L’allergie aux arachides est un sujet d’actualité en allergologie depuis plusieurs années : au cours des dix dernières années, la prévalence chez les enfants a doublé dans les pays occidentaux et l’allergie aux arachides est de plus en plus fréquente en Afrique et en Asie. De nouvelles stratégies préventives et thérapeutiques ont été discutées lors du congrès 2015 de l’AAAAI à Houston : La consommation précoce aide-t-elle à réduire les risques (étude LEAP) ? Un patch cutané ouvrira-t-il bientôt une nouvelle phase de traitement spécifique de l’allergie aux arachides (étude VIPES) ? En l’état actuel des choses, il semble que l’on puisse répondre par l’affirmative à ces deux questions.
L’étude LEAP (Learning Early About Peanut), publiée parallèlement à sa présentation au congrès dans le New England Journal of Medicine [1], a examiné l’effet d’une consommation précoce d’arachides chez les enfants présentant un risque élevé d’allergie.
640 enfants souffrant d’eczéma sévère et/ou d’allergie aux œufs (facteurs de risque d’allergie aux arachides) ont été inclus [2]. Un groupe a consommé des cacahuètes, l’autre non. L’âge médian au début était de 7,8 mois. La prise a été poursuivie régulièrement jusqu’à l’âge de 60 mois. L’apport en cacahuètes était principalement constitué d’une collation adaptée aux enfants, à base de beurre de cacahuète et de maïs, appelée “Bamba” (au moins 6 g de protéines de cacahuètes par semaine pour chacune).
Afin d’obtenir des informations plus précises, la population a été précisée : Les enfants âgés d’au moins quatre mois mais de moins de onze mois au début de l’étude ont été divisés en une cohorte de prick-tests positifs à l’extrait d’arachide (quadruplets mesurables de 1-4 mm de diamètre, n=98) et dans une cohorte avec un résultat de prick-test négatif (n=530). Par mesure de précaution, les enfants présentant des papules de plus de 4 mm ont été exclus de l’étude.
Une provocation orale au début de l’étude devait permettre de déterminer si certains enfants du groupe de consommation présentaient déjà des réactions allergiques graves. Si c’était le cas, ces enfants devaient passer dans le groupe de renoncement. Après 60 mois, des tests alimentaires oraux ont été effectués pour déterminer le nombre d’enfants ayant développé une allergie aux arachides. Le taux d’adhésion, tant pour la consommation que pour le renoncement, a atteint un très bon 92%.
Moins d’allergies grâce à la consommation ?
A la fin de l’étude, la prévalence des allergies était de 17,2% dans le groupe qui s’est abstenu, mais seulement de 3,2% dans le groupe qui a consommé.
Les 98 participants dont le test était positif au début de l’étude avaient une prévalence d’allergie de 35,3% (abstention) et de 10,6% (consommation) à la fin. Cette différence était significative (p=0,004) et correspondait à une réduction relative de la prévalence de 70% grâce à la consommation de cacahuètes.
Les 530 participants dont le test a été négatif ont montré une prévalence de 13,7% (abstinence) et de 1,9% (consommation). Cette différence a également atteint le niveau de signification (p<0,001) et correspondait à une réduction impressionnante de la prévalence de 86,1%.
Plus la taille de la quenelle dans le prick-test était importante et plus le rapport entre les anticorps IgG4 et IgE spécifiques à l’arachide était bas, plus l’allergie à l’arachide était probable. Les anticorps IgG4 spécifiques ont augmenté principalement dans le groupe consommateur, ce qui, selon les auteurs, pourrait refléter le rôle protecteur des anticorps. En revanche, le groupe qui s’est abstenu de participer à l’étude avait tendance à présenter des titres plus élevés d’anticorps IgE spécifiques.
L’incidence des effets secondaires graves ou des hospitalisations n’était pas significativement différente dans les deux groupes. Aucun décès n’a été enregistré.
