La Société Suisse de Gériatrie était également invitée au premier congrès de printemps de la SSMI à Bâle. Le professeur Andreas Schönenberger, médecin-chef en gériatrie à l’hôpital Tiefenau, a donné une conférence dans le cadre d’un atelier sur le traitement de l’hypertension chez les patients gériatriques. L’intérêt pour le sujet avait manifestement été sous-estimé par les organisateurs du congrès : Seule une petite salle avait été réservée pour l’atelier, ce qui a obligé de nombreux auditeurs à rester debout ou à s’asseoir par terre. En revanche, ils ont été récompensés par de nombreuses informations et conseils pratiques.
Dans la population suisse, environ 60% des personnes de plus de 65 ans souffrent d’hypertension. Bien entendu, on peut se demander si une “maladie” aussi fréquente peut encore être qualifiée de maladie. “Ne serait-il pas plus judicieux de simplement ajuster à la hausse les valeurs de tension artérielle considérées comme normales chez les personnes âgées ?”, a posé le professeur Andreas Schönenberger, une question quelque peu provocatrice – à laquelle il a d’ailleurs répondu lui-même. “Malheureusement, avec l’âge, ce ne sont pas seulement les valeurs de tension artérielle qui augmentent, mais aussi les conséquences correspondantes telles que l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde ou l’insuffisance cardiaque. Et plus l’âge est avancé, plus le risque est élevé. Comme nous pouvons aujourd’hui traiter la tension artérielle et prévenir ces conséquences, il est judicieux de ne pas ajuster à la hausse les valeurs de tension artérielle considérées comme normales avec l’âge”.
Particularités des personnes âgées
L’hypertension chez les personnes âgées se caractérise par certaines particularités. La fréquence de l’hypertension systolique isolée augmente avec l’âge et atteint plus de 90% chez les personnes de plus de 70 ans. Chez les patients âgés, il est particulièrement important, lors de la mesure de la pression artérielle, de procéder à la fois à une mesure en position assise et à une mesure en position debout. La raison en est la probabilité plus élevée d’hypotension orthostatique.
Deux autres problèmes doivent être pris en compte dans la mesure de la pression artérielle, à savoir les pseudo-hypotensions et les pseudo-hypertensions. Une pseudo-hypotension peut se produire lorsqu’une pression artérielle faussement basse est mesurée en raison de sténoses dans les vaisseaux du bras. En revanche, il y a pseudo-hypertension lorsque des valeurs faussement élevées sont mesurées ; la raison en est que les vaisseaux sont fortement sclérosés et ne peuvent pas être complètement comprimés lors de la mesure de la pression artérielle. “Pensez à une éventuelle pseudo-hypertension chez les patients qui sont hypertendus depuis longtemps mais qui n’ont pas de lésions organiques et qui supportent mal les médicaments”, a rappelé le conférencier.
La mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures devrait être utilisée à bas seuil, en particulier chez les patients âgés – surtout si le diagnostic d’hypertension n’est pas clair, si les valeurs de pression artérielle varient fortement ou si une hypertension de la blouse blanche est suspectée. Chez les patients âgés, il est également utile de procéder à une évaluation minimale en vue d’une hypertension secondaire. Une anamnèse précise, quelques examens cliniques (poids, bruits d’écoulement) et un laboratoire minimal permettent souvent d’y voir plus clair (tab. 1 et 2).
Le professeur Schönenberger a particulièrement insisté sur les facteurs de stress psychologiques : “En tant que médecin hospitalier, je n’essaie généralement pas d’ajuster parfaitement la tension artérielle, car les valeurs des patients hospitalisés sont souvent élevées en raison du stress, de la douleur, etc. L’ajustement de la tension artérielle est du ressort des médecins de premier recours et des médecins généralistes lorsque le patient est de retour chez lui”. Dans la recherche des dommages causés aux organes finaux par l’hypertension, Schönenberger a plaidé pour que le cerveau ne soit pas oublié et que des tests à bas seuil soient utilisés pour mesurer la cognition.
Moins de sel, moins de kilos, suffisamment d’antihypertenseurs
Une restriction de sel (moins de 6 g de sel par jour) est souvent particulièrement efficace chez les personnes âgées. Il est conseillé de ne pas saler à table ou de ne pas saler en cuisinant et d’utiliser le sel à table. Une perte de poids de 10% du poids corporel peut faire baisser la tension artérielle jusqu’à 10 mmHg, ce qui est aussi efficace qu’un médicament. Cependant, la perte de poids chez les personnes âgées est une arme à double tranchant, car toute perte de poids entraîne également une perte de muscle. Si la perte musculaire ne peut pas être minimisée par une activité physique simultanée, la perte de poids est même dangereuse, car le patient âgé ne peut que difficilement compenser la perte musculaire. C’est pourquoi un programme de perte de poids ne devrait être recommandé que si l’activité physique peut être augmentée en même temps.
