Dans le cadre du centenaire du Service ambulatoire de dermatologie, une journée de formation STI de la Société suisse de dermatologie et vénéréologie a eu lieu en novembre 2013 au Triemli. Une équipe de conférenciers de haut niveau a donné un aperçu de l’évolution de l’infection aiguë par le VIH, a présenté les nouveautés en matière de diagnostic et de traitement de la gonorrhée, notamment la gestion des résistances, et a discuté des dermatoses rares et du lien entre les manifestations systémiques et génitales.
Le professeur Stephan Lautenschlager, médecin-chef au service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital municipal Triemli de Zurich, est revenu sur les cent dernières années du “Dermi”. Il a notamment souligné l’engagement exceptionnel du premier directeur et médecin de la polyclinique, Max Tièche. Après le déménagement de la Hohlstrasse 82 à la Herman-Greulich-Strasse 70 et le décès de Tièche, Walter Burckhardt, Kaspar Schwarz, Alfred Eichmann et enfin Stephan Lautenschlager lui ont succédé en 2002. Ce dernier dirige toujours la clinique avec succès : “Nous voulons continuer à entretenir ce qui a fait ses preuves en cent ans, tout en laissant une place au progrès médical et économique”.
Infection aiguë par le VIH
Le professeur Manuel Battegay, médecin-chef en infectiologie et hygiène hospitalière à l’Hôpital universitaire de Bâle, a parlé de l’infection aiguë par le VIH et du traitement : “Le virus IH est apparu il y a une centaine d’années en Afrique de l’Ouest, les premiers rapports sur le SIDA datent de 1981. Le sujet a donc reçu une attention médiatique croissante dans les années 80. Aujourd’hui, le nombre de personnes infectées dans le monde est estimé à 35,3 millions, dont plus de 20 millions vivent en Europe occidentale et centrale”.
L’évolution naturelle, en l’absence de traitement, est la suivante : Après une infection primaire, le syndrome VIH aigu apparaît vers la semaine 2-6. Il est associé à une nouvelle distribution du virus dans l’organisme et à une pénétration dans les organes lymphatiques et n’est souvent pas reconnu comme tel en raison de sa similitude avec l’effet de la grippe. Pendant ces trois à quatre semaines, la charge des copies d’ARN du VIH par millilitre de plasma est brièvement très élevée. Il s’ensuit une phase de latence clinique dont la durée est très variable, en moyenne 5 à 7 ans, et pendant laquelle le corps parvient encore une fois à remplacer en grande partie le nombre de cellules détruites par la production de nouvelles. Ce n’est qu’après plusieurs années que les symptômes cliniques apparaissent finalement, entraînant un déficit immunitaire important, le SIDA (par exemple, des infections opportunistes par des bactéries, des virus, des champignons, etc.) et, en l’absence de traitement, toujours la mort.
“Les symptômes de la primo-infection par le VIH sont, par ordre de fréquence décroissante, une forte fièvre, de la fatigue, des exanthèmes, des myalgies et des céphalées”, explique le professeur Battegay. Il existe également des résultats plus rares, résumés dans la figure 1. Dans la phase aiguë de l’infection, une grande partie des cellules CD4 à mémoire, qui sont spécifiquement dirigées contre le VIH, sont déjà détruites.
La percée
“A la fin des années 90, les nouvelles combinaisons de thérapies antirétrovirales ont permis de réduire considérablement la mortalité, de près de 70%, ce qui constitue une véritable révolution médicale”, explique le professeur Battegay. Les objectifs thérapeutiques actuels sont une suppression maximale de la charge virale, une amélioration de la fonction immunologique, une réduction de la morbidité liée au VIH, une prolongation de la vie avec une bonne qualité de vie et une prévention de la transmission du VIH. Il est recommandé d’utiliser soit deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI) avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (NNRTI), soit un inhibiteur de protéase dopé au ritonavir (PI/r). Une autre option consiste à ajouter un inhibiteur d’intégrase (INI). Si le traitement est correctement administré et bien contrôlé, en l’absence de consommation active de drogues et de diagnostic antérieur de SIDA, le traitement est si efficace qu’il n’y a pratiquement pas de différence de mortalité par rapport à la population générale.
Clarification de la gonorrhée
Le professeur Lars E. French, directeur de la clinique dermatologique de l’hôpital universitaire de Zurich, qui a parlé des dermatoses génitales inflammatoires, a été suivi par la présentation du professeur Angelika Stary, directrice du service ambulatoire de mycologie à Vienne. Elle a d’abord donné quelques données épidémiologiques : “L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que l’incidence de Neisseria gonorrhoeae a augmenté de 21% entre 2005 et 2008. Il est toutefois difficile de se prononcer sur la valeur réelle en raison des lacunes du système de déclaration et de surveillance. En Autriche, nous avons constaté une augmentation inquiétante d’environ 300% entre 2009 et 2011, qui s’est légèrement tassée jusqu’en 2012. Ce que nous savons avec certitude, c’est que le problème de la résistance est particulièrement aigu dans ce domaine et que le diagnostic reste sous-optimal”.
Le diagnostic des gonocoques peut être effectué par des méthodes de coloration (Gram, bleu de méthylène), une culture (sélective, non sélective) ainsi que par les tests dits d’amplification des acides nucléiques (NAATs). La détection microscopique n’est suffisamment sensible que chez les hommes symptomatiques souffrant de fluorure urétral et ne devrait donc être utilisée que dans cette situation pour un diagnostic rapide. La culture reste l’étalon-or, avec une sensibilité et une spécificité élevées pour un faible coût. C’est le seul moyen d’effectuer des tests de résistance aux antibiotiques. Le transport et les conditions de culture spécifiques peuvent poser problème. De plus, les cultures sont moins sensibles aux prélèvements rectaux et pharyngés par rapport aux NAAT. Les NAAT sont aujourd’hui couramment utilisés pour le diagnostic de routine, une telle détection est utile pour les échantillons extragénitaux, pour l’envoi d’échantillons, pour les problèmes de culture et pour le dépistage. “Les résultats positifs doivent toutefois être confirmés, la méthode de détection est plus un complément qu’une alternative à la culture. Elle n’est pas envisageable chez les enfants”, a déclaré le professeur Stary.