Les résultats devraient être intégrés dans les guidelines
Les auteurs concluent que la consommation précoce de cacahuètes réduit significativement la fréquence d’une allergie ultérieure aux cacahuètes chez les enfants à haut risque. Cette mesure est efficace non seulement chez les enfants qui présentent déjà une sensibilisation (prévention secondaire), mais aussi chez ceux qui n’en présentent pas (prévention primaire). En outre, la consommation modifie la réponse immunitaire.
Les enfants qui développent un eczéma ou une allergie à l’œuf dans les premiers mois de leur vie devraient donc subir un test cutané et, si celui-ci est négatif, consommer des cacahuètes tôt à la maison. Les enfants dont le test est positif (quadruplets de 1 à 4 mm) doivent être surveillés au début de l’ingestion de produits à base d’arachide.
En principe, les auteurs recommandent de donner des cacahuètes aux enfants qui n’ont pas d’eczéma ou d’allergie à partir de l’âge de quatre mois. Mais cela ne vaut que pour les pays où l’allergie aux arachides est un problème de société, et il va de soi que les arachides doivent être réduites en taille en raison du risque d’étouffement.
Les résultats de l’étude ont également convaincu des experts comme l’ancien président de l’AAAAI, Hugh A. Sampson, MD, New York. Il voit dans cette étude un grand pas en avant dans les connaissances qui, en raison de sa clarté, aura dans un avenir très proche des répercussions sur les directives relatives aux allergies alimentaires et donc, en fin de compte, sur la pratique clinique. Une stratégie aussi efficace doit être utilisée le plus rapidement possible, en particulier au vu de l’augmentation alarmante de l’allergie aux arachides ces dernières années. Mais même si l’enthousiasme a prévalu lors du congrès, des questions restent en suspens : En effet, la question de la quantité et de la fréquence de consommation des cacahuètes reste posée. Et la protection est-elle maintenue si l’on arrête de prendre le médicament ?
Les allergies préexistantes constituent un autre problème : Dans certaines écoles et maternelles américaines, il est interdit à tous les enfants, sans exception, d’apporter des cacahuètes ou du beurre de cacahuète, car certains élèves présentent déjà de graves allergies. Si l’on recommande de fournir des cacahuètes aux enfants de manière généralisée, le risque d’exposition des personnes allergiques augmente également.
Conclusion : même si la prévention est l’une des principales approches thérapeutiques, elle ne suffit pas à elle seule – il faut également des outils efficaces pour lutter contre une allergie existante. Une autre étude, qui a attiré l’attention lors du congrès de l’AAAAI, s’est penchée sur cette question.
Patch cutané comme nouvelle méthode thérapeutique en cours de développement
Les résultats de la phase IIb du patch appelé Viaskin® Peanut étaient très attendus. L’approche innovante de désensibilisation pour les personnes souffrant déjà d’une allergie aux arachides est également appelée EPIT, “epicutaneous immunotherapy”. Un patch collé sur la peau libère alors de très petites doses de protéines d’arachide et induit ainsi une tolérance. L’étude associée, en double aveugle et contrôlée par placebo, appelée VIPES (Viaskin Peanut’s Efficacy and Safety) est la plus importante jamais réalisée sur la désensibilisation aux arachides [3].
Le patch a été testé sur 221 personnes allergiques aux arachides, dont 51% d’enfants, 33% d’adolescents et 16% d’adultes, à des doses de protéines de 50, 100 ou 250 µg, pendant un an. Au début et à la fin de l’étude, la réactivité ou le niveau de tolérance objectif des participants a été déterminé par une exposition orale, randomisée et contrôlée à l’arachide (“food challenge” ou test alimentaire). Les participants ont appliqué le patch Viaskin® et, de manière analogue, le patch placebo, chaque jour pendant 24 heures, soit dans le dos (enfants de moins de 12 ans), soit sur la partie interne du bras.