En ce qui concerne le traitement médicamenteux, les mêmes lignes directrices s’appliquent aux personnes âgées qu’aux plus jeunes (Société suisse d’hypertension, www.swisshypertension.ch). Cependant, les comorbidités qui influencent le choix des médicaments sont plus fréquentes avec l’âge. Comme de nombreuses personnes âgées souffrent de maladies coronariennes, les bêtabloquants sont souvent des antihypertenseurs de premier choix pour elles. Environ un patient sur 10 prenant un IEC souffre de toux. C’est pourquoi certains médecins généralistes donnent directement un sartan sans prescrire d’IEC au préalable. Le conférencier a fait remarquer que les sartans sont nettement plus chers que les IEC et que des économies de santé considérables peuvent être réalisées en essayant d’abord un traitement par un IEC.
Quelles valeurs cibles viser ?
En ce qui concerne les valeurs cibles de pression artérielle, il y a eu des hauts et des bas au cours des 30 dernières années. A la fin de l’année dernière, il existait une véritable confusion entre les différentes recommandations au niveau international. Et maintenant, voici le trial SPRINT ! Le professeur Schönenberger a souligné que l’essai SPRINT comportait un nombre énorme de critères d’exclusion : entre autres, les diabétiques, les patients souffrant d’une maladie coronarienne ou d’un accident vasculaire cérébral antérieur, les patients atteints de démence ou ayant une espérance de vie réduite, ainsi que les résidents d’une maison de retraite ou d’un établissement de soins – c’est-à-dire pratiquement tous les patients âgés d’un cabinet de médecine générale moyen [1] étaient exclus. “Les résultats de l’essai SPRINT s’appliquent en premier lieu aux personnes âgées en forme et en meilleure santé”, a souligné l’orateur.
La diversité biologique est très différente chez les personnes âgées : un médecin généraliste suit aussi bien des octogénaires en bonne santé et en bonne forme que des octogénaires très malades en maison de retraite. Il faut adapter les valeurs cibles de la pression artérielle à l’état du patient : “Si un patient a une espérance de vie de moins de deux ans, il n’est certainement pas judicieux de viser à tout prix une pression artérielle inférieure à 140 mmHg”. Les critères CRIME (tableau 3) constituent une directive importante dans ce domaine [2]. Mais le professeur Schönenberger a également fait remarquer qu’en Suisse, une personne de 90 ans a encore une espérance de vie de cinq ans en moyenne et qu’une réduction de la tension artérielle est donc en principe rentable.
Chez les personnes d’un âge aussi avancé, la cognition joue un rôle crucial. Celle-ci devrait être systématiquement mesurée. L’étalon-or reste le Mini Mental Test (MMSE) combiné au test de la montre. Cependant, de nombreux patients considèrent le MMSE comme paternaliste, c’est pourquoi le test MOCA, avec ses éléments plus ludiques, est une bonne alternative. Le Mini-COG est un autre test de cognition valable qui nécessite très peu de temps.
Ne pas oublier l’hypotension orthostatique
Un aspect important du traitement de l’hypertension chez les personnes âgées est l’hypotension orthostatique, dont la prévalence augmente fortement avec l’âge, par exemple en raison de l’augmentation du dysfonctionnement autonome ou de la varicose. Le professeur Schönenberger a donné des conseils et des astuces sur la manière d’éviter une hypotension orthostatique ou une crise cardiaque. les chutes peuvent être évitées chez les patients âgés :
- Éviter les médicaments et les substances déclenchantes (alcool !)
- Porter des bas de contention
- Respecter les règles de comportement : se lever lentement, bouger les pieds avant de se lever, relever légèrement la partie supérieure du lit pendant la nuit, etc.
- Entraînement à la marche pour faire travailler la pompe musculaire
- Éviter la station debout prolongée
- Éviter la chaleur et la déshydratation
Take-home-messages
- Assouplir les valeurs cibles de pression artérielle lorsque l’espérance de vie prévue est inférieure à 1-2 ans, en particulier en cas de démence avancée.
- Déterminer individuellement les valeurs cibles chez les patients âgés, en fonction de l’âge biologique et de la tolérance aux médicaments.
- Chez les patients âgés en bonne forme et tolérant bien le traitement, viser les mêmes valeurs cibles que chez les plus jeunes.
- Surveiller la baisse de perfusion des organes (cerveau, reins, cœur) et éventuellement assouplir les valeurs cibles de la pression artérielle.
- Surveiller l’hypotension orthostatique, éventuellement assouplir les valeurs cibles de la pression artérielle.
Source : 1ère réunion de printemps de la Société Suisse de Médecine Interne Générale, 25-27 mai 2016, Bâle. Atelier de travail : Traitement de l’hypertension chez les personnes âgées.
Littérature :
- SPRINT Research Group : A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov ; 373(22) : 2103-2116.
- Onder G, et al : Recommendations to prescribe in complex older adults : results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Drugs Aging 2014 ; 31(1) : 33-45.
CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 29-31
