raison de 5 applications par semaine pendant 3 semaines [10]. Après 2 semaines, 7 sujets sur 22 étaient encore en rémission dans le groupe peigne contre 3 sur 22 dans le groupe valérate de bétaméthasone (p<0,05) [10]. Avant de pouvoir donner une recommandation thérapeutique générale à ce sujet, il faut là aussi exiger un plus grand nombre de cas dans l’essai hémiplégique.

Laser excimer 308 nm : le traitement d’un psoriasis du cuir chevelu masqué par une pilosité terminale dense est considéré comme un défi pour le praticien du laser. En revanche, il est plus facile d’aborder les modifications cutanées au niveau du front, de la région rétro-auriculaire et de la nuque, où la ligne capillaire est dépassée [11].

Dans une petite étude sur les hémiplégiques (n=13), une amélioration a été obtenue avec 2 traitements par semaine sur un maximum de 15 semaines de traitement par rapport à l’absence de traitement. La différence dans un PASI modifié à la fin de l’étude entre le groupe de contrôle et le groupe laser était de 4,0 (p>0,0001) [12].

Trente-cinq patients atteints de psoriasis du cuir chevelu ont été traités au laser deux fois par semaine. Après une moyenne de 21 traitements (intervalle de 6 à 52 semaines), 49% des sujets ont connu une régression de >95%, et 45% une régression de 50 à 95%. Des érythèmes et des cloques sont apparus chez tous les participants à l’étude, en particulier au niveau périauriculaire et nuchal [13]. D’autres études avec un plus grand nombre de cas, une documentation exacte des résultats initiaux et finaux et la réalisation d’un essai d’hémiplégie sont nécessaires avant qu’une recommandation thérapeutique puisse être formulée ici.

Messages Take-Home

Le psoriasis peut provoquer une altération inflammatoire globale ou localisée des régions frontales, pariétales, temporales et occipitales.
Il n’est pas rare que les personnes concernées soient rejetées en raison de leur grande visibilité auprès des tiers.
Il existe une grande variété de traitements topiques du psoriasis capitis. Les corticostéroïdes ainsi que l’association d’un corticostéroïde et d’un analogue de la vitamine D s’avèrent être des remèdes de choix.

Littérature :

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Sticherling M : Psoriasis capitis et eczéma séborrhéique du cuir chevelu. Dermatologue 2017 ; 68(6) : 457-465.
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Schlager JG, et al : Topical treatments for scalp psoriasis : summary of a Cochrane Systematic Review. Br J Dermatol 2017 ; 176(3) : 604-614.
Nolting S, Hagemeier HH. Traitement des dermatoses érythématosquameuses. Fortschr Med 1983 ; 101(37) : 1679-1683.
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