Le dosage de 250 µg (n=56), en particulier, s’est révélé prometteur : après un an, les patients sous verum ont été significativement plus nombreux que les patients sous placebo à atteindre le critère d’évaluation primaire (50 vs 25% ; p= 0,0108). Celui-ci était défini comme une tolérance à au moins 1000 mg de protéines d’arachide ingérées par voie orale (l’équivalent d’environ quatre cacahuètes) ou une augmentation d’au moins dix fois la consommation tolérée (depuis la ligne de base). Les patchs avec les doses les plus faibles n’ont pas été plus efficaces que les patchs placebo.
Le sous-groupe des enfants a montré une réponse particulièrement robuste à l’immunothérapie (à 250 µg 53,6 vs 19,4% ; p=0,008). Si l’on considère qu’environ la moitié des enfants ont déjà réagi initialement à ≤50 mg de protéines d’arachide, le résultat est d’autant plus impressionnant. Les niveaux d’IgG4 spécifiques à l’arachide étaient nettement plus élevés, 19 fois plus élevés dans le groupe d’enfants de moins de 12 ans ayant reçu une dose élevée. Les niveaux d’IgE spécifiques ont également augmenté au début, comme c’est le cas avec de nombreuses immunothérapies, mais sont ensuite revenus aux niveaux de base au cours de l’année. Dans le sous-groupe des adolescents, on observe une tendance à une meilleure tolérance (38,9 vs 22,2%, n.s.). Chez les adultes, les résultats n’étaient pas concluants.
Le taux de conformité était supérieur à 95%. Aucun effet secondaire grave lié au patch n’a été observé. Moins de 1% des participants ont quitté l’étude en raison d’effets secondaires spécifiques au patch (dermatite atopique au site du patch). Dans l’ensemble, le taux d’abandon de 6% était faible pour un essai d’immunothérapie. Ce profil de sécurité ou de tolérance “excellent”, selon l’auteur principal de l’étude Hugh Sampson, fait de l’EPIT un candidat prometteur pour une approbation prochaine, même si l’EPIT est moins efficace que son équivalent oral (les immunothérapies orales font également l’objet d’études, mais avec des taux d’effets secondaires plus élevés).
L’autorisation de mise sur le marché équivaudrait à une percée médicale, car il n’existe actuellement aucun traitement spécifique contre l’allergie aux arachides. Bien sûr, il ne faut pas s’attendre à une “guérison” de l’allergie, a déclaré Sampson, mais plutôt à la prévention des conséquences néfastes de l’ingestion involontaire d’aliments contenant des traces d’arachide. En outre, dans l’état actuel des connaissances, l’immunothérapie nécessite en principe une poursuite illimitée : si l’on suspend l’exposition, la réactivité réapparaît tôt ou tard. Le niveau de tolérance requis fait également l’objet de discussions : 1000 mg sont-ils déjà suffisants ou faut-il viser des valeurs plus élevées ?
L’étude VIPES a depuis été prolongée d’une année supplémentaire. Il sera intéressant de voir si le bénéfice continue à augmenter. De plus, une étude de phase III est prévue.
Source : Annual Meeting American Academy of Allergy, Asthma & Immunology, 20-24 février 2015, Houston
Littérature :
- Du Toit G, et al : Randomized Trial of Peanut Consumption in Infants at Risk for Peanut Allergy. N Engl J Med 2015 ; 372 : 803-813.
- Du Toit G, et al : Identifier les nourrissons à haut risque d’allergie aux peanuts : l’étude de dépistage Learning Early About Peanut Allergy (LEAP). J Allergy Clin Immunol 2013 Jan ; 131(1) : 135-143. e1-12.
- DBV Technologies (sponsor) : Un essai randomisé en double aveugle, contrôlé par placebo, pour étudier l’efficacité et la sécurité de Viaskin Peanut pour le traitement de l’allergie à la noix de pécan chez les enfants et les adultes. NCT01675882 (disponible sur ClinicalTrials.gov).
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(2) : 37-39