Que faire contre la résistance ?
Le problème de la résistance est une préoccupation majeure pour les gonocoques. L’échec clinique vérifié du céfixime en dehors du Japon en 2010 et la première souche résistante à la ceftriaxone, entièrement décrite en 2011, ont attiré l’attention des médias. En principe, l’examen microbiologique est donc d’une importance capitale pour le traitement de la gonorrhée. Le traitement de choix est la céphalosporine, bien qu’une augmentation de la concentration minimale inhibitrice (CMI) soit observée au niveau national et international. Le CDC (“Centers for Disease Control and Prevention”) a donc été amené à augmenter dans ses directives la dose recommandée de ceftriaxone à 250 mg et à proposer une association avec 1 g d’azithromycine. Les directives de l’IUSTI (“International Union against Sexually Transmitted Infections” – Union internationale contre les infections sexuellement transmissibles) recommandent une combinaison avec 2 g d’azithromycine. Selon les recommandations britanniques, le taux de ceftriaxone est même de 500 mg, également associé à 1 g d’azithromycine. “En Autriche, les résistances à l’azithromycine restent effectivement rares, inférieures à 2%. Dans l’ensemble, un suivi continu des schémas de résistance de Neisseria gonorrhoeae est nécessaire”, a résumé le professeur Stary.
Manifestations systémiques et génitales
Deux orateurs ont parlé du lien entre les manifestations systémiques et génitales : Peter Itin, médecin-chef du service de dermatologie de l’Hôpital universitaire de Bâle, a présenté, à l’aide de diverses casuistiques, les multiples aspects de la lues, qui est un caméléon non seulement sur la peau mais aussi au niveau systémique. Elle peut ainsi parfois se manifester par une perte partielle ou totale de l’acuité visuelle, une surdité brusque, une perte d’audition ou une atteinte pulmonaire.
Le Dr Carlo Mainetti, du service de dermatologie de l’EOC de Bellinzone, a quant à lui tiré des conclusions sur d’éventuelles maladies systémiques à partir des lésions génitales. Il a par exemple montré que les ulcères et les érosions peuvent être des signes de la maladie de Behçet ou de Crohn. Les papules et les pustules, ainsi que les nodules, les bosses ou les granulomes, peuvent indiquer une sarcoïdose. En cas de douleur et d’œdème au niveau du scrotum, il faut également penser à un purpura de Schönlein-Henoch ou à une périartérite noueuse.
Dermatoses inhabituelles
Le professeur Luca Borradori, directeur de la clinique universitaire de dermatologie de l’Hôpital de l’Île à Berne, a fait un petit quiz avec les auditeurs sur les dermatoses inhabituelles. A l’aide d’une casuistique, il a par exemple testé leurs connaissances sur le prurigo pigmentaire, une affection que l’on rencontre principalement au Japon et qui a été décrite pour la première fois en 1971. Les caractéristiques typiques sont une évolution par poussées, une répartition symétrique des papules, des plaques, des vésicules et des pustules sur le tronc, le cou et la poitrine, ainsi que des déplacements de pigments réticulés post-inflammatoires. L’étiologie n’a pas encore été élucidée. Ce qui est certain, c’est que la maladie peut également apparaître dans des populations non asiatiques. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. Un traitement test peut être effectué avec des cyclines.
Une autre rareté est le pemphigus vulgaire (PV), une maladie auto-immune de la peau avec formation de bulles, dans laquelle une atteinte génitale et anale généralisée est relativement fréquente, mais rarement en tant que première manifestation. En effet, la PV se manifeste d’abord sur la muqueuse orale dans 80 à 95% des cas. S’il y a une atteinte génitale, c’est généralement le gland qui est impliqué, plus rarement la tige ou la couronne. Dans tous les cas, si le résultat est oral, le médecin doit demander l’expression génitale. “On peut donc résumer en disant qu’en cas d’érosions anogénitales chroniques, il faut toujours exclure les maladies bulleuses auto-immunes dans le diagnostic différentiel”, conclut le professeur Borradori.
Enfin, il présente la casuistique d’un patient de 60 ans souffrant d’ulcères anogénitaux récurrents et indolores, qui a fait l’objet d’examens infructueux dans différentes cliniques pendant plus de six ans et dont il s’est finalement avéré qu’il s’agissait d’une dermatite artéfactuelle (pathomimie), très probablement due à un surmenage sexuel massif par son épouse beaucoup plus jeune. “Cela montre qu’il est utile et important d’établir une bonne relation médecin-patient avec des entretiens honnêtes”, a conclu le professeur Borradori. Le tableau 1 présente des conseils pour faire face aux dermatoses inhabituelles.
Source : 100 ans de dermatologie pour la population de la ville de Zurich, journée de formation STI de la Société suisse de dermatologie et vénérologie, 14 novembre 2013, Zurich
Littérature :
- Vanhems P, et al : Comprehensive classification of symptoms and signs reported among 218 patients with acute HIV-1 infection. J Acquir Immune Deficit Syndr 1999 Jun 1 ; 21(2) : 99-106.
Pratique dermatologique 2014 ; 24(1) : 32-34
